АБС — атеросклеротическая болезнь сердца

БЛРА — бинарный логистический регрессионный анализ

БСК — болезни системы кровообращения

ВМК — внутримозговое кровоизлияние

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИГМ — инфаркт головного мозга

ИН — инсульт неуточненный

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МЛРА — мультиномиальный логистический регрессионный анализ

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ПИКС — постинфарктный кардиосклероз

ПИМ — повторный инфаркт миокарда

САКИ — субарахноидальное кровоизлияние

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССС — сердечно-сосудистая система

ЦВБ — цереброваскулярная болезнь

В конце XX — начале XXI века болезни системы кровообращения — БСК (класс IX Международной классификации болезней 10-го пересмотра, МКБ-10) остаются ведущей причиной стойкой потери трудоспособности и смертности в большинстве стран мира. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, патология сердечно-сосудистой системы (ССС) приводит к преждевременной смерти 17—18 млн человек ежегодно, в том числе более 4 млн в Европе. Вследствие широкого распространения в мировой популяции факторов риска развития заболеваний CCC (курение, ожирение, малоподвижный образ жизни и др.) ожидается, что к 2015 г. число ассоциированных с ними случаев смерти возрастет на 17% по сравнению с 2006 г.; ежегодно до 20 млн человек будут умирать от БСК [1].

Несмотря на широкое применение многочисленных программ профилактики, 46% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди населения экономически развитых стран происходит в возрасте моложе 60 лет [2]. Таким образом, патологию системы кровообращения следует считать важнейшим фактором потери трудового потенциала, что важно учитывать на фоне продолжающегося процесса демографического перехода [3]. В связи с этим на фоне направленных на стабилизацию демографических процессов усилий государств особенно актуальным становится поиск точек приложения программ профилактики избыточной заболеваемости и смертности от БСК в группе граждан трудоспособного возраста. В свою очередь при разработке таких программ следует учитывать особенности брачного и образовательного статуса лиц, страдающих патологией ССС.

В России в 2013 г. на долю болезней системы кровообращения пришлось более 53% всех случаев смерти; смертность от этой группы заболеваний значительно выше, чем в большинстве экономически развитых стран [4]. За рубежом, помимо масштаба сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, особую тревогу специалистов вызывает неравенство в степени подверженности их избыточному риску представителей разных социальных групп [5, 6]. В условиях России факторы, обусловливающие указанную закономерность, в целом остаются недостаточно изученными [7]. Необходимо учитывать и широкую распространенность злоупотребления алкоголем в российской популяции, что значительно повышает риск развития патологии системы кровообращения. Результаты исследований D. Leon [8] и соавт., S. Tomkins и соавт. [9] доказывают, что не менее 50% мужчин в России в возрасте 25—54 лет злоупотребляют спиртным, а 7—8% помимо пищевого алкоголя потребляют его суррогаты. В Архангельске почти 75% мужчин и 47% женщин рабочих профессий употребляют алкоголь во вредном для здоровья объеме [10]. Соответственно изучение предикторов избыточной смертности от заболеваний CCC в России невозможно без учета этого фактора.

Цель данного исследования — выявить особенности брачного статуса, уровня образования умерших от ведущих БСК в Архангельске в зависимости от места наступления смерти, алкогольного анамнеза и демографических характеристик (пол, продолжительность жизни).

Выполнен сплошной анализ учетной медицинской документации (документальное наблюдение), оформленной в Архангельске (население на 1 января 2012 г. составило 356 523 человека). Использовали данные 2 источников. Из 4137 медицинских свидетельств о смерти (форма 106/у-08) всех умерших в Архангельске с 01 июля 2011 г. по 30 июня 2012 г. выкопированы следующие данные: 1) диагноз первоначальной причины смерти: из всего набора состояний, образующих класс IX МКБ-10, отобраны острый инфаркт миокарда (ОИМ) и повторный инфаркт миокарда (ПИМ); атеросклеротическая болезнь сердца (АБС); хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС)/постинфарктный кардиосклероз (ПИКС); внутримозговое кровоизлияние (ВМК); субарахноидальное кровоизлияние (САКИ); инсульт неуточненный (ИН); инфаркт головного мозга (ИГМ); цереброваскулярная болезнь (ЦВБ); 2) характеристики демографического, уровня образования и брачного статуса умерших: а) дата рождения и смерти (на основании которых рассчитана продолжительность жизни в годах); б) пол (мужчины и женщины); в) уровень образования — объединены в группы «высшее» (соответствует оконченному и неоконченному высшему образованию), «среднее профессиональное» (соответствует среднему профессиональному, среднему специальному образованию), «среднее» (соответствует начальному и полному среднему образованию); г) брачный статус — объединены в группы «в браке» и «одинокие» (вдовые, разведенные, холостые); 3) место наступления смерти (объединены в группы «медицинское учреждение», «на дому», «на улице» (в том числе в машине скорой помощи).

