АД — артериальное давление

АКН — автономная кардиальная невропатия

АОП — активная ортостатическая проба

ВНС — вегетативная нервная система

ВРС — вариабельность ритма сердца

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДД — диастолическая дисфункция

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

КГ — концентрическая гипертрофия

КДР — конечный диастолический размер

КЖ — качество жизни

КР — концентрическое ремоделирование

ЛЖ — левый желудочек

МС — метаболический синдром

ОТС — относительная толщина стенок

СД2 — сахарный диабет 2-го типа

ТШХ — тест с шестиминутной ходьбой

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ШОКС — шкала оценки клинического состояния больного с ХСН

ЭГ — эксцентрическая гипертрофия

Причины развития структурно-функциональных кардиальных нарушений у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сахарным диабетом 2-го типа (СД2) полиморфны и могут быть результатом как ишемического повреждения, «метаболического ремоделирования», так и нарушений автономной регуляции деятельности сердца — автономной кардиальной невропатии (АКН) [1]. Сочетание АКН и ХСН у больных СД часто встречающееся состояние [2], при этом АКН ухудшает течение ХСН [3]. Показано, что АКН у больных с СД2 ассоциирована со снижением скорости диастолического пика наполнения [4] и уменьшением прироста фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) [5]. Коэффициент вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) при проведении пробы Вальсальвы коррелирует с изменением левожелудочкового скручивания, а парасимпатическая дисфункция — с диастолическим дефицитом [6]. Имеются единичные работы, в которых показана прямая связь между АКН и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), а также обратная корреляция между индексом массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) и компонентом высокочастотных волн при анализе вариабельности ритма сердца (ВРС), характеризующим активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) у лиц с ХСН и СД2 [7]. Несмотря на имеющиеся данные, особенности структурных и функциональных параметров сердца у пациентов с сочетанием ХСН ишемического генеза и диабетической АКН недостаточно изучены, что и обусловило актуальность проводимого исследования.

В исследование включили 90 пациентов в возрасте 45—70 лет с ХСН II—III функционального класса (ФК) по классификации ВНОК и ОССН (2002) в раннем постинфарктном периоде — 3—4 нед от развития инфаркта миокарда (ИМ) с зубцом Q или без него — и СД2 [8]. Для выявления и оценки тяжести АКН всем пациентам проводили 5 стандартных тестов по D. Ewing (1988) [9, 10]. Было сформировано две группы: у пациентов основной — 1-й группы (n=60) имелись ХСН и СД2 и признаки АКН [11], контрольная — 2-я группа (n=30) представлена пациентами с ХСН и СД2 без признаков АКН. Группы больных сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям, характеру базисной терапия ХСН (эналаприл, бисопролол, аспирин, клопидогрел, симвастатин, при необходимости назначали диуретики, антагонисты альдостерона и нитраты) и гипогликемизирующей (гликлазид ± метформин) терапии. Исходная характеристика групп больных представлена в табл. 1.

Для решения поставленных целей исследования проводили клиническое обследование пациентов, оценивали ФК ХСН по ТШХ. Тяжесть и выраженность основных симптомов ХСН определяли с помощью шкалы клинического состояния больного с ХСН — ШОКС (модификация В.Ю. Мареева, 2000). Качество жизни (КЖ) пациентов оценивали с помощью Миннесотского и Сиэтловского опросников. У всех пациентов изучали структурно-функциональные параметры сердца с помощью эхокардиографии на аппарате Sonoline G50 (Германия) в М-модальном и двухмерном режимах. О наличии и выраженности диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ судили, используя комбинированную оценку трансмитрального диастолического потока, определяя показатели потока в легочных венах, проводя пробу Вальсальвы. Выделяли три типа нарушения наполнения с учетом положений, изложенных в Национальных рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) [12]. О систолической функции ЛЖ судили по ФВ, подсчитанной методом двухмерной эхокардиографии по Simpson.

ГЛЖ констатировали при ИММ ЛЖ 125 г/м² или более для мужчин и 110 г/м² для женщин [13]. Определяли типы ремоделирования ЛЖ с учетом относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ и ИММ ЛЖ: 1) концентрическое ремоделирование (КР): нормальный ИММ ЛЖ и ОТС >0,42; 2) концентрическая гипертрофия (КГ): увеличение ИММ ЛЖ и ОТС >0,42; 3) эксцентрическая гипертрофия (ЭГ): увеличение ИММ ЛЖ при нормальной ОТС (<0,42).

