Ассоциированная с алкоголем смертность в оценках врачей стационарных отделений и патологоанатомов: анализ учетной медицинской документации

Ассоциированная с алкоголем смертность (ААС) - актуальная тема эпидемиологических исследований в России и за рубежом, что обусловлено широкой распространенностью злоупотребления спиртными напитками в популяции, а также невозможностью учета всего масштаба данного медико-социального явления в рамках любой национальной системы статистического учета естественного движения населения [1]. Более того, научное сообщество до настоящего времени не имеет четкого определения ААС, перечня состояний, ее образующих, а также единых методологических подходов к оценке ее масштаба.

В экономически развитых странах Западной Европы и Северной Америки традиционной основой расчета ААС в рамках модели компонентной причины являются данные эпидемиологических исследований [2, 3]. В России используется совершенно иной подход. В связи с недостатком такой информации исследователи вынуждены ориентироваться на данные Федеральной службы государственной статистики (Госстат) о естественном движении населения и продажах различных типов алкоголя [4]. В 00-е годы XXI века в нашей стране новые публикации, содержащие результаты исследований масштаба и структуры ААС, стали появляться значительно чаще. Общий их вывод можно свести к следующему: ААС высока, и данные официальной статистики отражают лишь часть реальных потерь, связанных с употреблением алкоголя [5, 6]. В свою очередь механизм функционирования межведомственной системы регистрации смертности обеспечивает «сокрытие» диагнозов, связанных с алкоголем, как правило, в группе сердечно-сосудистых причин смерти [4, 7]. Сама ААС, таким образом, оказывается «искаженной» в своей структуре.

К сожалению, исследователи часто не объясняют механизм «искажения» ААС. Они стараются не комментировать статистическую мощность генерируемых моделей и, что важно, почти всегда их достаточно низкий коэффициент детерминации (R²). Кроме того, создавая исключительно сложные статистические модели и идентифицируя в них необъяснимые правилами формальной логики вариации, которые призваны подтвердить вероятный недоучет ассоциированной с алкоголем патологии (ААП), исследователи вынуждены исходить из того, что степень достоверности официальной статистики смертности остается стабильной в течение большого промежутка времени, что достаточно спорно. В отечественной научной литературе все еще недостаточно исследований, результаты которых бы не просто констатировали, что официальная статистика смертности не отражает все алкогольные потери, а отвечали на вопрос, почему это происходит. Указанные факты обусловили выбор цели нашего исследования - выполнить сравнительный анализ данных медицинской документации, оформляемой в многопрофильном стационаре, о масштабе и структуре ААС и оценить эффективность ее учета.

В качестве базы исследования была учетная медицинская документация. В архиве патологоанатомического отделения ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» проанализированы данные из 453 медицинских карт стационарного больного (ф.003/у) и такого же числа протоколов (карт) патологоанатомического исследования (ф.013/н-80) всех совершеннолетних лиц, умерших в учреждении в период с 1 июля 2011 г. по 30 июня 2012 г. (1 год) и подвергшихся патологоанатомическому исследованию (исключены случаи, судебно-медицинского исследования). В документах учитывали сведения о полном заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах. В ГБУЗ Архангельской области «Медицинский информационно-аналитический центр» (МИАЦ) из всех доступных медицинских свидетельств о смерти (ф. 106/у-08) выкопированы данные о первоначальной причине смерти умерших в указанном стационаре. Учетные формы сличали по номерам выданных ф.106/у-08, указанных в ф.013/н-80, что позволило избежать использования конфиденциальной информации. Таким образом, удалось выстроить непрерывную схему трансформации заключительных диагнозов, выставленных врачами стационара и патологоанатомами одного учреждения (рис. 1).

Качественные данные представлены в виде процентных долей. Для выявления связей между ними использовали тест &khgr;² Пирсона. При проведении статистического анализа достоверными считали различия при p<0,05. Обработку данных выполняли с помощью пакета прикладных программ SPSS ver. 21 и WinPEPI - расчет 95% доверительных интервалов (ДИ) относительных величин методом Фишера.