Для исключения возможности искажения результатов из дальнейшего анализа исключены все случаи смерти от БСК, произошедшие в возрасте моложе 18 лет.

В региональном психоневрологическом диспансере выкопированы данные о пациентах, когда-либо находившихся на учете с диагнозами, относящихся к группе состояний «психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя» (F10), умерших за обозначенный период в Архангельске. Сведения об умерших пациентах диспансера сопоставлены с данными медицинских свидетельств о смерти по их номерам, что позволило избежать использования конфиденциальных сведений.

Количественные данные представлены в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей (Q1; Q3). Качественные данные представлены в виде процентных долей. Бинарный логистический регрессионный анализ (БЛРА) использован, чтобы из набора характеристик демографического, брачного и образовательного статуса выделить те, что ассоциированы с преждевременной смертью (в возрасте 18—59 лет) в 2 группах состояний, включенных в анализ: «острых» (включены случаи смерти от ОИМ/ПИМ; ВМК, САКИ, ИН, ИГМ) и «хронических» (включены случаи смерти от АБС; хронической ИБС/ПИКС и ЦВБ) при контроле фактора наличия или отсутствия отягощенного алкогольного анамнеза. В модели БЛРА включены только те случаи, для которых в медицинском свидетельстве о смерти обозначен образовательный и брачный статус. Мультиномиальный логистический регрессионный анализ (МЛРА) использован для оценки связи между характеристиками демографического, брачного и образовательного статуса, алкогольным анамнезом с тремя категориями, относящимися к месту наступления смерти («медицинское учреждение» как референтная категория; «на дому» и «на улице») в 2 группах состояний: «острых» и «хронических». В модели МЛРА включены только те случаи, при кривых достоверно известен образовательный, брачный статус. Образовательный статус (порядковая переменная: «высшее», среднее профессиональное», «среднее») и возраст на момент смерти (порядковая переменная, представленная в виде 10-летних интервалов) включены в модель МЛРА как ковариаты, остальные предикторы — как факторы. Достоверными считали различия при p<0,05. Обработка статистических данных проведена с помощью пакета прикладных программ STATA ver. 12.

В исследуемый период в Архангельске от БСК (класс IX МКБ-10) умер 2101 человек (50,8% от общего числа умерших), в том числе от состояний, включенных в выборку, 1624 (39,8% от общего числа умерших в возрасте 18 лет и старше). Медиана продолжительности жизни умерших в выборке составила 76,1 (63,8; 83,9) года; в том числе среди мужчин 68,4 (58,5; 76,6) года; среди женщин 81,2 (73,8; 86,6) года. Медиана продолжительности жизни умерших от всех прочих состояний в исследуемый период составила 64,4 (51,6; 76,8) года, в том числе среди мужчин 59,7 (47,4; 72,0) года, среди женщин 72,9 (57,5; 81,8) года.

Затем проанализированы особенности демографического, брачного и образовательного статуса лиц, умерших от отдельных ССЗ. Хотя в целом он оказался достаточно однородным (табл. 1), при проведении БЛРА в группе «острых» состояний (случаи смерти от ОИМ и ПИМ, ВМК, САКИ, ИН, ИГМ), набор предикторов, независимо ассоциированных с фактом преждевременной (до 60 лет) смерти от них включал лишь пол (у мужчин имелись более высокие, чем у женщин, относительные шансы преждевременной смерти) и алкогольный фактор — лица, когда-либо в течение жизни находившихся на диспансерном учете по поводу «психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя» (F10), имели значительно более высокие шансы преждевременной смерти (табл. 2).

В группе «хронических» состояний (случаи смерти от АБС, хронической ИБС и ПИКС, ЦВБ) набор предикторов, независимо ассоциированных с фактом преждевременной (до 60 лет) смерти, включал помимо пола и отягощенного алкогольного анамнеза (ассоциированных с вероятностью преждевременной смерти аналогично, как и в случае острых состояний) набор характеристик брачного и образовательного статусов (у одиноких с более низким образовательным статусом имелись более высокие относительные шансы преждевременной смерти от указанных состояний).

