По данным контролируемых исследований, главным условием эффективной профилактики осложнений артериальной гипертонии (АГ) является достижение целевых уровней артериального давления (АД) и коррекция факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [1].

При подборе антигипертензивной терапии уже с первых шагов врачу приходится решать проблему: можно ли в данном случае назначить один препарат (монотерапия) или применение даже самого эффективного лекарственного средства окажется недостаточным. Монотерапия эффективно снижает АД у ограниченного числа больных, поэтому большинству пациентов для адекватного контроля АД требуется, по крайней мере, два антигипертензивных препарата (АГП). По данным метаанализа более 40 исследований, комбинация препаратов любых 2 классов вызывает более значительное снижение АД, чем увеличение дозы одного препарата [2, 3].

Комбинированная терапия предпочтительна уже на первом этапе лечения АГ, если она сочетается с сахарным диабетом (СД), почечной недостаточностью, протеинурией, т.е. при поражении органов-мишеней [2]. При этом приоритет отдается фиксированным комбинациям (ФК) АГП.

В последние годы все больший интерес вызывает комбинация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов кальция. Приоритетность данной комбинации обусловлена доказанным положительным влиянием на прогноз, метаболической нейтральностью, линейкой разных доз, позволяющих легко корректировать терапию без смены состава препаратов, и более точному соблюдению больными схемы назначенного лечения. Для повседневного клинического применения ФК периндоприла и амлодипина является комбинацией выбора.

В кардиологическом отделении ГКБ №52 под наблюдением находился пациент А., 56 лет. При поступлении предъявлял жалобы на повышение АД до 200/110 мм рт.ст, сопровождающееся головными болями, преимущественно в затылочной области, тошнотой, головокружением.

Из анамнеза: около 12 лет АГ с максимальным повышением АД до 210/100 мм рт.ст. Получал монотерапию эналаприлом 5 мг. На этом фоне отмечались частые эпизоды повышения АД до 200/100 мм рт.ст. С 2002 г. получал комбинированную терапию эналаприлом 5 мг в сочетании с индапамидом 2,5 мг/сут. На фоне терапии сохранялись эпизоды повышения АД до 180/100 мм рт.ст., при котором чувствовал головную боль, эпизоды головокружения. Дополнительно принимал каптоприл в дозе 25 мг под язык. Давящие боли за грудиной, одышку при физической нагрузке отрицает. С 2010 г. страдает СД. Принимает диабетон МВ по 30 мг/сут. Поступил для подбора гипотензивной терапии.

Из анамнеза жизни: у матери АГ и СД; курение, злоупотреб­ление алкоголем отрицает; перенесенные заболевания - хронический гастрит.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Рост 180 см, масса тела 90 кг. Индекс массы тела 27,8 кг/м². Периферических отеков нет. Границы легких не изменены. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений 16 в 1 мин. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Левая граница относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, правая - по правому краю грудины, верхняя - на уровне III ребра. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. Ритм правильный, частота сердечных сокращений (ЧСС) 75 уд/мин. АД на правой руке 170/90 мм рт.ст., на левой - 175/95 мм рт.ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Результаты клинико-диагностического обследования. Клинический анализ крови: Hb 155 г/л, эр. 4,41·10¹²/л, тр. 230·10⁹/л, л. 7,8·10⁹/л, нейтрофилы: п. 8%, с 53%; лимф. 30%, мон. 7%, э. 2%, СОЭ 12 мм/ч.

В общем анализе мочи без патологии.

Биохимический анализ крови: глюкоза 7,5 ммоль/л, общий белок 71,2 г/л, креатинин 87,3 мкмоль/л, билирубин общий 11,7 мкмоль/л, общий холестерин 4,92 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности 2,23 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности 1,18 ммоль/л, триглицериды 1,62 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 22 ед/л, аспартатаминотрансфераза 24 ед/л.

На электрокардиограмме (ЭКГ) ритм синусовый с ЧСС 78 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ).

По данным эхокардиографии, диаметр корня аорты 3,2 см, конечный диастолический размер левого предсердия 3,5 см, выносящий тракт правого желудочка 2,7 см, конечный диастолический объем ЛЖ 90 мл, конечный систолический объем ЛЖ 30 мл, фракция выброса ЛЖ 67%, толщина межжелудочковой перегородки 1,1 см, толщина задней стенки ЛЖ 1,2 см. Систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт.ст. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено.

