Дилатация правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда (по данным «Регистра проведенных операций коронарографии»)

ДИ — доверительный интервал

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ — индекс массы тела

КА — коронарные артерии

ЛЖ — левый желудочек

МР — митральная регургитация

НРПС — нарушения ритма и проводимости сердца

ОШ — отношение шансов

ПЖ — правый желудочек

ФК — функциональный класс

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ — эхокардиография

NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация

Диагностика правожелудочковой недостаточности имеет большое значение, так как позволяет выявлять среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) лиц с крайне неблагоприятным прогнозом — продолжительностью жизни менее 2 лет [1]. Поскольку оценка размеров правого желудочка (ПЖ) является неотъемлемой частью оценки его функции [2], крайне важным в клинической практике представляется выявление дилатации ПЖ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Однако клинико-функциональные связи дилатации ПЖ у больных ИБС изучены недостаточно.

В ранее проведенном исследовании нами выявлено, что у больных ИБС с перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда (ИМ) дилатация ПЖ не связана с топикой поражений коронарных артерий (КА) [3]. Она ассоциировалась с мужским полом, увеличением индекса массы тела (ИМТ) и параметрами, характеризующими морфофункциональное состояние левого желудочка (ЛЖ): увеличение индекса массы миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца (НРПС), гемодинамически значимая митральная регургитация и снижение сократительной способности миокарда [3].

Известно, что компенсаторное ремоделирование миокарда могут вызывать не только постинфарктные изменения, но и хроническая гипоперфузия сегментов ЛЖ [4]. Может ли хроническую гипоперфузию миокарда обусловливать развитие дилатации ПЖ у пациентов без ИМ? Представляет интерес, связана ли дилатация ПЖ у таких больных с локализацией поражения коронарного русла и зависит ли она от типа коронарного кровообращения.

Целью настоящей работы явилось выявление факторов, связанных с дилатацией ПЖ у больных ИБС без ИМ.

Из 16 839 пациентов, включенных в «Регистр проведенных операций коронарной ангиографии» [5] с 1998 по 2013 г., отобраны и разделены на группы больные со стенозом >75% просвета как минимум одной КА, без острого или анамнестического ИМ, без врожденных и приобретенных пороков сердца: 75 пациентов с дилатацией ПЖ и 1134 без нее. Нормой считали поперечный размер ПЖ в парастернальной позиции 26 мм и меньше [6]. Для более четкого разделения групп в число пациентов с дилатацией ПЖ включали больных с размером ПЖ 30 мм и больше, больных с незначительным увеличением ПЖ (>26 и <30 мм) в исследование не включали. Проводили клиническое, комплексное эхокардиографическое обследование (одномерная, двухмерная, допплероэхокардиография с использованием ультразвуковых аппаратов Imagepoint NX, Agilente Technologies, «Phillips», США; Vivid 3, 4, 7, 9 Systems, «Vingmed-General Electric — Horten», Норвегия), определение липидного состава сыворотки крови, холтеровское мониторирование, селективную коронарографию по Judkins (1967 г.) (ангиографические комплексы Diagnost ARC A, Poly Diagnost C, Integris Allura, «Phillips», Голландия). Линейные показатели эхокардиографии (ЭхоКГ) индексировали к росту; массу миокарда, рассчитанную по формуле Devereux, — к площади поверхности тела [7]. Эхокардиографические синдромы диагностировали согласно стандартным критериям: ЛЖ считали дилатированным при индексе его конечного диастолического диаметра более 32 мм/м² у женщин и более 33 мм/м² у мужчин [2], систолическую функцию ЛЖ сниженной — при фракции выброса ЛЖ менее 50%, гемодинамически значимую митральную регургитацию (≥II степени) — при эффективной площади регургитационного отверстия ≥0,2 см², регургитирующем объеме ≥30 мл [8].

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных статистических программ («SPSS Inc.», версия 17.0). Показатели представлены в виде М±SD. Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали критерий t Стьюдента, при распределении, не являющемся нормальным, — непараметрический критерий Манна—Уитни. При анализе качественных показателей использовали критерий χ² Пирсона. Различия при р<0,05 оценивали как статистически значимые. Проводили многофакторный анализ — бинарный логистическй регрессионный анализ с вычислением отношения шансов (ОШ).

Большинство в обеих группах составляли мужчины, но в отличие от группы пациентов с нормальным размером ПЖ в группе с дилатацией ПЖ мужчины встречались чаще. У больных этой группы выявлена тенденция к более старшему возрасту (табл. 1).