Две процедуры МЛРА продемонстрировали, что характеристики демографического, брачного и образовательного статусов, алкогольный анамнез умерших от «острых» и «хронических» состояний, относящихся к классу IX МКБ-10 (БСК), имели отличия в зависимости от того, где наступила смерть (табл. 3, 4). В группе «острых состояний» основным фактором, ассоциированным с местом наступления смерти, следует считать брачный статус: одинокие (холостые, вдовые) по сравнению с теми, кто находился в браке, имели более высокий относительный шанс смерти вне медицинского учреждения (т.е. без оказания медицинской помощи). В большей степени это относится к паре «на улице» — «медицинское учреждение». Наличие клинически верифицированного прижизненного диагноза, относящегося к группе «психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя» (F10), при контроле обозначенных характеристик демографического, брачного и образовательного статуса не было связано с местом наступления смерти (см. табл. 3). В отношении «хронических» состояний набор предикторов, ассоциированных с местом наступления смерти, включал помимо брачного образовательный статус (лица с более низким уровнем образования обладали более высоким относительным шансом смерти вне медицинской организации: на улице или на дому). Помимо указанных характеристик с более высоким относительным шансом смерти на улице по сравнению с медицинской организацией ассоциированы демографические: женский пол и более «молодой» возраст (см. табл. 4).

Проблема социального неравенства в показателях смертности от болезней системы кровообращения. К настоящему времени накоплен солидный объем данных, доказывающий наличие взаимосвязи характеристик демографического, социально-экономического статуса человека и показателей его индивидуального здоровья [1, 5, 11, 12]. Установлено, что представители отдельных социальных групп, обладающие сходными указанными характеристиками, подвержены риску развития ряда состояний в непропорционально большей степени, чем в целом в популяции. Наиболее изученными в этом отношении являются БСК (класс IX МКБ-10), что объясняется их лидерством в перечне причин общей заболеваемости, потерь трудового потенциала, а также смертности населения практически во всех экономически развитых и развивающихся странах мира.

Стоит отметить, что в Западной Европе и Северной Америке указанная проблема рассматривается не только с позиции поиска детерминант ассоциации между характеристиками демографического, социально-экономического статуса и количественной мерой риска развития заболевания и смерти от указанных состояний. Более важен сам фактор ее «неравенства». Общество, провозглашающее «равенство» целью национальной политики, вынуждено искать пути компенсации более высокого риска развития негативных исходов индивидуальному здоровью лицам, имеющим в этом обществе более негативный статус, хотя бы на уровне специальных профилактических программ. В связи с этим на первый план выходит вопрос о причинно-следственном характере взаимосвязи характеристик социально-экономического статуса и показателей группового здоровья. Если предположить, например, что демографический фактор преобладает по своей силе (мужчины вследствие генетических особенностей, а также свойств метаболизма; лица пожилого возраста вследствие возрастного фактора в большей степени подвержены риску развития как самих БСК, так и их осложнений), тогда научное сообщество и руководство страны может ограничиться лишь «предупреждением» населения. Но если преобладает социальный фактор (градиент экономического, образовательного, брачного статуса предрасполагает к различным по характеру последствиям для индивидуального здоровья), то общественные институты обязаны компенсировать социальным группам упомянутые негативные последствия неравенства. Именно по этой причине рассмотренная нами медико-социальная проблема особенно актуальна в настоящее время.

Особенности демографического, брачного и образовательного статуса и алкогольного анамнеза умерших преждевременно от БСК. Анализ данных медицинских свидетельств о смерти показал, что демографический статус лиц, умерших от отдельных ССЗ, в целом достаточно однороден (см. табл. 1). В то же время хотя медиана продолжительности жизни умерших в выборке составила 76,1 (63,8; 83,9) года, в том числе среди мужчин 68,4 (58,5; 76,6) года, среди женщин 81,2 (73,8; 86,6) года, иллюзий по поводу этих «солидных» на первый взгляд показателей испытывать не стоит. Во-первых, показатель продолжительности жизни лиц, умерших от «острых» состояний, «растворен» в аналогичном показателе в группе умерших от «хронических» состояний. Во-вторых, не следует забывать проблему качества посмертной диагностики. Вследствие кадрового дефицита, недостаточной оснащенности патолого-анатомических отделений и бюро судебно-медицинской экспертизы в регионах, несовершенства документооборота между медицинскими учреждениями, дифференциальная диагностика первоначальной причины смерти в отсутствие необходимых анамнестических данных представляет крайне сложную задачу [13, 14]. Вероятно, реальный вклад ССЗ в смертность населения России завышен. В случае затруднений в установлении однозначной первоначальной причины смерти атеросклеротическое поражение сердца и/или сосудов, признаки которого на вскрытии можно найти даже у детей, становится единственным «выходом» для патологоанатома или судебно-медицинского эксперта.

