АД — артериальное давление

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ОХС — общий холестерин

ПМСП — первичная медико-санитарная помощь

СД — сахарный диабет

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ФР — факторы риска

ХС — холестерин

HbA_1с — гликированный гемоглобин

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) служат причиной более чем половины смертности взрослого населения в Европе. Ежегодно в странах — членах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Европейского региона от этих заболеваний умирают более 4 млн человек, из которых 1—1,2 млн — в России [1, 2].

Ежегодно в нашей стране регистрируется около 30 млн случаев ССЗ и этот показатель ежегодно увеличивается в среднем на 2—2,5%. В наибольшей степени растет заболеваемость, обусловленная повышенным артериальным давлением (АД) — на 5—6%. Это может быть результатом улучшения выявления и регистрации случаев повышенного АД как одной из мер реализации Федеральной целевой программы [3]. При высоких показателях смертности от ССЗ, очевидно, что аспекты профилактики этих заболеваний, прежде всего раннего выявления риска их развития, требуют в нашей стране совершенствования.

ССЗ — основная причина стойкой утраты трудоспособности, а смертность от этих заболеваний выше, чем от всех онкологических заболеваний. В то же время научно доказано, что развитие ССЗ в значительной степени можно предупредить. Так, по оценкам экспертов ВОЗ, в масштабах популяции даже умеренное снижение уровня АД, холестерина (ХС), распространенности ожирения и курения одновременно приведет к сокращению частоты развития ССЗ в 2 раза [4].

Основную долю экономического ущерба от ССЗ в России составляют потери от преждевременной смерти населения, особенно мужчин, что существенно отличает ситуацию в России от стран Европы, где основные затраты общества, связанные с ССЗ, обусловлены затратами на оказание медицинской помощи больным [2, 5].

Опыт стран, достигших значимых успехов в снижении смертности населения от ССЗ, показал, что снижение на 50—60% произошло преимущественно за счет комплексных мер профилактики, включающих три ключевые стратегии — популяционную, высокого риска и вторичной профилактики [6]. Основным направлением популяционной стратегии профилактики является повышение уровня информированности и мотивирования населения к ведению здорового образа жизни и обеспечение для этого соответствующих условий, что включает помимо системы здравоохранения интегральные действия многих секторов общества. В то же время стратегии высокого риска и вторичной профилактики полностью находятся в зоне ответственности системы здравоохранения и прежде всего первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Эти стратегии должны быть направлены на раннее выявление лиц с высоким риском развития ССЗ и сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и снижение этого риска посредством коррекции как биологических, так и поведенческих факторов риска (ФР), причем как среди лиц без клинических проявлений заболеваний (стратегия высокого риска), так и при наличии ССЗ (стратегия вторичной профилактики) [6].

В настоящее время наиболее рекомендуемым и реалистичным инструментом оценки суммарного риска развития ССО у лиц без клинических проявлений ССЗ, обусловленных атеросклерозом, признана шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Эта шкала разработана на основе результатов 12 европейских когортных исследований, включая Россию (более 200 000 человек, 3 млн человеко-лет наблюдения и более 7000 фатальных ССО), с вариантами для стран с низким и высоким уровнем смертности от ССЗ [7]. Учитывая, что Россия относится к категории европейских государств с высоким риском [7] и, соответственно, с большей долей популяции, имеющей высокий риск развития ССЗ, реализация данной стратегии имеет особенное значение для нашей страны.

С этого года в нашей стране под эгидой правительственной комиссии по охране здоровья граждан (утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации №1864-р от 8 октября 2012 г.) начинается системная работа по реализации на федеральном уровне интегрированных стратегий профилактики, повышается роль региональных программ формирования здорового образа жизни и комплексной профилактики неинфекционных заболеваний, прежде всего ССЗ. В рамках этих стратегий предусматриваются практические меры совершенствования системы раннего выявления лиц с высоким риском и организации мер по коррекции ФР, т.е. реализации стратегии высокого риска, включая клинико-организационные подходы по воссозданию инфраструктуры медицинской профилактики в рамках ПМСП.

С принятием новых нормативных документов Минздрава России по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения [8, 9] процесс совершенствования инфраструктуры медицинской профилактики (отделений, кабинетов медицинской профилактики) наполняется конкретными профилактическими технологиями. Таким образом, в современном представлении диспансеризация населения может рассматриваться как системообразующий комплекс мер медицинской профилактики в рамках ПМСП.