Суточное мониторирование ЭКГ: основной ритм - синусовый, максимальная ЧСС 120 уд/мин, минимальная - 55 уд/мин, средняя - 70 уд/мин. Желудочковая экстрасистолия - 97 за исследование. Предсердная экстрасистолия 400 за исследование. Диагностически значимого смещения сегмента ST, пауз более 2 с не выявлено.

По результатам суточного мониторирования АД (СМАД) на фоне терапии эналаприлом в сочетании с индапамидом отмечалось повышение средних уровней АД за сутки, повышение вариабельности АД и пульсового АД (рис. 1).

На основании жалоб, клинико-анамнестических и инструментальных данных поставлен диагноз: гипертоническая болезнь II стадии, 3-й степени, риск развития ССО 4. СД 2-го типа, средней степени тяжести, субкомпенсация.

Учитывая клиническую неэффективность комбинированной терапии эналаприлом в дозе 5 мг и индапамидом в дозе 2,5 мг, подтвержденную результатами СМАД, назначили лечение ФК - периндоприл в дозе 10 мг и амлодипин в дозе 5 мг (престанс).

На фоне терапии у пациента отмечалось улучшение самочувствия в виде отсутствия головных болей, головокружения и нормализации уровня АД при самоконтроле. Препарат хорошо переносился пациентом. Побочных эффектов не отмечалось.

Для оценки эффективности терапии ФК периндоприла и амлодипина в дозе 10/5 мг выполнено СМАД через 1 и 3 мес (см. рис. 1).

На фоне терапии ФК периндоприла и амлодипина в дозе 10/5 мг через 1 мес отмечалось снижение суточных показателей АД: максимального систолического АД (САД) с 201 до 181 мм рт.ст., максимального диастолического АД (ДАД) с 141 до 136 мм рт.ст., минимального САД с 114 до 100 мм рт.ст., минимального ДАД с 66 до 50 мм рт.ст., среднего САД днем с 168 до 145 мм рт.ст., среднего ДАД с 102 до 90 мм рт.ст., среднего САД ночью с 145 до 130 мм рт.ст., среднего ДАД ночью с 85 до 70 мм рт.ст., пульсового АД с 63 до 51 мм рт.ст. Через 3 мес лечения отмечено дополнительное снижение максимального САД с 181 до 160 мм рт.ст., максимального ДАД с 136 до 120 мм рт.ст., минимального ДАД с 50 до 40 мм рт.ст., среднего САД днем с 145 до 131 мм рт.ст., среднего ДАД днем с 90 до 80 мм рт.ст., среднего САД ночью с 130 до 115 мм рт.ст.

По данным СМАД оценена вариабельность АД (рис. 2).

Антигипертензивная терапия с использованием ФК периндоприла с амлодипином в дозе 10/5 мг через 1 мес привела к снижению вариабельности САД днем с 19 до 15 мм рт.ст., САД ночью с 15 до 10 мм рт.ст., ДАД днем 17 до 12 мм рт.ст., ДАД ночью 12 до 11 мм рт.ст. Через 3 мес терапии с применением данной комбинации отмечалось дополнительное снижение вариабельности САД днем с 15 до 14 мм рт.ст., САД ночью с 10 до 8 мм рт.ст., ДАД днем с 12 до 10 мм рт.ст., ДАД ночью с 11 до 9 мм рт.ст.

Оценка терапии с применением ФК периндоприла и амлодипина выявила снижение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) с 12,5 до 11,8 м/с через 1 мес и с 11,8 до 10,1 м/с через 3 мес (рис. 3).

На фоне терапии ФК периндоприла и амлодипина в дозе 10/5 мг у пациента отмечалось снижение показателей центрального аортального давления (ЦАД) (рис. 4).

Терапия ФК периндоприла и амлодипина в дозе 10/5 мг привела к снижению САД в аорте (САДао) с 147 до 133 мм рт.ст., среднее АД в аорте (АДао) с 115 до 100 мм рт.ст., пульсовое АД в аорте (ПАДао) с 52 до 41 мм рт.ст. Через 3 мес лечения отмечалось дополнительное снижение САДао с 133 до 116 мм рт.ст., среднее АДао с 100 до 93 мм рт.ст., ПАДао с 41 до 35 мм рт.ст.

Через 1 и 3 мес терапии с применением ФК периндоприла и амлодипина в дозе 10/5 мг не получено достоверных данных об изменениях уровня липидов и глюкозы в крови (см. таблицу).

