Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти и утраты трудоспособности в Российской Федерации. Вклад ишемической болезни сердца (ИБС) в сердечно-сосудистую смертность составляет более 50% [1]. В связи с большой клинической и социальной значимостью ИБС выявление и изучение новых факторов, предрасполагающих к ухудшению ее течения, а также разработка мероприятий, направленных на сохранение здоровья, являются актуальными задачами современной медицины.

В крупных международных исследованиях (EURO­WINTER, MONICA) в различных регионах и среди разных популяций отмечена сезонность смертности от ИБС и заболеваемости острым инфарктом миокарда (ОИМ) с пиком в осенне-зимний период и минимумом в летний. Среди погодных факторов (ПФ), способных влиять на здоровье человека, чаще всего рассматриваются температура воздуха [2], относительная влажность [3], атмосферное давление [4], реже - скорость ветра, количество дней со снежным покровом, уровень снежного покрова, количество солнечных часов за день, а также различные комбинированные индексы (преимущественно, учитывающие совместное воздействие на организм температуры и влажности или температуры и скорости ветра) [5]. В некоторых исследованиях показана V- или U-образная зависимость количества коронарных осложнений от температуры, влажности и атмосферного давления [6].

В большинстве наблюдений температура являлась наиболее значимым ПФ, влияющим на течение ИБС.

В московском регионе Б.А. Ревичем и соавт. [7] изучена связь температуры воздуха с общей смертностью и смертностью от ИБС. Показано, что смертность от всех причин и коронарной болезни сердца в Москве минимальна при температуре более 29 °C в широтах, близких к московским, начинается рост сердечно-сосудистой смертности [8].

В данной работе нами проведен анализ числа госпитализаций мужчин и женщин с диагнозом инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия (НС) в стационары Москвы в 2009-2012 гг. в сопоставлении с метеорологическими факторами. Целью нашей работы явилось определение ПФ или их комбинаций, наиболее значимых для развития острого коронарного синдрома (ОКС) в различное время года.

Данные по ОКС. Посуточные данные о количестве госпитализаций мужчин и женщин старше 40 лет с диагнозом ОИМ и нестабильная стенокардия (НС) в стационары Москвы по скорой медицинской помощи (СМП) за период с 01.01.09 по 31.12.12 предоставлены Центральной станцией скорой и неотложной помощи им. А.С. Пучкова. Всего за указанный период (4 года) зарегистрировано 225 228 случаев ОКС, в том числе 63 412 (28%) случая ОИМ и 161 816 (72%) случаев НС. Диагноз устанавливался бригадами СМП на догоспитальном этапе в соответствии с действующими в Москве нормативными документами [9, 10]. Для постановки диагноза ОИМ на догоспитальном этапе помимо типичного болевого синдрома необходимо выявление электрокардиографических признаков ишемии (динамика сегмента ST либо появление остроконечных отрицательных зубцов Т не менее чем в 2 смежных отведениях). Диагноз НС в большей степени опирается на клиническую картину, анамнез и оценку жалоб пациента, которые к моменту осмотра могут купироваться; тем не менее высокий риск развития ИМ является серьезным основанием для госпитализации таких больных с последующим уточнением диагноза в условиях стационара. Таким образом, помимо пациентов с истинной коронарной патологией в данную категорию могут попадать и больные с болями в грудной клетке некардиальной этиологии. В связи с этим для последующего анализа госпитализаций по поводу ОКС мы отобрали группу больных с догоспитальным диагнозом ОИМ.

Метеорологические данные. Результаты измерений температуры (в °C), относительной влажности воздуха (в %), атмосферного давления (в гПа), точки росы (в °C), скорости ветра (в м/с), производившихся на метеорологической станции ВДНХ каждые 3 ч (восьмикратно в течение суток) за период с 01.01.09 по 31.12.12, предоставлены ФГБУ «Гидрометцентр России». Для анализа выбраны среднесуточные, максимальные и минимальные величины в течение суток, а также суточный и межсуточный перепад.