В исследуемый период в ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» в оценках врачей стационарных отделений всего 25 пациентов (5,5% при 95% ДИ от 3,6 до 8%) умерли от ААП (учтена в качестве основного заключительного клинического диагноза). ААП обнаружена также еще у иных 25 умерших, но вынесена в числе фоновых или сопутствующих заключительных клинических диагнозов (5,5% при 95% ДИ от 3,6 до 8%). Таким образом, в оценках врачей стационарных отделений собственно ААС составляет 5,5%, а частота выявления ААП - 11% (при 95% ДИ от 8,3 до 14,3%) (рис. 2).

Структура ААС в представлении этой группы специалистов достаточно однородная - преимущественно патология печени (рис. 3).

В распределении по полу статистически значимой связи не обнаружено (&khgr;²=1,262; p=0,738).

Из 25 случаев, когда врачи стационарных отделений выставили ассоциированный с алкоголем диагноз в качестве основной причины смерти, патологоанатомы подтвердили только 17. Соответственно в 8 (32% при 95% ДИ от 14,9 до 53,5%) случаях первые ошиблись в этиологии состояния, приведшего к смерти пациента (ААП перенесено в число фоновых или сопутствующих диагнозов или исключено). При этом в 4 из этих 8 случаев патологоанатомы не указали категорию расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов (50% при 95% ДИ от 15,7 до 84,3%). Напротив, из 25 случаев, когда врачи стационарных отделений диагностировали алкогольную этиологию фонового или сопутствующего состояния, патологоанатомы вынесли ее в качестве основной причины в 9 (36% при 95% ДИ от 18,0 до 57,5%). В 3 (12% при 95% ДИ от: 2,5 до31,2%) случаях алкогольная этиология таких состояний патологоанатомами не подтверждалась полностью.

Стоит отметить, что патологоанатомы не ограничивались перераспределением ААП, выставленной врачами стационарных отделений. В 6 (1,3% при 95% ДИ от 0,5 до 2,9%) новых случаях патологоанатомы диагностировали алкогольную этиологию основной причины смерти и еще в 4 (0,9% при 95% ДИ от 0,2 до 2,2%) - алкогольную этиологию фоновых или сопутствующих состояний. В результате, ААС в оценках патологоанатомов выросла до 7,1% (при 95% ДИ от 4,9 до 9,8%), а частота выявления ААП - до 12,6% (при 95% ДИ от 9,7 до 16%). Согласованность результатов диагностики ААП в качестве основной причины смерти врачами стационарных отделений и патологоанатомами (коэффициент Коэна x=0,570; p<0,001) оценивается как средняя.

Структура ААС отличается в оценках патологоанатомов тем, что становится более диверсифицированной (см. рис. 3). Часть случаев, диагностируемых врачами стационарных отделений как «хроническая алкогольная болезнь с висцеральными проявлениями», патологоанатомами определяется как «алкогольная энцефалопатия», «алкогольный гепатозо-гепатит» и «алкогольный цирроз печени».

В число обязанностей патологоанатомов входит также кодирование основной причины смерти в системе МКБ-10 и оформление медицинского свидетельства о смерти. Из диагностированных ими 32 случаев смерти, в которых ААП определена как основная причина смерти, в ф.106/у-08 перенесены лишь 23 (5,1% при 95% ДИ от 3,2 до 7,5%). Таким образом, недоучет ААС на этом этапе составил 28,1% (при 95% ДИ от 13,7 до 46,7%). Если в этом случае рассчитать показатель согласованности результатов диагностики ААП в качестве основной причины смерти врачами стационарных отделений и патологоанатомами, но уже по данным оформленных ими свидетельств, то его значение еще несколько уменьшится (x=0,439; p<0,001).

Структура ААС в оформленных медицинских свидетельствах о смерти отличается от таковой, представленной в протоколах (картах) патологоанатомического исследования и Медицинских картах стационарного больного (см. рис. 3). На этом этапе патологоанатомы еще более диверсифицируют ААС, заменяя диагноз «хроническая алкогольная болезнь с висцеральными проявлениями» диагнозами «алкогольный цирроз печени», «алкогольная энцефалопатия» и «алкогольная кардиомиопатия». Еще одна трансформация диагнозов первоначальной причины смерти обнаружена при анализе формы №5 (таблица С51) «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти», предоставляемой Госстатом. Как уже было указано выше, в протоколах (картах) патологоанатомического исследования можно встретить диагноз «алкогольная энцефалопатия» в качестве основной причины смерти. Однако при оформлении ф.106/у-08 все эти случаи кодируются как «дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем» (G31.2). В таком виде эти диагнозы попадают в базы данных МИАЦ и, соответственно, Госстата (форма №5). Таким образом, хотя в таблице С51 и имеется возможность отдельно учитывать первоначальный диагноз «алкогольная энцефалопатия» (строка 100) и эти диагнозы формально выставляются, количество случаев смерти от него за указанный период в Архангельске формально равно нулю.