ВРС исследовали на приборе ВАРИКАРД-1.41 (Россия). Запись электрокардиограммы осуществляли в течение 5 мин утром в положении больного лежа в состоянии покоя и во время активной ортостатической пробы (АОП). Обработку результатов выполняли с помощью программного обеспечения используемой системы PC IBM Pentium-III. Учитывали следующие показатели ВРС: SDNN (мс) — стандартное отклонение величин интервалов R—R за весь рассматриваемый период; SI (%) — индекс напряжения регуляторных систем; IC (%) — индекс централизации регуляторных систем; HF, LF (%) — соответственно мощность спектра высокочастотного, низкочастотного и очень низкочастотного компонентов вариабельности в % от суммарной мощности колебаний. Для обработки кардиоинтервалов использовали статистический (временной), спектральный (частотный) геометрический и автокорреляционный анализы [14, 15].

Для оценки вегетативной реактивности обоих отделов ВНС проводили пробу, предложенную Р.М. Баевским [14].

Всем пациентам проводили электрокардиографическое исследование. Рассчитывали корригированную величину интервала Q—Tc путем преобразования с помощью формулы Баззета: QTс=QT/√RR, где QTc — продолжительность корригированного интервала Q—T, RR — длительность кардиоцикла. Дисперсию корригированного интервала Q—T вычисляли по формуле: QTcd=QTcmax – QTcmin, где QTcd — дисперсия корригированного интервала QT, QTcmax и QTcmin — максимальная и минимальная продолжительность интервала Q—T, корригированного с ЧСС.

Обработку полученных данных проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Статистический анализ осуществляли с помощью программы Statistica for Windows XP 2001. Данные представлены в виде M±m, где M — среднее значение, m — ошибка среднего. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Вычисление значимости качественных различий оценивали с помощью точного метода Фишера.

Все пациенты, включенные в исследование, имели клинические проявления ХСН, при этом статистически значимых различий по ФК ХСН между группами не выявлено, что нашло отражение в результатах ТШХ: 315,3±24,7 и 337,23±6,25 м в 1-й и 2-й группах соответственно. Группы были сопоставимы по ФВ ЛЖ, характеризующей систолическую функцию сердца (табл. 2).

В обеих группах у 100 % больных выявлена ДД ЛЖ, что согласуется с данными литературы, свидетельствующими о высокой частоте развития ДД у пациентов с СД2 [16], даже в отсутствии артериальной гипертонии и ИБС [17]. При этом нарушения релаксации отмечены у 51,7% больных 1-й группы и 60% больных 2-й группы (р<0,05), псевдонормальный тип ДД ЛЖ — у 43,3 и 36,7% соответственно (р<0,1). Рестриктивный тип ДД ЛЖ встречался у 5 и 3,3% больных 1-й и 2-й групп соответственно.

У всех пациентов обеих групп имелась ГЛЖ, однако у больных 1-й группы ИММ ЛЖ был достоверно выше, чем у больных 2-й группы (155,42±5,62 139,85±3,25 г/м²), что является фактором, ухудшающим прогноз независимо от наличия ИБС. Полученные результаты согласуются с данными J. Somaratne и соавт. [18], которые продемонстрировали, что частота выявления бессимптомной ГЛЖ у пациентов с СД2 и АКН значимо возрастает независимо от наличия АГ [19]. Одной из причин формирования ГЛЖ у пациентов с СД2 и АКН может быть увеличение ЧСС и снижение ВРС вследствие преобладания симпатических влияний, которые являются одними из ранних проявлений АКН. Гиперсимпатикотония обусловливает (через кальциевый механизм) увеличение длины кардиомиоцитов, а также (по механизму взаимного усиления) активирует тканевые и циркулирующие компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что способствует увеличению толщины стенок ЛЖ [20].

Кроме того, выявлена корреляция между показателями пробы «АД при изотонической нагрузке» и толщиной межжелудочковой перегородки — МЖП (r=–0,27; р<0,05), а также тестом Шелонга и КДР ЛЖ (r=–0,28; р<0,05), что согласуется с данными, полученными J. Felício и соавт. [21]. Они свидетельствуют о том, что автономные кардиальные тесты у пациентов с СД2 коррелируют с ММ ЛЖ и ДД даже при нормальном артериальном давлении (АД) и в отсутствие ГЛЖ. В группе пациентов с ХСН и СД2 без АКН подобных корреляций не было.