Статистический анализ. Математическая обработка данных проведена с помощью модулей «Общие линейные модели», «Временны`е ряды и прогнозирование» и «Основные описательные статистики» в статистическом пакете Statistica 10. Проведен разведочный анализ связи ПФ их изменчивости с событиями ОКС в целом и в сравнении по сезонам как в момент их изменений, так и с отсрочкой, лагом (от англ. lag - отсрочка). Лаги традиционно исчисляются в днях и характеризуют время от момента воздействия метеорологического фактора до проявления реакции организма. Рассмотрена суточная, недельная, сезонная и годовая динамика госпитализаций. Для удобства расчетов проведена категоризация всех рассматриваемых показателей состояния атмосферы с выделением нескольких диапазонов значений. Методами дисперсионного анализа для каждого времени года определен наиболее значимый ПФ, полученные результаты объединены в схему и представлены в виде графиков взвешенных средних.

Характеристика пациентов, госпитализированных с диагнозом ОИМ в Москве в 2009-2012 гг. В работу включены данные о 63 412 случаях госпитализаций с диагнозом ОИМ в стационары Москвы в 2009-2012 гг. Число госпитализированных мужчин оказалось достоверно больше, чем женщин (53% против 47%, или в среднем за все годы 23,2±6,5 и 20,2±5,7 пациента мужского и женского пола за сутки соответственно; p<0,00005). Среди мужчин доминирующей группой явились пациенты в возрасте 50-70 лет (44,5%), а среди женщин - старше 70 лет (71,5%). С увеличением возраста до 70 лет отмечается рост доли госпитализаций мужчин: в группе 40-50 лет число пациентов мужского пола больше, чем женщин, в 1,9 раза, а в группе 50-70 лет - в 3,2 раза (p<0,00005), в группе старше 70 лет соотношение полов становится обратным. Распределение пациентов по половозрастным группам представлено в табл. 1.

Динамика госпитализаций с диагнозом ОИМ в Москве в 2009-2012 гг. характеризуется небольшим, но статистически значимым (p<0,00005) уменьшением числа случаев в период 2009-2011 гг., к 2012 г. их число вернулось к исходному уровню.

Динамика госпитализаций имеет выраженную недельную (уменьшение числа госпитализаций в выходные дни в среднем на 25% по сравнению с буднями) и сезонную (увеличение числа госпитализаций зимой и уменьшение летом) цикличность (рис. 1).

На фоне сезонно обусловленного большего числа случаев ОИМ в конце года (декабрь-январь) существует короткий период значительного уменьшения числа госпитализаций, который затем, в начале года, после новогодних каникул сменяется столь же резким увеличением числа госпитализаций с диагнозом ОИМ.

Погода в Москве в 2009-2012 гг. За изучаемый период среднесуточные значения температура колебались от –22 до +29 °C, уровень атмосферного давления изменялся от 957 до 1030 гПа (718-773 мм рт.ст.), относительной влажности воздуха в пределах 43-100%. Минимальная температура воздуха за изучаемый период составила –24 °C, максимальное - +37 °C. По сравнению со среднемноголетним (1961-1990 гг.) диапазоном температуры для каждого месяца в изучаемые 4 года отмечается более позднее наступление зимних холодов и более позднее потепление весной. В зимнее время в 2009-2012 гг. зарегистрированы 2 длительных периода морозов: с 29 декабря 2009 г. по 24 февраля 2010 г. и с конца января 2012 г. до 18 февраля 2013 г. Кроме того, отмечено 3 продолжительных периода аномальной жары: с 22 по 27 июня и с 5 июля по 18 августа 2010 г., а также с 19 по 30 июля 2011 г.

Госпитализация с диагнозом ОИМ и метеорологические факторы. При сопоставлении данных госпитализаций и ПФ определены значимые ПФ, демонстрирующие наиболее сильную связь с числом госпитализированных пациентов в зависимости от времени года. Как видно из табл. 2 наиболее значимым фактором оказалась температура воздуха (p<0,05).

Температурная кривая госпитализаций с догоспитально установленным диагнозом ОИМ (графическое изображение связи среднесуточной температуры воздуха с клиническими событиями) представлена на рис. 3.

В диапазоне положительных температур выявлена сильная отрицательная связь среднесуточной температура воздуха и коронарных осложнений (p<0,00005). В диапазоне отрицательных температур коронарные осложнения возникали достоверно чаще и не зависели от температуры воздуха.

При анализе значимости каждого фактора по сезонам выявлена сильная статистически значимая связь числа госпитализаций больных с диагнозом ОИМ и межсуточных перепадов температуры воздуха как в сторону ее повышения, так и в сторону снижения летом (рис. 4).