Результаты проведенного исследования указывают, с одной стороны, на наличие ошибок в оформлении учетной документации медицинскими работниками, с другой - на трудности, которые врачи испытывают при диагностике ААП. Можно констатировать наличие сразу 3 «видов» ААС: ААС в учетной документации врачей стационарных отделений, ААС в учетной документации патологоанатомов и ААС по данным оформленных медицинских свидетельств о смерти (также с некоторыми особенностями трансформированной в форме №5 Госстата).

Масштаб регистрируемой ААС (т.е. число случаев, в которых основная причина смерти имеет алкогольную этиологию) незначительный (5,5-7,1%); масштаб выявляемой ААП немногим больше - 11-12,6%. В любом случае это резко отличается от оценок ряда отечественных и зарубежных специалистов (даже если брать во внимание только ААС от хронических состояний, которая может быть диагностирована в стационаре) [6, 8, 9]. Если взять в расчет их средние оценки масштаба ААС в России на рубеже XX-XXI веков (20-25% от общего числа умерших), можно сделать вывод, что патологоанатомы не диагностируют почти ⅔ предполагаемого масштаба этого медико-социального явления, а врачи стационаров - почти ¾.

Структура ААС в оценках указанных специалистов также имеет значительные отличия. Ее большая диверсификация на этапе оформления протоколов (карт) патологоанатомического исследования закономерна - патологоанатомы уточняют диагнозы врачей стационарных отделений. В то же время даже при переносе информации из протоколов в медицинские свидетельства о смерти структура ААС не остается постоянной. Это обусловлено отсутствием необходимых шифров для диагностированных ААП в системе МКБ-10 (например, для упомянутой выше «хронической алкогольной болезни с висцеральными проявлениями»). Соответственно принимая во внимание низкий коэффициент согласованности результатов диагностики ААП в качестве основной причины (коэффициент x), можно сделать вывод, что врачи стационарных отделений в большинстве случаев лишь идентифицируют ее этиологию, но не определяют конкретно. Закономерным объяснением обнаруженной зависимости является объективная трудность посмертной диагностики ААП, эффективность которой определяется не столько возможностью проведения дорогостоящих лабораторных и инструментальных исследований, сколько доступностью для врачей сведений о наркологическом статусе пациента. Последняя ограничена все еще несовершенным документооборотом между региональными наркологическим диспансером и стационарами. Сказывается также отсутствие в штате большинства медицинских учреждений наркологов, вследствие чего лечащие врачи часто игнорируют поиск алкогольной этиологии основного заболевания у пациента.

Таким образом, важнейшими мероприятиями, применение которых позволит повысить качество прижизненной и посмертной диагностики ААП, следует считать совершенствование документооборота между медицинскими организациями с учетом соблюдения прав, предоставленных пациентам основными положениями Федерального закона №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Медицинским работникам целесообразно мотивировать пациента или его родственников давать согласие на возможность использования в лечебно-диагностическом процессе сведений, касающихся наркологического анамнеза.

Проблема оценки истинного масштаба ААС в России находится в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей. Практически единодушное их мнение о том, что статистическая информация, представляемая Госстатом, не отражает реальных потерь, связанных с алкоголем, основано, как правило, именно на ее статистическом анализе. Результаты проведенного нами исследования указывают на то, что ААС в статистической форме №5 (таблице С51) - это ААС, которая отличается от ААС в оценках как врачей стационаров, так и патологоанатомов, оформляющих медицинские свидетельства о смерти, на основе которых формируется сама форма №5. Соответственно данные официальной статистики могут служить лишь ориентиром при проведении популяционных исследований, направленных на изучение масштаба ААС.