Диспансеризация в нашей стране имеет более чем четвертьвековую историю. Программа всеобщей диспансеризации населения была принята в 1986 г. (приказ Минздрава СССР №770 от 30.05.86), для реализации которой в поликлиниках были созданы отделения и кабинеты профилактики. Однако функции этих структур ограничивались рамками участия в организации и учете медицинских осмотров населения, что было значительно ýже функционального предназначения мер по медицинской профилактике, в частности ССЗ, в системе ПМСП. Более того, запланированное ежегодное всеобщее обследование населения не было предварительно обосновано с позиции ресурсного и организационного обеспечения, оказалось весьма затратным, в значительной степени затрудняющим текущую работу поликлиник и, в конечном итоге, недостаточно эффективным. В результате приказ Минздрава СССР №770, хотя и не был отменен, но практически перестал действовать. На практике диспансеризация проводилась в отдельных категориях населения (военнослужащие, государственные служащие, дети и подростки, ветераны Великой Отечественной войны, инвалиды, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции и др.), а ее организация регламентировалась отдельными нормативными документами.

С 2006 г. круг лиц, подлежащих диспансеризации, расширился за счет работающего населения. Однако и этот этап развития диспансерного метода не способствовал развитию профилактики ССЗ и более того показал недостаточную результативность. Так, анализ пятилетнего периода диспансеризации работающих граждан демонстрирует, что количество лиц, прошедших медицинские осмотры, постепенно уменьшается, сократившись с 2008 по 2011 г. почти в 2 раза. Так, в 2010 г. среди работающего населения от числа лиц, подлежащих диспансеризации, ее прошли только 42,7%. В определенной мере это могло объясняться тем, что в первые 3—4 года после активизации и возобновления диспансеризации на регулярной основе (2006—2009 гг.) ее проходили лица, большинство из которых не были у врача несколько лет, в связи с чем их мотивация к прохождению обследования была относительно высокой. Кроме того, программа медицинских осмотров работающих до 2010 г. не была направлена на выявление риска развития ССЗ, а организационный принцип диспансеризации работающего населения по производственному принципу практически не способствовал реализации на практике преемственности между медицинскими учреждениями, проводящими диспансеризацию, и врачами терапевтических участков, где проживают и получают медицинскую помощь эти граждане. К сожалению, не в полной мере реализовано и несомненное преимущество большей простоты производственного принципа организации диспансеризации.

Все перечисленное послужило основанием для разработки обновленных клинико-организационных подходов к профилактике ССЗ с учетом отечественного (как положительного, так и отрицательного) и международного опыта и рекомендаций, а также положений Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№323-ФЗ от 21 ноября 2011 г.). Согласно этому закону «диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей, и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения^[1] в соответствии с законодательством Российской Федерации».

В цели диспансеризации входит следующее:

— раннее выявление ССЗ, основных ФР их развития;

— оценка суммарного риска развития ССЗ;

— определение группы состояния здоровья и необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий;

— проведение краткого профилактического консультирования больных ССЗ и лиц с риском их развития, а также проведение индивидуального углубленного профилактического консультирования (или школ для пациентов) для лиц с высоким и очень высоким суммарным риском развития ССЗ;

— определение группы диспансерного (динамического) наблюдения.

Основные клинико-организационные принципы нового Порядка диспансеризации в отношении профилактики ССЗ в учреждениях ПМСП:

1) участковый принцип организации с возложением ответственности:

— на уровне учреждения на заместителя руководителя учреждения и заведующего отделением (кабинетом) медицинской профилактики;

— на врачебном участке (терапевтическом, цеховом) на участкового терапевта, терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача);

2) принцип двухэтапной организации и проведения диспансеризации:

— первый этап диспансеризации (скрининг) — выявление признаков ССЗ, ФР их развития с использованием унифицированной анкеты [10], а также определение показаний к выполнению обследований и врачебных осмотров второго этапа, проведение кратного профилактического консультирования;

— второй этап диспансеризации (диагностический) — уточнение диагноза, определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения, при необходимости направление на дополнительные обследования (за рамками диспансеризации), проведение углубленного профилактического консультирования;

3) введение конкретизации понятия «факторы риска», определение критериев и целевых уровней ФР, к которым отнесены повышенный уровень АД, дислипидемия, гипергликемия, курение табака, нерациональное питание, чрезмерное употребление алкоголя, низкая физическая активность, избыточная масса тела и ожирение;

