Судебно-медицинская оценка наследственной предрасполо­женности к тромбофилии в случаях тромботических осложнений механической травмы

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТО) занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности [1]. Тромбоз в венозной системе может быть обусловлен как развитием самостоятельного заболевания, так и являться осложнением механической травмы или выполненного оперативного вмешательства [2]. Судебно-медицинская оценка тромботических осложнений представляет определенные трудности, так как наряду с классической триадой Р. Вирхова (стаз крови, повреждение сосудистой стенки, нарушение в системе свертывания крови) определенную роль в развитии тромбоза играют наследственные факторы, к которым относят мутации и полиморфизм в генах протромбина (FII G20210A), проакцелерина (FV G1691A), фибриногена (FGB –455 G/A), ингибитора активатора плазминогена (PAI-1 –675 5G/4G), метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR С677T) и пр. [2-4]. До настоящего времени каких-либо целенаправленных исследований, посвященных судебно-медицинской оценке тромботических осложнений при механической травме на фоне наследственной предрасположенности к тромбофилии, не проводилось.

Цель настоящего исследования - разработка судебно-медицинских критериев оценки значения наследственной предрасположенности к тромбофилии при тромботических осложнениях механической травмы.

Обследовали 251 человека в возрасте от 18 лет до 81 года. Всех обследованных разделили на группы.

1-я группа - 12 человек: 10 (83,3%) мужчин и 2 (16,7%) женщины в возрасте от 21 до 61 года с верифицированными клинико-морфологическими диагнозами тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Эти заболевания были диагностированы после травмы опорно-двигательного аппарата (ОДА) - переломы сегментов нижней конечности и/или выполненного оперативного вмешательства на сегментах нижней конечности по поводу имевшегося перелома.

2-ю группу составили 75 человек: 45 (60,0%) мужчин и 30 (40,0%) женщин в возрасте от 18 до 80 лет с верифицированным клинико-морфологическим диагнозом ТГВНК без какой-либо механической травмы или выполненного оперативного вмешательства в анамнезе.

3-ю группу - 64 человека: 20 (31,3%) мужчин, 44 (68,7%) женщины в возрасте от 57 лет до 81 года с переломами сегментов нижней конечности и выполненном в последующем оперативном вмешательстве по поводу травмы ОДА без каких-либо клинических и морфологических проявлений ТГВНК.

4-ю группу - 100 практически здоровых лиц: 14 (14%) мужчин и 86 (86%) женщин в возрасте 20-30 лет.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) рассматривали как многофакторный патологический процесс. Для каждой группы определили коэффициент относительного риска (КОР) возникновения ТГВНК и ТЭЛА, предложенный Международной группой экспертов на XIX Конгрессе Международного общества по тромбозам и гемостазу (2003) [цит. по 5]. При подсчете КОР учитывали удельный вес в баллах каждого из известных факторов риска развития ВТЭО: пол, возраст, масса тела, наличие вредных привычек, степень сложности выполненного оперативного вмешательства, сведения о приеме оральных контрацептивов, уровень гематокрита и пр.

Для генетического исследования производили забор биологического материала (кровь и буккальный эпителий) с добровольного согласия обследуемых (2-й, 3-й, 4-й групп) или использовали материал из архива Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области (1-я группа). Идентификацию однонуклеотидных полиморфизмов (ОНП) генов FV, PRT (FII), MTHFR, FGB, PAI-1 проводили методом энзиматической амплификации «в реальном времени» с помощью наборов реагентов серии SNP-Скрин («Синтол», Россия). Использовали компьютеризированное четырехканальное устройство АНК-32 для обнаружения в режиме реального времени флюоресцентной детекции специфической последовательности нуклеиновых кислот методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Специфичность реакции амплификации оценивали как три положительных (+/+, +/– и –/–) и один отрицательный (проба без ДНК) контроль. Характеристика исследованных генов и их аллельных вариантов представлена в табл. 1.

Оценку соответствия нормальному распределению проводили методом «трех сигм». Для каждой группы сравнения рассчитывали медиану, процентили (25, 75 - нижняя и верхняя квартиль), среднее значение и ошибку среднего.

Средний возраст обследованных составил в 1-й группе - 36,4±4,8 года, во 2-й - 53,95±3,06 года, в 3-й - 61,11±1,62 года и в 4-й - 24,87±0,41 года.

Характер травмы, уровень локализации переломов нижних конечностей у лиц в 1-й и 3-й группах были однотипны.

Для обследованных, составивших 1-, 2- и 3-ю группы, определили КОР развития тромботических осложнений (табл. 2).

При типировании ОНП гена FII в позиции 20210 частота встречаемости лиц с гетерозиготным (G/A) носительством составила 0-4,44% в зависимости от группы обследованных. В то же время у обследованных с механическими повреждениями (1-я и 3-я группы) точечных мутаций в позиции 20210 гена FII не выявили.

В случае типирования локуса 1691 гена FV частота встречаемости лиц с гетерозиготным носительством (1691 G/A) составила 0-3,3% в зависимости от группы. В 1-й и 3-й группах гетерозиготные и гомозиготные носители (по мутантному аллелю) отсутствовали.