Хорошо известно, что геометрическая форма ГЛЖ играет немаловажную роль в развитии дисфункции ЛЖ и ее прогрессировании. При этом наиболее неблагоприятными типами являются КГ и ЭГ. Частота обнаружения неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ (КГ ЛЖ и ЭГ ЛЖ) была достоверно выше в 1-й группе и составила для ЭГ ЛЖ 61,7% против 66,7% во 2-й группе (р<0,05); КГ ЛЖ выявлена у 38,3 и 33,3% больных соответственно (p<0,05). Пациентов с концентрическим ремоделированием и нормальной геометрией ЛЖ не было.

Для оценки влияния тяжести АКН на формирование структурных нарушений ЛЖ по результатам стандартных проб Ewing больные разделены на 4 группы: начальная АКН, средней тяжести АКН, тяжелая АКН, атипичная форма [10]. Выделенные группы больных были сопоставимы по полу, возрасту и степени компенсации углеводного обмена. Частота выявления различных типов ремоделирования ЛЖ в группах больных с различной степенью тяжести АКН представлена на рисунке.

Оценке изменения длительности корригированного интервала Q—T, увеличению его дисперсии (dQ—T, dQ—Tc) в настоящее время придается большое клинико-прогностическое значение [18]. В проведенном исследовании при сопоставимых средних значениях корригированного интервала Q—Tс (427,6±7,37 и 422,20±8,27 мс в 1-й и во 2-й группе соответственно; p>0,05) дисперсия dQ—T в группе больных с АКН оказалась достоверно выше, чем в контрольной (34,07±4,74 и 21±3,27 мс соответственно; p<0,05), что может свидетельствовать о негомогенности процессов реполяризации в этой группе пациентов и сопровождаться высоким риском возникновения желудочковых нарушений ритма сердца [22].

При изучении показателей ВРС у пациентов обеих групп выявлено снижение SDNN <50 мс. Однако достоверно чаще низкие показатели SDNN отмечались у пациентов 1-й группы — у 65% против 46,7% больных без АКН (p<0,05), что указывает на более значимое повышение активности симпатического отдела ВНС у больных с ХСН и АКН [14]. Показатели общей мощности спектра ритмограммы TP при проведении АОП были значимо ниже (11,6±2,8 мс²·1000 в 1-й группе против 20,2±1,95 мс²·1000 во 2-й группе; p<0,05). Снижение ВРС является характерным для больных СД, что может быть связано с наличием у пациентов этой категории метаболического синдрома (МС). Общая мощность спектра ритмограммы TP статистически значимо снижается только у пациентов с СД и АКН в сочетании с МС, что объясняется авторами однонаправленностью изменений вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы при АКН и МС [23].

Значимых различий показателя высокочастотной компоненты ВРС (HF) у пациентов 1-й и 2-й групп не выявлено (данные оценки ВРС в обследуемых группах представлены в табл. 3).

АКН у больных с СД2 ассоциируется даже с субклинической дисфункцией миокарда. В проведенном нами исследовании у пациентов с ХСН и АКН отмечены взаимосвязь ДД и показателей мощности в низком диапазоне спектра, достоверная корреляция между снижением Е/А и показателем LF как лежа, так и стоя (r=–0,47 и r=–0,63; р<0,05), а также индексом централизации (IC) лежа и стоя (r=–0,38 и r=–0,65; р<0,05) и дисперсией Q—Tс (r=–0,38; р<0,05).

Кроме того, отмечена корреляция между показателями пробы «АД при изотонической нагрузке» и толщиной МЖП (r=–0,27; р<0,05), а также тестом Шелонга и КДР (r=–0,28; р<0,05 ), что согласуется с данными, полученными J. Felício и соавт. [21], которые свидетельствуют о том, что автономные кардиальные тесты у пациентов с СД2 коррелируют с ММ ЛЖ и ДД даже при нормальном АД и в отсутствие ГЛЖ. В группе пациентов с ХСН и СД2 без АКН подобных корреляций не выявлено.

Проведенное исследование показало наличие достоверной взаимосвязи нарушений вегетативной регуляции сердца, тяжести АКН у больных с ХСН и СД2 и структурно-функциональными параметрами ЛЖ. Это проявилось статистически значимым увеличением ИММ ЛЖ, увеличением частоты выявления псевдонормального типа ДД, частоты обнаружения неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ по мере утяжеления проявлений АКН. Кроме того, дисперсия dQ—T оказалась достоверно выше в группе больных с ХСН и СД2 с АКН, а показатели ВРС свидетельствовали о более значимых нарушениях вагосимпатического баланса у пациентов с диабетической АКН.

Протокол исследования одобрен Региональным этическим комитетом №124-2010 от 25.02.10.