Нескорректированный анализ характеристик демографического, брачного и образовательного статуса лиц, умерших от ведущих БСК в Архангельске, не позволил выявить значительных особенностей. Связь между фактом наличия у умерших в анамнезе диагнозов, относящиеся к группе состояний «психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя» (F10) МКБ-10, и конкретной нозологией первоначальной причины смерти также не удалось проследить ввиду неравномерного распределения умерших по группам причин (см. табл. 1). И лишь скорректированный методом БЛРА анализ данных позволил выявить особый характер взаимосвязи характеристик демографического, брачного и образовательного статуса умерших и их преждевременной смерти от «острых» и «хронических» состояний при контроле фактора наличия или отсутствия отягощенного алкогольного анамнеза (см. табл. 2).

В отношении состояний, отнесенных нами к группе «острых» (ОИМ/ПИМ, ВМК, САКИ, ИН, ИГМ), только наличие отягощенного алкогольного анамнеза явилось статистически значимым предиктором преждевременной (в возрасте до 60 лет) смерти от них. Пол, образовательный и брачный статус таковыми не являлись. При поверхностном анализе этот результат противоречит известным данным. Например, J. Wang и соавт. [15] обнаружили, что скорректированный риск избыточной смертности от ОИМ у лиц с низкими характеристиками индивидуального социально-экономического статуса значительно выше, чем у лиц с более высокими характеристиками (хотя и с некоторыми особенностями у мужчин по сравнению с женщинами). Предполагаемое автором объяснение вполне логично — лица с более низким социально-экономическим статусом чаще имеют сопутствующую патологию, а также больший набор типичных факторов риска индивидуальному здоровью. J. Wang и соавт. [15], C. Ski и соавт. [16] указывают на значительную роль в этой зависимости стрессового фактора. Y. Manios и соавт. [12] связывают избыточный риск смерти от БСК с уровнем физической активности через такой «промежуточный» фактор, как ожирение. A. Kavanagh и соавт. [11] объясняют более негативные характеристики социально-экономического статуса и избыточную смертность от ССЗ механизмом нарушенного обмена жиров вследствие неправильного питания (лица с низким статусом имели в крови более высокую концентрацию триглицеридов и глюкозы). Иными словами, обратная взаимосвязь характеристик социально-экономического статуса и избыточного риска смерти от ССЗ есть результат совместного влияния поведенческих и психосоциальных факторов. В свою очередь отсутствие взаимосвязи между ними в нашем примере можно интерпретировать как косвенное свидетельство отсутствия взаимосвязи характеристик брачного и образовательного статуса умерших архангелогородцев и набора факторов риска индивидуальному здоровью (либо степенью их влияния на него). Соответственно курение, малоподвижный образ жизни, вероятно, в равной степени свойственны представителям различных социальных групп старшей возрастной категории жителей Архангельска.

Противоположная ситуация складывается в отношении случаев смерти от «хронических» состояний (АБС, хроническая ИБС/ПИКС), ЦВБ). Все характеристики демографического, брачного и образовательного статуса, включенные в модель, явились статистически значимыми прогностическими факторами изучаемого исхода: одинокие по сравнению с состоявшими в браке, имевшие среднее профессиональное образование по сравнению с теми, кто имел диплом специалиста, обладали более высоким относительным шансом смерти преждевременно (до 60 лет), и этот результат уже не входит в противоречие с известными данными (см. выше). Дальнейший анализ данных направлен на оценку в обнаруженной нами зависимости роли неравенства в доступности медицинских услуг для различных социальных групп.