По частоте курения, употребления алкоголя, уровням САД и ДАД, частоте выявления артериальной гипертонии, сахарного диабета, гипофункции щитовидной железы и отягощенной по ИБС наследственности группы не различались. Средний ИМТ в обеих группах соответствовал ожирению, но у пациентов с дилатированным ПЖ он был статистически значимо выше. Больные с дилатацией ПЖ чаще демонстрировали более высокий (III) ФК ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), а также НРПС при реже выявляемых у них тяжелых (III—IV) ФК стенокардии напряжения. По основным лабораторным показателям и данным коронарографии межгрупповых различий не выявлено. При анализе параметров ЭхоКГ у пациентов с дилатированным ПЖ выявлены более высокие индексы линейных размеров сердца и массы миокарда ЛЖ при статистически значимо не различающемся индексе толщины межжелудочковой перегородки и тенденции к меньшему индексу толщины задней стенки Л.Ж. По индексу асинергии ЛЖ группы не различались, фракция выброса ЛЖ ниже в группе с увеличенным П.Ж. Дилатацию Л.Ж., снижение его сократительной способности, а также значимую митральную регургитацию и признаки атеросклеротического поражения аорты чаще выявляли у пациентов с дилатацией ПЖ (табл. 2).

По результатам многофакторного анализа независимую связь с дилатацией ПЖ демонстрировали снижение сократительной способности миокарда, мужской пол, НРПС, значимая митральная регургитация, увеличение ФК ХСН и ИМТ, а также снижение ФК стенокардии напряжения (табл. 3).

Известно, что дилатация желудочков после перенесенного ИМ более выражена у пациентов с большей площадью поражения миокарда ЛЖ [9]. Поэтому у больных ИБС можно ожидать выявления связи дилатации ПЖ с множественными коронарными стенозами или с бόльшим размером асинергии ЛЖ. ИМ ПЖ чаще развивается в результате поражения проксимального отдела недоминирующей правой КА [10, 11], поэтому дилатация ПЖ у наших пациентов могла быть связана с поражением этой локализации при левом типе коронарного кровообращения. Однако по типу коронарного кровообращения, распространенности или локализации поражений КА и индекса асинергии ЛЖ межгрупповых различий не выявлено. Отрицательная связь правожелудочковой дилатации с ФК стенокардии напряжения обусловливает необходимость дальнейшего изучения.

Увеличение размеров ПЖ у больных ИБС может служить признаком повышенного легочного сосудистого сопротивления и нагрузки на ПЖ, определяющейся состоянием левых отделов сердца [2]. Дисфункция Л.Ж., вызывающая посткапиллярную легочную гипертонию, — наиболее частая причина дилатации ПЖ [8]. В настоящем исследовании систолическая дисфункция ЛЖ наблюдалась у 25% больных с дилатированным ПЖ, и именно она по результатам многофакторного анализа явилась самым сильным предиктором увеличения ПЖ.

Риск дилатации ПЖ увеличивался также при НРПС, значимой митральной регургитации и с увеличением ФК ХСН — так же, как и у пациентов с ИМ [3].

Из факторов, связанных с дилатацией ПЖ и не имеющих отношения к состоянию ЛЖ, оказались мужской пол и увеличение ИМТ (такие же связи выявлены и у больных с ИМ [3]). Дело в том, что у больных с ожирением вследствие гиповентиляции и гиперкапнии часто развивается синдром обструктивного апноэ во сне, сопровождающийся развитием легочной гипертонии и, как следствие, дилатацией ПЖ [12]. Возможно, именно этот фактор объясняет связь дилатации ПЖ и ожирения.

Ограничением данного исследования явилось то, что анализу подвергнут единственный параметр ПЖ — его поперечный размер в парастернальной позиции. Это объясняется тем, что набор данных для Регистра начат в 1998 г., когда не у всех пациентов определяли другие показатели, характеризующие структуру и функцию П.Ж. Смысл нашего исследования состоит в том, чтобы на большом количестве материала изучить общие закономерности течения ИБС, в частности факторы, связанные с дилатацией ПЖ у конкретного контингента. Включение же в анализ только пациентов с полным набором характеристик ПЖ существенно уменьшило бы выборку и не позволило получить наиболее достоверный результат. Таким образом, ограничения исследования обусловлены его ретроспективным характером. Поскольку П.Ж. представляет собой камеру, крайне чувствительную к изменениям посленагрузки, и оценка размеров ПЖ является неотъемлемой частью характеристики его функции [13], считаем возможным судить о состоянии ПЖ посредством оценки одного его линейного размера.

Таким образом, дилатация ПЖ у больных ИБС без перенесенного ИМ связана не с локализацией или распространенностью поражения коронарного русла, а с мужским полом, функциональным состоянием ЛЖ и увеличением ИМТ.