— внедрение методики оценки суммарного риска развития ССЗ с использованием шкалы SCORE;

4) принцип дифференцированного перечня дополнительных инструментально-лабораторных методов исследования второго этапа, основанного на результатах первого этапа (скрининга) в зависимости от возраста и пола обследуемых;

5) введение нового принципа определения группы состояния здоровья в отношении наличия ССЗ и риска их развития:

— к I группе здоровья относятся лица без доказанных ССЗ с низким и средним риском развития ССЗ. Такие лица подлежат краткому профилактическому консультированию, коррекции ФР терапевтом и при необходимости в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья;

— ко II группе здоровья относятся лица без доказанных ССЗ с высоким и очень высоким риском развития ССЗ. Такие лица подлежат диспансерному наблюдению в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья с коррекцией ФР, а при наличии медицинских показаний к медикаментозной коррекции ФР им назначаются лекарственные препараты терапевтом;

— к III группе здоровья относятся больные, имеющие ССЗ, подлежащие диспансерному наблюдению, в том числе оказанию специализированной медицинской помощи, включая высокотехнологичную, а также граждане с подозрением на наличие заболевания, требующего дополнительного обследования (за рамками диспансеризации). Пациентам этой группы, имеющим ФР развития ССЗ, обязательно проводится профилактическое консультирование в целях коррекции ФР в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья, а также лечащим врачом.

Доказано, что внедрение в практику ПМСП современных научно-обоснованных профилактических технологий позволяет улучшить показатели здоровья, снизить трудовые и жизненные потери общества [11, 12]. Наряду с этим следует подчеркнуть, что ключевым клинико-организационным принципом эффективной профилактики ССЗ в здравоохранении является реализация управленческого цикла взаимосвязи и непрерывности профилактических мероприятий; в настоящее время это становится реалистичным с принятием новых порядков по диспансеризации и диспансерному наблюдению [8, 9, 13]. Так, перечисленными приказами Минздрава России, базирующимися на ФЗ №323, нормативно закрепляются основные взаимосвязанные компоненты непрерывного цикла управления риском развития ССЗ в клинической практике ПМСП.

1. Выявление вероятности наличия ССЗ и оценка риска развития ССЗ (скрининг) и выбор дальнейшей диагностической и клинико-профилактической тактики — 1-й этап диспансеризации [8], что включает следующие процедуры:

— опрос по унифицированной анкете на выявление возможных клинических проявлений ССЗ, обусловленных атеросклерозом (анамнез ССЗ, наличие инфаркта миокарда, мозгового инсульта в анамнезе, стенокардии напряжения, симптомов транзиторных ишемических атак, анамнез АГ);

— опрос для выявления сопутствующих заболеваний, повышающих риск развития ССЗ (сахарного диабета — СД), ФР (наследственной предрасположенности к ССЗ, поведенческих ФР — низкой физической активности, нерационального питания, употребления алкоголя);

— измерение АД, антропометрия (рост, масса тела, окружность талии, расчет индекса массы тела);

— экспресс-анализ крови для определения содержания общего холестерина (ОХС), глюкозы (в возрасте старше 39 лет 1 раз в 6 лет^[2] проводится биохимический анализ крови, включающий исследование липидного состава).

— снятие электрокардиограммы покоя проводится обязательно при первом обращении пациента для прохождения диспансеризации, обычно в возрасте 21 года, затем в отсутствие показаний мужчинам с 35 лет, женщинам с 45 лет 1 раз в 3 года;

— расчет суммарного риска развития ССЗ у лиц моложе 65 лет по шкале SCORE по 5 параметрам: пол, возраст, уровень систолического АД, ОХС, статус курения.

2. Дифференцированные диагностические исследования — 2-й этап диспансеризации [8], показания к которым определяются по результатам 1-го этапа, включают как обязательные следующие исследования и консультации в рамках диспансеризации:

— консультация невролога, дуплексное сканирование сонных артерий (при наличии симптомов вероятных ишемических атак в анамнезе и по заключению невролога);

— биохимический анализ крови для определения липидного состава крови (при повышенном уровне ОХС);

— определение уровня гликированного гемоглобина (HbA_1с) или тест на толерантность к глюкозе (при повышенном уровне глюкозы в крови натощак).

