В настоящее время остеосцинтиграфия (ОС) является одним из современных радиологических методов диагностики метастатических и травматических поражений костей скелета, применяемых на практике в клинической медицине.
Метод ОС основан на радионуклидной визуализации костно-суставного аппарата посредством остеотропных радиофармпрепаратов (РФП), способных выявлять участки патологического нарушения метаболизма костной ткани вследствие деструктивно-репаративных процессов различной этиологии. Суть радиоизотопной диагностики заключается в регистрации и измерении излучений от введенного в организм специального РФП, меченного γ-излучающими радионуклидами. В костях скелета РФП концентрируется избирательно. Наиболее активно он накапливается в местах костной ткани, где идет остеопластический процесс: например, в зонах метастатического поражения костей или в местах консолидирующихся переломов. Это может быть использовано в судебно-медицинских целях.
Специалисты в области лучевой диагностике считают, что ОС более чувствительна, чем другие радиологические методы исследования. В клинической практике ОС, как правило, используется для обнаружения метастазов опухолей в костях, которые можно выявить за 4—6 мес до появления их рентгенологических признаков. В судебно-медицинской практике ОС можно использовать в случае отсутствия каких-либо достоверных и объективных медицинских признаков бывшей травмы для подтверждения или установления факта переломов костей.
Исследование проводят в два этапа. Вначале пациенту внутривенно вводят РФП, который в течение 1,5—3 ч после введения распределяется в организме. Затем обследуемого помещают в γ-сцинциляционную камеру и через 20—30 мин получают цветное плоскостное γ-топографическое изображение костей скелета с очагами скопления (гиперфиксация) РФП, указывающими на точную локализацию патологического процесса и его объем (площадь). После выполнения процедуры обследуемого на некоторое время удаляют в изолированное помещение, так как он является источником излучения. Доза облучения при использовании современных РФП не превышает 1/10 предельно допустимой дозы.
В отечественной судебно-медицинской литературе нам не удалось обнаружить публикаций, посвященных использованию ОС в экспертной практике. Зарубежные исследователи активно применяют данный метод как «ценный неинвазивный метод диагностики для объективной оценки и документирования применявшегося насилия или пыток» [1, 2].
В Стамбульское отделение Фонда по правам человека Турции, осуществляющего помощь в основном жертвам военного режима 80-х годов, за период с 1992 по 2010 г. обратились 97 заявителей (17 женщин и 80 мужчин), переживших в разное время мучения и пытки. При их обследовании оценивали социально-экономические условия, физические данные, изменение методов пыток, практикуемых в определенные периоды, их длительность и др. Использование зарубежными судебными медиками ОС позволило получить положительный результат в 71% случаев более чем через 5 лет после пыток, при этом какие-либо физические и рентгенологические методы не выявили наличие травм костей и суставов у пострадавших [3].
Одна из разновидностей пыток, имеющая свое происхождение на Ближнем Востоке и документально подтвержденная в Индии, Алжире, Уганде, Чили, Перу, Иране, Бангладеш и др., — «фаланга» (фалаке или бастинадо). Это многократно повторяющиеся эпизоды нанесения ударов тупым предметом (палка) в области ступни [4]. При такой пытке жертвы испытывают постоянные боли в области пяток и подошвенной фасции, жалуются на хроническую хромоту. Некоторые физические признаки включали «разбитые пятки» и фиксированный голеностопный сустав (dorsiflexion) из-за разрушения подошвенного апоневроза [5, 6].
Исследователи Шведского центра жертв пыток и травм (Стокгольм) сравнили сходство пыток 160 пациентов из следующих стран: Бангладеш (53), Иран (21), Перу (16), Сирия (24), Турция (25) и Уганда (21). Установили, что «фаланга» остается одной из наиболее распространенных форм пыток из-за отсутствия физических доказательств применения, в связи с чем часто возникают проблемы для проверки использования насилия и пыток у жертв. Исследователи из Международного реабилитационного совета (Дания) отметили положительные результаты сканирования костей ног у жертв пыток через 12 лет после того, как были использованы пытки «фаланга». Средняя продолжительность обнаружения костных поражений после примененных пыток составила 5,5 года. Зарубежные специалисты считают ОС особенно ценной для обнаружения переломов, которые не выявляются при клиническом обследовании пострадавших и на обзорной рентгенографии, при ушибах мягких тканей и в стадии заживления переломов [7].
В нашей экспертной практике имел место случай, когда в процессе производства повторной комиссионной экспертизы живого лица пострадавшему в автодорожном происшествии была применена ОС для подтверждения факта переломов костей, а также для уточнения количества травмированных позвонков. Следствие интересовали вопросы о причине возникновения угрожающего жизни состояния и механизме травмы. Из обстоятельств происшествия известно, что автомобиль марки ВАЗ-2108, двигаясь задним ходом, сбил пешехода, шедшего по тротуару. Бригадой «скорой помощи» на месте происшествия зафиксировано шокоподобное состояние с резким падением АД до 60/20 мм рт.ст. При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии городской больницы общее состояние пострадавшего оценивали как тяжелое: кожа бледная, покрыта холодным потом, видимые слизистые оболочки цианотичны. Пострадавший предъявлял жалобы на боли в поясничной области, сильную боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, одышку, сердцебиение, общую слабость. Наряду со значительной артериальной гипотензией, трудно корригируемой медикаментозной терапией, отмечалась тахикардия до 140—160 уд/мин. Перкуторно выявлялось расширение границ сердца в поперечнике, аускультативно — глухость сердечных тонов. На ЭКГ наблюдалось снижение амплитуды и расширение зубца R, смещение сегмента SТ ниже изолинии и инверсия зубца Т. Наряду с этим выявлялись кратковременные расстройства ритма: экстрасистолия, блокада правой ножки пучка Гиса. Лечащий врач диагностировал травму позвоночника: переломы тел XII грудного и II поясничного позвонков. Пострадавшему проводили трансфузионную и противошоковую терапию. После стабилизации состояния он был переведен в травматологическое отделение. Дальнейшее лечение консервативное: симптоматическая и стимулирующая терапия, ЛФК, физиотерапия. Выписан из клиники на 41-й день после поступления в удовлетворительном состоянии с диагнозом «компрессионный перелом XII грудного и II поясничного позвонков. Ушиб спинного мозга. Ушиб нижних конечностей. Ушиб грудной клетки. Травматический шок I—II степени». Описание наружных повреждений в истории болезни отсутствовали.
