Новые возможности преодоления вторичной неэффективности антицитокиновой терапии у больных воспалительными заболеваниями кишечника

Анти-α-ФНО — препарат (терапия), подавляющий активность α-фактора некроза опухоли

АТ — антитела

АТИ — антитела к инфликсимабу

АЦТ — антицитокиновая терапия

БК — болезнь Крона

ВЗК — воспалительные заболевания кишечника

ГИБП — генно-инженерные биологические препараты

ИНФ — инфликсимаб

КМ — костный мозг

МСК — мезенхимальные стромальные клетки

СОТК — слизистая оболочка толстой кишки

СРБ — С-реактивный белок

ЯК — язвенный колит

В настоящее время генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) получили широкое распространение при лечении больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Однако длительный опыт применения инфликсимаба (ИНФ) свидетельствует, что около ¹/₃ больных ВЗК не отвечают на антицитокиновую терапию (АЦТ), а у некоторых из них развиваются резистентные к ИНФ формы болезни Крона (БК) и язвенного колита (ЯК). У 20—30% больных не удается достигнуть клинического улучшения (первичная неэффективность) или у них развивается приобретенная резистентность к лекарственному препарату (вторичная неэффективность). Повышение дозы препарата, подавляющего активность α-фактора некроза опухоли (анти-α-ФНО), требуется 23—46% больным ВЗК через 12 мес от начала терапии, а в 5—13% случаев возникает необходимость отмены препарата в связи с развитием вторичной неэффективности АЦТ [1].

Вторичная неэффективность анти-α-ФНО-терапии напрямую связана с иммуногенностью ГИБП. В многочисленных клинических исследованиях продемонстрировано, что все ГИБП обладают иммуногенностью, независящей от структуры молекулы ингибиторов α-ФНО. Частота образования антител к инфликсимабу (АТИ), состоящему на 25% из мышиного белка в вариабельном участке (Fv), составляет от 4 до 28% [2].

Иммуногенность, обусловленная иммунным ответом на чужеродный белок, приводит к снижению терапевтической концентрации препарата в сыворотке крови больных и служит одной из причин отсутствия клинического ответа на АЦТ и/или снижения ее эффективности [3, 4]. Высокий уровень АТИ сильно коррелирует с постепенной утратой эффективности, связанной со снижением концентрации препарата в сыворотке крови ниже терапевтического диапазона или даже его отсутствием в сыворотке крови больных, что ведет к неблагоприятному клиническому исходу [4—8]. Отмечается, что вероятность образования антител (АТ) намного ниже у больных, получающих иммуносупрессоры. Использование иммуномодуляторов, таких как метотрексат, азатиоприн и преднизолон, в комплексной терапии снижает вероятность образования АТ, уменьшая тем самым их нейтрализующее действие на анти-α-ФНО-связывающий участок препарата, и как следствие определяется более высокая концентрация препарата в сыворотке крови, обеспечивающая наилучший клинический эффект [9].

Уровень АТИ можно использовать как для косвенной оценки изменения концентрации ИНФ в сыворотке крови, так и для определения возможного риска потери ответа на терапию ИНФ и развития инфузионных осложнений [10]. Инфузионные реакции, которые могут быть угрожающими для жизни, чаще встречаются у больных с высокими титрами АТИ в сыворотке крови [6].

Таким образом, постоянное наблюдение за эффективностью лекарственной терапии способствует оптимизации лечения больных, получающих анти-α-ФНО-препарат, и может быть полезно при принятии решений по изменению тактики лечения в случае подозрения на потерю ответа на проводимую терапию, а также предотвратить посттрансфузионные осложнения [3, 11].

Путями преодоления вторичной неэффективности (потери ответа на терапию) в настоящее время являются увеличение дозы препарата, сокращение интервалов между инфузиями ГИБП, дополнительное применение иммуносупрессоров, а также переход на другой биологический препарат.

Поиск путей преодоления вторичной неэффективности АЦТ у больных ВЗК в настоящее время остается актуальным и обусловливает необходимость новых подходов к решению данной проблемы.