Факторами, статистически значимо связанными с коронарными осложнениями, оказались также влажность воздуха и атмосферное давление. Весной у женщин существует отрицательная связь между числом госпитализаций и относительной влажностью воздуха (р=0,002). Осенью отмечается отрицательная связь числа госпитализаций мужчин с уровнем среднесуточного атмосферного давления (р=0,04). Однако выделить границу неблагоприятного развития событий так же, как мы выделили ее для температуры воздуха, нам не удалось.

По нашим данным, в Москве динамика госпитализаций по СМП по поводу ОКС имеет цикличный сезонный характер с максимумом в холодное время года. Сезонный характер заболеваемости ОКС и смертности от ИБС с максимальным числом случаев в зимой и минимальным летом отмечен в различных регионах земного шара [11-13]. Предполагается, что в странах, где температура воздуха зимой и летом мало различается, например Тасмания, амплитуда сезонных колебаний невелика. Однако единичные исследования, проведенные в жарких странах, свидетельствуют об увеличении заболеваемости ОКС в летнее время [14]. По нашим данным, для больных ИБС в Москве теплый сезон (лето) является весьма благоприятным. Предполагая, что лето 2010 г. могло отличаться от других теплых сезонов, мы сравнили теплые сезоны между собой и не обнаружили увеличения числа госпитализаций с диагнозом OИМ в Москве аномально жарким летом 2010 г. Аналогичные результаты получены другими авторами, которые при анализе динамики вызовов СМП в 2006-2011 гг. выявили, что в жару 2010 г. обращаемость выросла за счет инсультов, простудных заболеваний, эпизодов гипотонии, случаев теплового удара, а число обращений по поводу ОКС не увеличилось [15]. По данным исследователей, проводивших в Москве амбулаторное наблюдение, в этот период увеличилась обращаемость по поводу гипертонических кризов, аритмий, декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), однако достоверного роста заболеваемости ОИМ также не отмечалось [16].

Таким образом, в соответствии с полученными нами результатами, высокая среднесуточная температура воздуха в теплое время года не приводит к существенному увеличению числа случаев госпитализации с ОКС в Москве. В то же время, по данным исследователей, изучавших московские показатели смертности, при повышении среднесуточной температуры воздуха более 18-20 °С смертность от ИБС повышается [7]. Мы предполагаем, что рост смертности от ИБС на фоне волны жары может происходить не за счет ОКС, а в связи с увеличением доли других причин, в частности развития угрожающих жизни аритмий и декомпенсации ХСН. Аналогичные выводы сделаны по результатам исследования, проводившегося в Чехии в 1994-2009 гг., где обнаружено повышение смертности среди больных со стабильной формой ИБС и отсутствие существенного роста смертности от ОИМ во время волн жары [17]. В недавно опубликованных зарубежных исследованиях при длительном сохранении высокой среднесуточной температуры воздуха в летние месяцы описано увеличение числа случаев остро развивающейся атриовентрикулярной блокады III степени, при которой требуется экстренная установка электрокардиостимулятора, а также значительное снижение показателей вариабельности ритма сердца у больных, перенесших ИМ, что, как известно, является предиктором внезапной сердечной смерти [18, 19].

Физиологические механизмы, определяющие адаптацию человека к жаре, направлены на защиту от перегревания (преимущественно за счет усиленного потоотделения и испарения пота), а также от дегидратации. Центральным звеном адаптационных реакций является усиленная выработка альдостерона и вазопрессина, что приводит к умеренному сужению почечных артерий и снижению скорости клубочковой фильтрации. В результате объем выделяемой мочи и экскреция натрия уменьшаются, в сосудистом русле поддерживается постоянный объем циркулирующей крови (ОЦК). Таким образом, потери натрия с потом компенсируются его сниженным выведением с мочой, электролитный баланс не нарушается. При недостаточной эффективности адаптации развиваются дегидратация, гиперкалиемия. При избыточной активации адаптационных механизмов (дезадаптации) может наблюдаться гипокалиемия. И то, и другое вкупе с увеличением ОЦК создает условия для нарушений ритма сердца, повышения артериального давления (АД), декомпенсации ХСН [20, 21]. По результатам исследования, проведенного в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова [22], на фоне жары показано снижение вязкости крови у здоровых добровольцев, что может способствовать снижению риска тромбообразования у человека в жару. Однако у пациентов с ИБС достоверного снижения вязкости крови не отмечено [20]. Причины, которые приводят к уменьшению заболеваемости ИМ в жаркие периоды, пока неясны.