В ряде исследований доказаны эффективность и безопасность применения комбинации периндоприла и амлодипина в условиях реальной клинической практики.

В исследовании ASCOT-BPLA доказано, что применение этой комбинации (в ходе наблюдения более 70% пациентов получали свободную комбинацию амлодипина с периндоприлом для достижения целевого АД) для лечения АГ в большей степени снижает риск смерти от ССО и от всех причин, развития инсульта, коронарных осложнений по сравнению с комбинацией атенолола и тиазидным диуретиком [4].

По результатам исследования ПРОРЫВ-2, через 3 мес терапии ФК периндоприла и амлодипина (престанс) целевой уровень АД (менее 140/90 мм рт.ст) достигнут у 88,5% больных, получавших мототерапию, у 80,8 и 70,2%, получавших двух- и трехкомпонентную АГТ. Таким образом, перевод с моно- или комбинированной терапии на ФК периндоприла и амлодипина в условиях клинической практики обеспечивает быструю антигипертензивную эффективность всем пациентам, не достигшим целевого уровня АД на любой предшествующей терапии, в том числе комбинации препаратов [5].

В исследовании PEARL обнаружено снижение среднесуточного АД с 146,1/84,3 до 127,6/75,9 мм рт.ст. через 3 мес с применением терапии ФК периндоприла и амлодипина [6].

В данном клиническом наблюдении перевод с двухкомпонентной терапии (эналаприл 5 мг и индапамид 2,5 мг) на ФК периндоприла и амлодипина в дозе 10/5 мг привело к снижению среднего АД со 168/102 до 141/90 мм рт.ст. через 1 мес и достижению целевых уровней АД (131/80 мм рт.ст.) через 3 мес.

По данным литературы, вариабельность САД «от визита к визиту» оказалась прогностическим фактором инсульта и коронарных осложнений, независимым от среднего уровня АД [7].

Суточная вариабельность АД на фоне терапии ФК периндоприла и амлодипина также снижалась. Известно, что вариабельность АД обычно составляет от 10 до 20% от среднего АД по данным СМАД со значительными индивидуальными отклонениями. В настоящее время не существует абсолютных критериев повышенной вариабельности АД. Некоторые авторы считают повышенной вариабельностью САД уровень 15 мм рт.ст., другие верхним пределом считают 20 мм рт.ст., для ДАД повышенной вариабельностью чаще всего называют уровень 14 мм рт.ст. [8].

Метаанализ 17 проспективных исследований с оценкой прогностического значения СРПВ в аорте с включением 15 877 пациентов показал, что повышение СРПВ на каждый 1 м/с ассоциирован с повышением общей смертности на 15%, сердечно-сосудистой смертности на 14%, любого ССО на 15% [9].

В приведенном случае через 1 мес терапии с применением ФК периндоприла и амлодипина в дозе 10/5 мг СРПВ снизились на 0,7м/с, а через 3 мес на 2,4 м/с от исходного уровня.

ЦАД в отличие от периферического АД модулируется структурно-функциональными характеристиками крупных и мелких артерий и служит показателем, отражающим ремоделирование сосудистого русла [10]. В исследовании ASCOT-CAFE показано снижение ЦАД на фоне терапии периндоприлом и амлодипином без существенных различий по СРПВ [11].

У пациента А. на фоне лечения с применением ФК периндоприла и амлодипина в дозе 10/5 мг через 3 мес САДао снизилось на 31 мм рт.ст., ДАДао - на 5 мм рт.ст., среднее АДао - на 22 мм рт.ст., ПАДао - на 17 мм рт.ст.

Во всех исследованиях по оценке эффективности терапии ФК периндоприла и амлодипина отмечены метаболическая нейтральность, хорошая переносимость этой комбинации наряду с более точным соблюдением больными схемы назначенного лечения [4-7].

В данном клиническом случае терапия с использованием ФК периндоприла и амлодипина не требовала дополнительного приема каптоприла в связи со стабильными целевыми уровнями АД, что, безусловно, привело к точному соблюдению больным схемы назначенного лечения.

Приведенный клинический пример демонстрирует, что терапия с использованием ФК периндоприла и амлодипина в дозе 10/5 мг через 1 и 3 мес без влияния на метаболический статус сопровождалась снижением суточных показателей АД, в том числе вариабельности АД, уменьшением СРПВ и снижением ЦАД. При этом ФК двух препаратов в одной таблетке является удобной для больных и способствует более точному соблюдению ими схемы назначенного лечения.