Оценка эффективности диагностики и лечения ранних форм кариеса методом ICON на основании лазерно-флуоресцентного анализа

Стоматологическая заболеваемость в мировом масштабе характеризуется абсолютным доминированием кариеса, который выявляется у 90—98% населения. В Российской Федерации эта патология приобретает характер пандемии, регистрируясь у 99% пациентов, обращающихся за стоматологической помощью [1, 2].

Указанное заболевание относится к категории полиэтиологических, поскольку его возникновение и развитие обусловлено комплексом взаимодействующих факторов, включая особенности питания, уровень фтора в воде, свойства слюны, микробный состав ротовой полости, устойчивость эмали, общее здоровье человека и внешние воздействия. В связи с этим ключевой задачей современной стоматологии остается выявление и терапия кариеса, особенно на его начальных стадиях.

Как в отечественных, так и в зарубежных многочисленных исследованиях уделяется значительное внимание трансформации зубной эмали при начальном кариесе — от макроскопических изменений поверхности до структурных нарушений на уровне кристаллической решетки [3, 4]. Выявление кариозного пятна представляет сложность даже на видимых участках, если его цвет мало отличается от здоровой эмали. На контактных поверхностях диагностика еще более затруднена, поскольку зондирование не выявляет дефект, а реакция на температурные раздражители часто отсутствует.

Современным методом диагностики начального кариеса является использование аппарата «Диагнодент», созданного в Германии [5—8]. Этот лазерный прибор позволяет обнаруживать кариес на стадии деминерализации до нарушения целостности эмали. Он также эффективен в зонах, недоступных для визуального и инструментального контроля. Точность диагностики с его помощью оценивается в 93—95%. В отличие от зондирования процедура безболезненна и не вредит тканям зуба. В современной стоматологии за последние годы стала применяться инновационная методика лечения начального кариеса — метод инфильтрации ICON [9—11].

В 2009 г. крупной немецкой компанией DMG (Deutsche Management Group, Германия) в тесном сотрудничестве с институтом Charite (Берлин, Германия) и университетом г. Киль (Германия) был предложен способ микроинвазивного лечения кариеса эмали методом инфильтрации [12, 13]. В основе этого метода лежит удаление псевдоинтактного слоя эмали 15% соляной кислотой с последующим заполнением очага поражения смесью синтетических смол, имеющих определенные реологические характеристики. Ключевыми достоинствами данного подхода являются следующие:

— ингибирование кариозного процесса на этапе формирования эмалевого поражения;

— отсутствие этапа препарирования, обеспечивающего максимальное сохранение естественных тканей зуба;

— комфорт для пациента, обусловленный отсутствием болезненных ощущений и применением анестезии;

— высокая оперативность благодаря проведению процедуры в рамках одного визита к врачу.

Суть и новизна метода заключаются в том, что пораженные кариесом ткани зуба не удаляются механически, а инфильтрируются (пропитываются) особым светоотверждаемым полимером после специальной обработки эмали. В основе принципа инфильтрации лежит способность полимера проникать в область кариозного поражения эмали на всю глубину и восстанавливать деминерализованные ткани или, по крайней мере, препятствовать дальнейшему развитию заболевания [14, 15]. Указанная методика позволяет проводить абсолютно безболезненное лечение кариеса как на контактных, так и на передних, видимых, поверхностях зубов, так как по своим оптическим свойствам инфильтрат практически соответствует эмали и поэтому успешно маскирует области кариозного поражения.

Одиночные исследования по оценке эффективности метода инфильтрации при лечении начального кариеса эмали показали положительные результаты. Однако до настоящего времени в отечественной стоматологии отсутствуют комплексные клинико-лабораторные исследования по применению метода инфильтрации для лечения начальных форм кариеса в стадии белого и пигментированного пятна, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования [16, 17].

Наибольшую эффективность технология демонстрирует при устранении очагов деминерализации в стадии пятна, расположенных на вестибулярных и апроксимальных поверхностях зубов.