Частота встречаемости лиц с генотипом 677 С/С (ген MTHFR, нормальный генотип), во 2-4-й группах составила 52,38-58,3%. В 1-й группе такой генотип обнаружили только у 18,18% обследованных, тогда как доля гетерозиготных (667 C/T) и гомозиготных (677 T/T) носителей составила 63,64 и 18,18% соответственно.

Частота встречаемости генотипа –455 G/G (ген FGB) в группах составила 6,6-90,91%, при этом доля гетерозиготных носителей по мутантному аллелю –455G/A составила 9,09-39,4%, а гомозиготных - –455 A/A - 0-4,65%.

Частота встречаемости генотипа –675 5G/5G (ген PAI-1 нормальный генотип) в 3 и 4-й группах составила 27,52-35,14%. В 1-й и во 2-й группах такой генотип обнаружен у 10 и 6,67% соответственно, доля гетерозиготных носителей –675 5G/4G составила 70 и 56,67% соответственно.

Результаты генетического типирования представлены в табл. 3.

В исследовании предпринята попытка судебно-медицинской оценки факторов предрасположенности к возникновению ВТО и ТЭЛА после механической травмы и оперативного вмешательства, а также эффективности использования генетических методов исследования для решения данного вопроса. Процесс тромбообразования является многофакторным. В группах обследованных оценивали КОР тромботических осложнений с учетом возраста, наличия или отсутствия механических повреждений, выполненного оперативного вмешательства. В 4-й группе, которую составили практически здоровые лица, данный коэффициент был равен нулю. В то же время в 1-3-й группах его значение колебалось от 6,38±0,66 до 9,79±0,66. Необходимо пояснить, что частота развития ВТЭО, а также их влияние на летальность возрастают в зависимости от суммарного количества баллов риска их развития [6]. Наименьшее значение КОР установлено у лиц с ТГВНК без механической травмы и оперативного вмешательства в анамнезе (2-я группа), максимальное - у обследованных 3-й группы - с механической травмой в анамнезе, но без клинических проявлений ТГВНК. Промежуточное значение КОР ВТО определили у лиц 1-й группы с механической травмой и последовавшими ТГВНК и ТЭЛА. Различия в значениях КОР ВТО оказались статистически значимыми при сравнении показателей 2-й группы с 1-й и 3-й группами. В то же время статистический анализ при сопоставлении значений КОР в 1-й и 3-й группах выявил некоторые различия, но они были в пределах ошибки настоящего исследования. Таким образом, как само механическое повреждение, так и выполненное оперативное вмешательство в равной степени могли влиять на процесс тромбообразования у обследованных в 1-й и 3-й группах. Тем не менее именно у обследованных 1-й группы диагностировали ТГВНК и ТЭЛА. Надо полагать, что одним из ведущих факторов причинной связи с развитием этого процесса является наследственная предрасположенность к тромбофилии.

Согласно данным генетического анализа, в 4-й группе (практически здоровые) встречаемость мутаций и полиморфизмов генов практически не отличалась от данных литературы по европейской популяции [7, 8]. Эти результаты также сопоставимы и с данными генетического анализа для 2-й и 3-й групп, за исключением наличия полиморфизма в гене PAI-I –675 5G/4G. Значимые различия установили у обследованных, составивших 1-ю группу.

В результате проведенного молекулярно-генетического исследования установили, что в группе обследованных, у которых после травмы ОДА последовали тромботические осложнения, преобладали лица с мутациями в генах, отнесенных к слабому фактору риска - MTHFR С677T, PАI-1–675 5G/4G. Различия в частоте мутантных аллелей при этом были значимы по сравнению с группами обследованных, у которых в анамнезе была травма ОДА, но не было ТГВНК, и наоборот, которым был установлен диагноз ТГВНК, но не было травмы ОДА. Таким образом, наличие ОНП в генах MTHFR и PАI-1 ассоциировалось с повышенным риском ВТО в группе лиц с травмой ОДА.

Результаты генетического исследования биоматериала пациентов с ВТО после механической травмы позволяют предположить следующие патогенетические механизмы дефекта тромбообразования: мутации гена MTHFR сопровождаются повышением содержания гомоцистеина, что приводит к повреждению и дисфункции эндотелия, возможно, к обнажению базальной мембраны [9]. Вызванные морфофункциональные нарушения ускоряют процессы тромбообразования за счет активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Наличие мутации в гене PAI-1 вызывает недостаточность лизиса формирующихся тромбов глубоких вен голени [10].

Нам представляется очевидной связь травмы ОДА и последующего тромботического осложнения (1-я группа) (см. схему)

В настоящем исследовании дана оценка мутациям и полиморфизмам генов как одному из судебно-медицинских критериев установления причины тромбообразования.

Генетическое исследование на предмет наличия ОНП можно считать лишь одним из дополнительных методов исследования при проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях ВТО после механической травмы при низком или среднем показателе КОР ВТО для лиц молодого возраста.

С учетом повышенной встречаемости ОНП в генах MTHFR и PAI-1 генетическое типирование необходимо начинать именно с этих генов.

Генетическое типирование на наличие ОНП в генах FII и FV надо признать малоинформативным.

Экспертное суждение о причинной связи между механической травмой, выполненным оперативным вмешательством, последовавшим ВТЭО может считаться научно обоснованным лишь при полном и всестороннем анализе как клинических, так и морфологических данных.