В отделе патологии кишечника ЦНИИГ проводится изучение механизмов возникновения первичной и вторичной неэффективности АЦТ, а также пути их преодоления с помощью культуры аллогенных мезенхимальных стромальных клеток (МСК) костного мозга (КМ). С этой целью обследованы 59 больных ВЗК, получавших ИНФ, из них 34 с ЯК (16 мужчин, 18 женщин) и 25 с БК (10 мужчин, 15 женщин). Возраст больных составил 16—70 лет, средний возраст — 37,8±2,5 года. Индукция проводилась по схеме 0—2—6, поддерживающая терапия через 8 нед в течение года. Общее число инфузий у больных составило от 4 до 26. Через 6 мес от начала терапии у 54 больных определяли уровень АТИ в сыворотке крови иммуноферментным методом с помощью тест-систем «Bender Med systems» (Австрия). Из 54 больных ВЗК, получивших ИНФ, у 8 (14,3%) (2 с БК и 6 с ЯК) выявлен повышенный титр АТ к этому препарату — от 69 до 314 ед/мл (норма <5 ед/мл), при среднем уровне 177,8±30,6 ед/мл. У больных ЯК средний уровень АТИ составил 190,0±37,2 ед/мл, а у больных БК — 111,8±46,9 ед/мл. В данной группе больных ВЗК средняя концентрация ИНФ в сыворотке крови достигала 1,3±0,6 ед/мл. В группе больных, имеющих средние значения АТИ 1,2±0,01 ед/мл, концентрация препарата была на порядок выше и составила 10,8±2,7 мкг/мл. Таким образом, нами выявлена тесная корреляция между уровнем АТИ и концентрацией препарата в сыворотке крови больных ЯК и БК (r=–0,78; р<0,001).

Как отмечалось ранее, повышенный уровень АТИ выявлен у 14,8% больных ВЗК, в то время как резистентные к ИНФ формы БК и ЯК развились в 8,4% случаев (табл. 1).

В рамках поисковой работы, оценивающей эффективность и безопасность МСК у больных ВЗК, мы выявили снижение уровня АТИ и как следствие преодоление вторичной неэффективности АЦТ у больного ЯК. Приводим это наблюдение.

Больной Д., 1943 года рождения, считает себя больным с 1987 г., когда на фоне ОРВИ и стрессовых ситуаций появился жидкий стул с примесью крови и слизи. Госпитализирован в отделение колопроктологии ГКБ №24, диагностирован язвенный колит, проктосигмоидит. Индекс клинической активности Рахмилевича составил 10 баллов. При ректороманоскопии выявлена гиперемия и отек слизистой оболочки толстой кишки (СОТК), точечные эрозии, сосудистый рисунок смазан, просвет кишки сужен из-за отека, индекс Мейо — 8 баллов. По данным колоноскопии (КС), поражение слизистой оболочки распространялось на прямую и нижнюю треть сигмовидной кишки. Установлен диагноз: язвенный колит, левостороннее поражение, средней степени тяжести, умеренной активности. В результате лечения сульфасалазином 3 г/сут и преднизолоном 10 мг/сут в виде микроклизм наступила ремиссия. Повторные обострения были в 1993, 1997 и 2005 г. с последующими длительными ремиссиями после лечения салофальком 2 г/сут (250 мг 4 раза в день), микроклизмами с гидрокортизоном 125 мг и свечами с метилурацилом. С 2006 г. обострения стали ежегодными. В связи с появившейся непереносимостью препаратов 5-аминосалициловой кислоты в 2008 г. впервые назначен преднизолон 1 мг на 1 кг массы тела, а позднее в связи с сохраняющейся активностью ЯК добавлен азатиоприн 100 мг/сут. Тем не менее заболевание прогрессировало, приобрело гормонозависимую форму с непрерывным тяжелым течением, тотальным поражением толстой кишки с формированием гормонорезистентности. Появились внекишечные проявления в форме полиартрита и осложнения гормональной терапии: катаракта и синдром Кушинга.