В процессе изучения начальных форм кариеса при исследовании поверхностей эмали в области кариеса в стадии пигментированного пятна при увеличении в 60 раз выявлена плотная поверхность эмали, которая отличалась от интактной зоны значительно более выраженной шероховатостью (рис. 1, а). Наряду с этим выявлены отдельные участки, в которых нарушены взаимоотношения эмалевых призм и межпризменного вещества, при этом обнаруживали разрушенные эмалевые призмы, что было представлено на электронограммах в виде углублений или инвагинаций, которые располагались на большом удалении друг от друга и не носили сливного характера (см. рис. 1, а, красная стрелка).

Рис. 1.Микрофотографии поверхности эмали зуба.

а — рельеф поверхности эмали зуба в области начальной формы кариеса (пигментированное пятно) после применения метода инфильтрации ICON. Световая электронная микроскопия, ув. 60; б — в зоне начальной стадии кариозного процесса (пигментированного пятна), обнаружен слой полимерного вещества ICON, который покрывал всю поверхность в зоне патологического очага. На фоне патологического очага на выступающих частях рельефа поверхности визуализировались скопления интактных эмалевых призм, имеющих зернистую структуру (голубая стрелка). Световая электронная микроскопия, ув. 300. Остальные пояснения в тексте.

Рельеф поверхности эмали зуба в зоне кариеса в стадии пигментированного пятна (см. рис. 1, а, зеленые стрелки) до лечения методикой ICON представлен на рис. 1, а (шлиф поверхности эмали зуба).

При увеличении в 300 раз в зоне начальной стадии кариозного процесса — пигментированного пятна, обнаруживался слой полимерного вещества ICON, который покрывал всю поверхность в зоне патологического очага. На его фоне на выступающих частях рельефа поверхности визуализировались скопления интактных эмалевых призм, имеющих зернистую структуру (рис. 1, б, голубая стрелка).

В рамках настоящего исследования решали задачи по разработке усовершенствованного диагностического протокола для комплексной оценки результативности инфильтрационной терапии.

Цель исследования — разработка усовершенствованного диагностического протокола для комплексной оценки результативности инфильтрационной терапии.

Для объективной диагностики состояния поверхностных слоев эмали в работе был задействован прибор DIAGNOdent Pen (KaVoDental GMBH, Германия), использующий технологию лазерно-индуцированной флуоресценции. Ключевой принцип, лежащий в основе методики, — это разница в характере свечения между здоровой и деминерализованной зубной тканью. Процесс измерения включает несколько этапов: прибор генерирует лазерное излучение (λ=655 нм), которое по световоду подается на исследуемую поверхность зуба, а затем анализирует спектральные характеристики света, излучаемого тканью в ответ. Фотоэлемент регистрирует флуоресценцию: величина отклика длиннее 720 нм указывает на наличие метаболитов кариесогенных бактерий. Результаты выводятся в числовом формате и сопровождаются звуковым сигналом. Интерпретацию данных проводили по следующей шкале: до 13 единиц — норма; 14—29 единиц — показана реминерализация или малоинвазивное лечение; от 30 единиц — требуется реставрация. Замеры выполнялись до и в процессе лечения.

В начале клинического этапа в процесс лечения с применением методики ICON были включены 208 пациентов в возрасте 21—47 лет с последующим динамическим наблюдением в течении 24 мес.

Все пациенты были распределены на 2 группы: 1-я группа — 99 пациентов с кариесом в виде белого пятна, 2-я группа — 109 пациентов с кариесом в виде пигментированного пятна. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту и полу, не имели сопутствующих соматических заболеваний и были с примерно одинаковой интенсивностью кариеса зубов.

Методика инфильтрации препаратом ICON проводилась по стандартному протоколу:

— после изоляции рабочего поля коффердамом выполняли протравливание гелем ICON-Etch (15% HCl) в течение 2 мин;

— гель тщательно смывали водой в течение 30 с и высушивали воздухом;

— наносили обезжириватель ICON-Dry (этиловый спирт) на 30 с;

— инфильтрант ICON-Infiltrat наносили на 3 мин для проникновения в поры эмали с последующей фотополимеризацией в течение 40 с.

Процедуру повторяли с экспозицией 1 мин и повторной полимеризацией.