Зима, напротив, является неблагоприятным временем года для больных ИБС в Москве. Зимой температура воздуха в Москве, как правило, ниже 0°C. В этот период нами отмечен рост числа случаев ОКС. Эта связь может иметь патогенетическое объяснение: холод вызывает рефлекторную активацию симпатической части вегетативной нервной системы, повышение в крови уровня катехоламинов и кортизола, увеличение частоты сердечных сокращений и повышение тонуса сосудов. Повышение тонуса артерий вызывает повышение АД, периферического сопротивления. Нагрузка на миокард и его потребность в кислороде увеличиваются. Эти процессы могут способствовать дестабилизации ИБС. Спазм коронарных артерий ведет к снижению толерантности к физическим нагрузкам, провоцирует ангинозные боли и может привести к разрыву атеросклеротических бляшек, образованию нестабильных бляшек с последующим развитием тромбоза. По данным литературы, в холодное время года у здоровых людей и пациентов с заболеваниями сосудов отмечена гемоконцентрация [24-29], повышение уровня прокоагулянтов и маркеров активации гемостаза (фактор свертывания крови VIII [30], фактор Виллебранда [30], фибриноген [23, 24, 30], D-димер [31], маркеров воспалительной реакции (СОЭ [20, 28], C-реактивный белок [31, 23], ИЛ-1,ИЛ-6 [23]), снижение концентрации прокоагулянтов (протеин С [24]), антиоксидантов (витамин D [29]).

Для каждого сезона мы отобрали те показатели состояния атмосферы, для которых выявлена максимальная корреляция с количеством пациентов, госпитализированных с направительным диагнозом ОИМ. Помимо температурного и сезонного факторов, мы обнаружили отрицательную связь влажности и числа госпитализаций у женщин весной. Выявлена также отрицательная связь числа госпитализаций у мужчин с диагнозом ОИМ осенью с уровнем атмосферного давления. Возможно, это наблюдение объясняется тем, что со снижением атмосферного давления в воздухе снижается концентрация кислорода [29]. Однако в других группах мы такой связи не обнаружили. Мы использовали данные одной метеостанции в соответствии с существующей методикой изучения влияний погоды [32], но, возможно, поэтому некоторые динамично меняющиеся по районам ПФ не проявили свою статистическую значимость. В нашей работе мы анализировали число госпитализаций с направительным диагнозом ОИМ, не оценивая динамику заболеваемости, так как последняя определяется колебаниями численности населения. Однако подобная методология описана в литературе. Так, анализ регистра ИМ США также основан на данных о числе случаев без учета динамики численности населения [12].

Помимо сезонной цикличности мы обнаружили недельную цикличность с уменьшением числа госпитализаций по поводу ОИМ в выходные дни, не зависящих от времени года. Мы полагаем, что подобные колебания связаны не с ПФ, а с трудовыми и социальными факторами. Вероятно, этими же причинами объясняется уменьшение числа случаев ОКС в первую декаду января с последующим возрастанием во вторую. Можно предположить, что этот феномен связан с Новогодними каникулами, когда население имеет возможность больше отдыхать. После окончания праздников и выхода на работу резко увеличивается эмоциональное напряжение, происходит резкая смена режима труда и отдыха, что, по-видимому, оказывает негативное влияние на течение ИБС.

По результатам нашего исследования, летом число госпитализаций в среднем на 19-22% меньше, чем в другие сезоны. Аномально жарким летом 2010 г. не отмечалось увеличения числа больных, госпитализированных СМП с диагнозом ОИМ. Динамика госпитализаций имеет недельный ритм. Число случаев в выходные дни в среднем на 25% меньше, чем в будние. При анализе ПФ установлено, что наиболее значимым фактором является температура воздуха. При ее увеличении число случаев ОИМ значимо уменьшается. При отрицательной температуре воздуха число обращений по поводу ОКС стабильно достоверно больше, чем при температуре выше 0 °C. В летнее время отмечена статистически значимая связь межсуточных перепадов температуры воздуха с числом госпитализаций по поводу ОИМ, наибольшее число случаев связано с похолоданием на 4-6 °С.