В июле 2008 г. больной переведен на терапию ИНФ в дозе 5 мг/кг по схеме 0—2—6. На момент начала терапии ИНФ индекс Рахмилевича составил 13 баллов, индекс Мейо — 10 баллов, уровень реактивного белка (СРБ) — 48 мг/л. Через 6 нед клинический индекс Рахмилевича снизился до 6 баллов, индекс Мейо — до 6 баллов, СРБ — до 5 мг/л. КС: слизистая оболочка розовая, гладкая, блестящая во всех отделах, в поперечно-ободочном и нисходящем отделах — единичные псевдополипы до 0,4 см. В сигмовидной и прямой кишке слизистая оболочка умеренно отечная. Биопсия: хронический слабовыраженный колит.

В качестве базисной терапии принимал 2,0 г салофалька в сутки. Через 14 нед от начала терапии ИНФ (проведено 4 инфузии ИНФ) уровень АТИ составил 29,4 нг/мл (норма <5 нг/мл), через 30 нед (6 инфузий ИНФ) — 40,4 нг/мл. Клиническая активность по Рахмилевичу составила 3—5 баллов, индекс эндоскопической активности по шкале Мейо — 2—3 балла.

Ухудшение состояния наступило через 12 мес (8 инфузий ИНФ). Появились кашицеобразный стул до 6 раз с кровью и слизью, метеоризм, периодические боли в эпигастрии, околопупочной области, боли в суставах рук и тазобедренных. При обследовании в отделении патологии кишечника ЦНИИГ клиническая активность составила 13 баллов, индекс эндоскопической активности — 8 баллов. При гистологическом исследовании СОТК отмечались диффузная лейкоцитарная инфильтрация собственно пластинки, деструкция эпителия базальных отделов крипт, формирование крипт-абсцессов. Уровень СРБ — 38 мг/л, АТИ — 240 нг/мл.

Больному проведена 9-я инфузия ИНФ в дозе 5 мг/кг внутривенно капельно, а через 3 сут выполнена системная трансплантация аллогенных МСК КМ 1,5 млн на 1 кг массы тела.

Постепенно наступила клинико-эндоскопическая ремиссия. Уровень АТИ снизился до 39,4 нг/мл. В последующем больному каждые 8 нед проводили мониторинг уровня АТИ. Динамика индексов клинической, эндоскопической активности, уровня СРБ, АТИ представлена в табл. 2.

Из таблицы видно, что повышение уровня АТИ напрямую связано с ухудшением клинической и эндоскопической картины ЯК, повышением активности воспалительного процесса (r=0,67; p<0,05). Введение культуры МСК способствовало снижению уровня АТИ, преодолению вторичной неэффективности (феномена «ускользания») при проведении АЦТ и повышению чувствительности к ИНФ.

Обнаруженное нами влияние МСК на уровень АТИ можно объяснить системным иммуносупрессивным действием, схожим с механизмом действия иммуномодуляторов, т.е. с секрецией иммуносупрессивных факторов и взаимодействием поверхностных молекул. Известно, что МСК КМ индуцируют супрессивное местное микроокружение путем продукции простагландинов и интерлейкина-10 [12], которые и создают иммуносупрессивную среду в ткани, подвергавшейся иммунной агрессии [13]. МСК могут также ингибировать активацию и пролиферацию В-клеток [14], NK-клеток [15], секрецию IgG и экспрессию CD40L на В-клетках [14].

Полученные обнадеживающие результаты экспериментального и клинического применения МСК для лечения аутоиммунных заболеваний, в частности ЯК и БК, не позволили ответить на вопрос о взаимодействии МСК и иммуносупрессивных препаратов, используемых для лечения ВЗК. Первые исследования in vitro показывают, что МСК не влияют на терапевтическую концентрацию препаратов, обычно используемых для лечения ВЗК, а их комбинация с иммуномодулирующими и анти-α-ФНО-препаратами усиливает противовоспалительный эффект [16].

Данное клиническое исследование показало, что введение культуры МСК снижает уровень АТИ и способствует наступлению ремиссии ЯК на фоне терапии ИНФ. Поэтому трансплантацию МСК можно рассматривать в качестве перспективного метода преодоления вторичной неэффективности АЦТ, способствующего повышению утраченной ранее чувствительности к противовоспалительной терапии.