За рамками диспансеризации проводятся по показаниям:

— консультация кардиолога (при наличии болевого синдрома, подозрительного на стенокардию напряжения; при наличии отклонений на ЭКГ покоя, требующих уточнения диагноза);

— консультация сосудистого хирурга при наличии бляшек в сонных артериях, обусловливающих гемодинамически значимый стеноз;

— другие лабораторно-инструментальные исследования для уточнения диагноза.

3. Коррекция риска, снижение уровней ФР, при этом наибольшее внимание должно быть уделено снижению суммарного риска развития ССЗ (немедикаментозные и медикаментозные вмешательства с доказанной эффективностью), начиная с профилактического консультирования в рамках диспансеризации и последующего диспансерного (динамического) наблюдения в зависимости от группы состояния здоровья [13, 14].

Цели профилактики ССЗ в клинической практике — сохранение низкого риска развития ССЗ и снижение высокого/очень высокого риска, включая достижение следующих целевых значений ФР [15—18]:

• для лиц без клинических проявлений ССЗ и СД:

— прекращение курения, поддержание некурения;

— здоровое (рациональное) питание;

— физическая активность более 30 мин в день ходьбы в умеренном или высоком темпе, если нет противопоказаний;

— индекс массы тела 25 кг/м² и менее, отсутствие центрального (абдоминального) ожирения;

— АД <140/90 мм рт.ст.;

— глюкоза крови <6 ммоль/л;

— ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) <3,0 ммоль/л;

• для пациентов с высоким риском и больных ССЗ или СД (очень высокий риск), помимо прекращения курения и поддержания некурения; рационального питания; физической активности более 30 мин в день ходьбы в умеренном или высоком темпе, если нет противопоказаний; индекса массы тела 25 кг/м² и менее, отсутствия центрального (абдоминального) ожирения включают:

— АД <130/80 мм рт.ст., если нет противопоказаний;

— при очень высоком риске — ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л и/или снижение уровня ХС ЛПНП на ≥50%, если не удается достичь целевого уровня, если нет противопоказаний;

— при высоком риске — ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л, если нет противопоказаний;

— уровень глюкозы в крови натощак <6 ммоль/л и HbA_1с <6,5%, если нет противопоказаний.

Доказано, что эффективной технологией формирования у пациентов ответственного отношения к своему здоровью и оздоровлению поведенческих привычек является профилактическое консультирование, эффективные принципы которого опираются на следующие факторы:

— готовность пациентов с риском развития заболеваний к долговременному сотрудничеству с врачом и их активная позиция по отношению к оздоровлению и уменьшению риска развития ССЗ, зависящих от образа жизни и привычек;

— информированность пациентов о ФР и причинах заболевания, что возможно достичь с помощью различных информационных технологий (общая информация, адресное обучение в ходе индивидуального консультирования или групповое обучение в школах здоровья);

— осведомленность пациента об имеющихся у него ФР развития ССЗ, формирующих суммарный риск;

— разъяснение пациенту с риском развития ССЗ преимуществ для его здоровья оздоровления поведенческих привычек, приводящих к повышенному риску развития ССЗ, ориентация при предоставлении информации пациенту о сохранении здоровья на позитивные установки, а не на «запугивание» возможностью осложнений и фатальных исходов;

— предоставление пациенту с риском развития ССЗ возможности получить в полном объеме профилактическую помощь как немедикаментозную, так и медикаментозную в учреждения ПМСП, что обеспечивают структуры медицинской профилактики во взаимодействии с терапевтами участковыми, врачами общей практики;

— формирование взаимосогласованного с пациентом плана действий по снижению риска развития ССЗ с ориентацией на мотивационные установки пациента (на первом этапе планировать действия, готовность к которым у пациента наивысшая и которые пациент сам считает для себя наиболее важными), что позволит при получении успешного результата закрепить достигнутое и продолжить дальнейшие шаги по сохранению здоровья и снижению риска;

— регистрацию рекомендаций (советов) в медицинской документации;

— контроль и повторение при необходимости рекомендаций по здоровому образу жизни и оздоровлению поведенческих ФР.

Именно эти принципы заложены в технологию профилактического консультирования в рамках нового Порядка по диспансеризации взрослого населения.