Особенности демографического, брачного и образовательного статуса, алкогольного анамнеза умерших от БСК в зависимости от места наступления смерти. Развивая точку зрения зарубежных специалистов, можно констатировать, что одинокие, а также имеющие более низкий уровень образования вследствие недостаточного объема знаний, меньшего объема располагаемых финансовых ресурсов имеют ограниченный доступ к качественной и своевременной медицинской помощи [11, 15—17]. Указанная зависимость не является уникальным свойством российской популяции и широко распространена практически во всех странах [1, 2, 18]. Фактором по крайней мере, косвенно свидетельствующим о ее наличии, является «выбор» человеком места наступления смерти. Проведенные нами процедуры МЛРА позволили доказать связь между ним и набором характеристик брачного и образовательного статуса умершего при контроле демографических факторов (пол, возраст), а также алкогольного анамнеза. Группой сравнения выбрано медицинское учреждение. Если смерть наступила в нем, то можно предположить, что человек (или его родственники) обратился за медицинской помощью в экстренной ситуации, тем самым косвенно продемонстрировав достаточный уровень медицинской активности. Брачный статус явился основным фактором, предопределяющим «выбор» места наступления смерти архангелогородцев: одинокие по сравнению с находившимися в браке имели статистически значимо более высокий относительный шанс смерти вне медицинской организации (на дому или на улице), как от «острых», так и от «хронических состояний. Низкий уровень образования также явился статистически значимым прогностическим фактором, ассоциированным с фактом смерти от БСК без оказания медицинской помощи. Сто́ит особо отметить, что алкогольный анамнез при контроле указанных характеристик не ассоциирован с «выбором» места наступления смерти.

Вопрос «выбора» места наступления смерти содержит некоторый сакральный элемент. Хотя в традиционном российском обществе он имеет большое значение для человека, обсуждается в научных кругах гораздо реже, чем в Западной Европе или Северной Америке [19, 20]. Однако нельзя отрицать его весомый (но все еще и не оцененный количественно) «вклад» в общую смертность населения: «выбор» места наступления смерти определяется не только текущим состоянием здоровья человека. Вследствие низкого уровня знаний, а в отдельных случаях и страха, физический дискомфорт или даже боль могут восприниматься не как угроза жизни, а как «возрастная норма», в результате чего пациент или его родственники могут не успеть вовремя обратиться за медицинской помощью [7, 21]. Необходимо учитывать аспекты функциональной ограниченности, которой согласно исследованию A. Doryńska и соавт. [22], также чаще подвержены мужчины и женщины с более негативными характеристиками социально-экономического статуса. Соответственно лица, обладающие ими, представляют резерв сокращения смертности от БСК.

Возможные ограничения достоверности результатов исследования. Объектом исследования явились медицинские свидетельства о смерти всех умерших в Архангельске (типичным средним по масштабу городе России) за 1 год, содержащие наиболее достоверные сведения о характеристиках демографического, брачного и образовательного статуса умерших (верифицируются по паспорту). Основное ограничение достоверности результатов исследования заключается в возможных ошибках медицинских работников при определении причины смерти, ошибках и неточностях в оформлении медицинских свидетельств о смерти. В процедуры БЛРА, МЛРА включены только ведущие по распространенности состояния класса IX МКБ-10 (БСК).

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют об актуальности проблемы социального неравенства в смертности населения Архангельска от ведущих БСК, а также неэквивалентности во взаимодействии различных групп населения с системой здравоохранения. Более негативные характеристики брачного и образовательного статуса (одинокие по сравнению с теми, кто состоял на момент смерти в браке, имевшие более низкий образовательный статус) ассоциированы с более высоким относительным шансом преждевременной смерти (в возрасте до 60 лет) от хронических БСК. Другим важным фактором, взаимосвязанным с изученным исходом, явился отягощенный алкогольный анамнез: лица, когда-либо в течение жизни находившихся на диспансерном учете по поводу «психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя» (F10), имели значительно более высокий шанс смерти преждевременно как от «острых», так и «хронических» ССЗ. Негативные характеристики брачного и образовательного статуса также ассоциированы с фактом смерти от БСК без оказания экстренной или неотложной медицинской помощи (на улице или на дому).

Таким образом, полученные нами результаты позволяют предположить новые направления профилактики избыточной смертности от ССЗ среди населения Архангельска. Основным вектором работы системы здравоохранения и других социальных институтов, по нашему мнению, должна стать элиминация таких аспектов социального неравенства, как более высокая подверженность незащищенных групп населения факторам риска избыточной смертности от БСК (вследствие действия которых у них наблюдается более высокий относительный шанс преждевременной смерти), а также факторам риска смерти без оказания медицинской помощи. Изучение природы последних должно быть проведено в рамках дополнительных эпидемиологических и социологических исследований.