Клинический этап данной методики представлен на рис. 2.

Рис. 2.Метод инфильтрации препаратом ICON по стандартному протоколу.

До начала лечения пациенты предъявляли жалобы на повышенную чувствительность зубов к химическим раздражителям, болезненность при механическом воздействии и косметические дефекты (табл. 1).

Таблица 1.Частота жалоб пациентов исследуемых групп до начала лечения инновационной методикой ICON

При проведении лазерной флуоресцентной спектроскопии (ЛФС) до лечения были выявлены следующие показатели: для кариеса в стадии белого пятна на вестибулярной поверхности 23,2±3,1 отн. ед., на апроксимальной — 25,6±2,0 отн. ед., при кариесе в стадии пигментированного пятна — 16±1,7 отн. ед. и 18±2,4 отн. ед. соответственно. Эти данные соответствуют начальной форме кариеса зубов (табл. 2). Статистически значимые различия между белыми и пигментированными пятнами подтверждены (p<0,05).

Таблица 2.Показатели лазерной флуоресценции эмали при обследовании зубов с кариесом в стадии пятна при первичном обращении пациентов, отн. ед.

Примечание. *, ** — достоверные отличия исследуемых показателей (p<0,05).

В краткосрочном периоде наблюдения (6 мес) результаты применения технологии ICON были успешными. После лечения кариеса в стадии белого пятна на вестибулярных поверхностях зуба у 22 (43,1%) из 51 пациентов отмечено статистически значимое снижение исследуемых показателей до 2,4±1,6, что соответствует норме. В единичном (1,9%) случае зафиксирован показатель 15,2, который клинически проявлялся симптомами гиперестезии поверхности зуба. При этом у всех пациентов с пигментированными пятнами диагностические значения соответствовали параметрам интактной эмали.

Через 12 мес при обследовании был выявлен единичный случай продолжения кариозного процесса: у пациента с белым пятном на вестибулярной поверхности сохранились клинические симптомы и объективные признаки заболевания. Кроме того, рецидивы были зафиксированы у 3 пациентов с белыми кариозными пятнами на апроксимальных поверхностях зуба и у одного пациента с пигментированным кариозным пятном. Остальные случаи демонстрировали отсутствие динамики патологии.

Через 18 мес в 1-й группе признаки кариеса были выявлены у 2 пациентов на вестибулярной поверхности и у 6 — на апроксимальной поверхности (всего 8 пациентов, или 8,1%). Среди пациентов с пигментированными пятнами рецидив отмечен только у одного на вестибулярной поверхности зуба и у одного — на апроксимальной поверхности зуба (всего 2 пациента, или 1,8%).

Через 24 мес в группе пациентов с пигментированными кариозными пятнами зуба мы отметили долговременную стабильность и отсутствие дальнейшего прогрессирования кариозного процесса (отрицательная динамика не появилась). Однако прогрессирование кариозного процесса имелось у пациентов с кариесом в стадии белого пятна: у 4 (7,8%) на вестибулярных и у 8 (16,7%) на апроксимальных поверхностях зуба (табл. 3, 4).

Таблица 3.Краткосрочная и долгосрочная динамика состояния кариозных пятен у пациентов исследуемых групп

Примечание. *,** — статистически значимые различия между исследуемыми параметрами (p<0,05).

Таблица 4.Показатели лазерной спектроскопии эмали зуба у пациентов исследуемых групп в условиях краткосрочного и долгосрочного наблюдения, отн. ед.

Двулетнее наблюдение за пациентами с кариесом зубов в стадии пятна (белые и пигментированные кариозные пятна эмали зубов) с применением лазерной флуоресцентной спектроскопии позволило констатировать долговременную эффективность инновационной методики инфильтрации ICON в части лечения кариозных пятен и снижения вероятности дальнейшего прогрессирования кариеса. Согласно полученным данным успешность лечения была наиболее выражена в случае локализации кариозного пятна на вестибулярных поверхностях зубов (82,6%), в то время как на контактных (апроксимальных) поверхностях эффективность оказалась достоверно ниже (72,4%). Полученные результаты свидетельствуют о возможностях широкого применения данной технологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.