В процессе производства первичной судебно-медицинской экспертизы при анализе представленных рентгенограмм позвоночника у пострадавшего выявили остеохондропатию позвоночника (болезнь Шейермана—Мау). Этиология этого заболевания окончательно не выяснена. Предполагают, что в его возникновении играют роль травмы, нарушение кровообращения, дисфункция эндокринных желез. В основе болезни лежат дистрофически-некротические изменения апофизов позвонков, нарушение окостенения эпифизарных пластинок и дистрофия межпозвоночных дисков с образованием выпячиваний хряща в губчатое вещество тел позвонков — грыжи Шморля. При регулярной нагрузке на пораженный отдел позвоночника развивается типичная деформация с образованием кифоза. В процессе развития болезни происходят репаративные процессы с восстановлением структуры кости или появлением признаков деформирующего спондилеза. Диагноз основывается на типичных клинических и рентгенологических признаках. Рентгенологическая картина позвоночника при болезни Шейермана—Мау достаточно специфична: тела нескольких нижних грудных и верхних поясничных позвонков клиновидные; обычно передние участки тел позвонков ниже задних, площадки их неровные, волнистые, высота межпозвоночных дисков неодинаковая. В процесс может быть вовлечено до 9 позвонков. Степень их деформации может колебаться от едва заметной до резко выраженной. Главные особенности заболевания, важные в судебно-медицинском отношении, — повышенная хрупкость и ломкость позвонков, склонность к переломам при незначительной нагрузке. Эксперты учитывая этот факт, пришли к выводу, что «…исходя из данных специальной литературы у пострадавшего имелось самостоятельное нозологическое заболевание нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника в виде остеохондроза с истончением костной ткани и грыжи Шморля, которое ввиду своего патологического течения при незначительной нагрузке могло привести к перелому патологически измененных тел позвонков, следовательно, прямой причинной связи с произошедшими событиями не усматривается, связь случайная и судебно-медицинской оценке не подлежит…». Тяжелое состояние пострадавшего, обусловленное значительным падением АД, экспертами не было оценено.
Повторная экспертиза была назначена через 3 мес после того, как пострадавший получил тупую сочетанную травму груди, позвоночника и нижних конечностей. Рентгенограммы позвоночника, представленные на исследование, были плохого качества. По ним удалось определить лишь уплощение и клиновидную деформацию тел VII—XII грудных и I—II поясничных позвонков с наличием множественных грыж Шморля, снижением высоты межпозвоночных дисков, субхондральным склерозом соответствующих замыкательных пластинок. При определении количества травмированных позвонков у специалистов, входивших в комиссию экспертов, возникли разногласия, поскольку заболевание сильно маскировало картину травмы. Рентгенограммы грудной клетки на экспертное исследование представлены не были.
Для уточнения локализации и количества переломов костей пострадавшему провели радиоизотопное исследование костей скелета (спустя 3 мес после травмы). В результате получили γ-топографическое изображение и выявили два очага гиперфиксации РФП: во II поясничном позвонке и грудине. Если перелом позвоночника был установленным фактом, то перелом грудины являлся диагностической находкой (см. рисунок). Для подтверждения травматического повреждения грудины выполнили рентгенографию грудной клетки, при которой обнаружили признаки консолидированного перелома грудины.
С учетом того, что при поступлении в стационар у больного превалировали жалобы на боли в грудной клетке, отмечались резкое снижение АД, тахикардия, глухость сердечных тонов и аритмия и, принимая во внимание обнаруженный перелом грудины, комиссия экспертов пришла к однозначному мнению: в результате автомобильной травмы у пострадавшего возник ушиб сердца, который являлся опасным для жизни состоянием.
По данным специальной литературы, непосредственной причиной смерти 20% пострадавших с тупой травмой грудной клетки является травма сердца [8—12]. Нередко наряду с повреждением сердца обнаруживают переломы ребер, грудины, повреждение легких, что затрудняет диагностику. Незначительные по силе повреждения сердца в большинстве случаев четко не проявляются и без тщательного обследования часто остаются незамеченными, тяжелые повреждения миокарда сопровождаются выраженной симптоматикой. При легких ушибах сердца и ушибах средней тяжести проводят консервативное лечение, которое в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению через 2—4 нед после травмы.
Таким образом, применение ОС при производстве данной экспертизы помогло определить точную локализацию переломов, полностью восстановить механизм травмы. Наиболее вероятно, что после первичного удара бампером автомобиля по нижним конечностям тело отбросило на заднюю дверь багажника с образованием перелома II поясничного позвонка, затем вновь произошло отбрасывание тела и удар грудной клеткой о выступающую часть тротуара с возникновением перелома грудины, ушибом сердца и последующим снижением АД, которое могло привести к смертельному исходу.
Конфликт интересов отсутствует.