4. Динамический контроль риска (мониторинг), оценка прогноза, эффективности лечения и мер по снижению риска на основе унифицированных критериев оценки эффективности диспансеризации [8]:

— достижение охвата диспансеризацией населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации (не менее 70%);

— уменьшение частоты выявления и регистрации ФР развития ССЗ у лиц, проходящих диспансеризацию;

— уменьшение числа пациентов с первично выявленными ССЗ на поздних стадиях;

— снижение инвалидности и смертности от ССЗ среди лиц, проходящих диспансеризацию;

— увеличение числа пациентов, относящихся к I группе здоровья, и уменьшение числа пациентов II и III групп здоровья.

Законодательством также предусмотрена возможность проведения профилактических медицинских осмотров [9, 19] в более частом режиме, чем 1 раз в 3 года в сокращенном варианте, в отличие от обследований в рамках диспансеризации. Такие профилактические осмотры взрослого населения проводятся за один этап, одним терапевтом участковым, но не чаще чем 1 раз в 2 года, причем в год проведения диспансеризации профилактический медицинский осмотр не проводится.

В перечень исследований профилактического медицинского осмотра с целью раннего выявления ССЗ и риска их развития включаются анкетирование (анамнез, клинические проявления заболеваний, поведенческие ФР), измерение АД, определение уровня ОХС и глюкозы в крови, оценка суммарного риска развития ССЗ. В отличие от диспансеризации, при профилактическом медицинском осмотре все выявленные показания к дополнительным исследованиям и осмотрам специалистами проводятся вне рамок профилактического медицинского осмотра по направлению участкового врача. Профилактические медицинские осмотры включают как обязательный компонент профилактическое консультирование по коррекции выявленных ФР.

Диспансерное наблюдение в соответствии со статьей 46 Федерального закона №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.

Диспансерному наблюдению участкового терапевта подлежат пациенты с заболеваниями, перечень которых определен в нормативных документах Минздрава России [13].

Диспансерному наблюдению в отделении медицинской профилактики подлежат пациенты без клинических проявлений ССЗ, обусловленных атеросклерозом, имеющие высокий и очень высокий риск развития ССЗ по шкале SCORE и отнесенные ко II группе состояния здоровья. Граждане, отнесенные к III группе здоровья, подлежат диспансерному наблюдению участкового врача или другого врача-специалиста по профилю заболевания и при наличии ФР направляются для их коррекции как в отделение (кабинет) медицинской профилактики, так и в центры здоровья.

Согласно предварительным расчетам ежегодно диспансеризации будут подлежать около 26 млн человек (с учетом наиболее вероятного 50% отклика объем обследованных составит около 13 млн человек). Безусловно, такие масштабы потребуют тщательной подготовки каждой медицинской организации, принимающей участие в диспансеризации. В каждой поликлинике должно быть организовано отделение медицинской профилактики, в задачи которого будут входить практически все процедуры 1-го этапа диспансеризации (скрининга), а по его завершении — проведение профилактического углубленного консультирования по направлению лечащих врачей.

Повышению эффективности профилактики ССЗ в системе ПМСП должно способствовать формирование тесного взаимодействия медицинских работников первичного звена здравоохранения (участковых терапевтов, врачей общей практики, фельдшеров), врачей-специалистов с медицинскими работниками структур медицинской профилактики амбулаторно-поликлинических учреждений — отделений/кабинетов медицинской профилактики и обеспечение преемственности в долгосрочном ведении больных ССЗ и пациентов с высоким риском развития ССЗ, а также расширение вовлеченности среднего медицинского персонала (фельдшеров) в профилактические мероприятия.

В заключении следует подчеркнуть, что совершенствование профилактики ССЗ в учреждениях ПМСП — многоплановая проблема; предстоит не только внедрение инновационных организационных изменений, но и формирование у врачей всех уровней идеологии превентивной направленности. В профилактике ССЗ, как и неинфекционных заболеваний в целом, врачу приходится иметь дело чаще всего с пациентами, не предъявляющими жалобы на свое здоровье, но имеющими те или иные ФР. В этой ситуации задача каждого лечащего врача убедить пациента в необходимости сделать шаг в сторону оздоровления, отказаться от вредных привычек, избавиться от лишней массы тела, урегулировать питание, режим и др., контролировать выполнение рекомендаций, обеспечивать преемственность профилактических рекомендаций при оказании медицинской помощи на разных уровнях, и поддержку последовательными советами и помощью.

Вместе с тем только комплексный подход и интеграция всех стратегий профилактики, как подчеркнуто выше, является наиболее рациональным и экономически целесообразным подходом к снижению преждевременный смертности населения вследствие ССЗ и улучшения демографической ситуации в нашей стране.