Клинические и рентгенологические черты ювенильных околозубных кист: ретроспективный анализ серии клинических случаев

Ювенильные околозубные кисты (ЮОК) — редкие одонтогенные кисты, поражающие постоянные моляры нижней челюсти в ходе их прорезывания. Согласно классификации новообразований челюстей ВОЗ, они относятся к одонтогенным кистам воспалительного происхождения [1—5]. Термин ЮОК имеет множество синонимичных названий, самые частые из которых: «воспалительные коллатеральные кисты» [6], «мандибулярные инфицированные щечные кисты» [7], «мандибулярные щечные бифуркационные кисты» [8], «воспалительные латеральные пародонтальные кисты» [9], «воспалительные околозубные кисты» [10]. От всех кист челюстей ЮОК составляют всего 0,9—4,7% случаев, что в совокупности с неспецифическими симптомами приводит к трудностям диагностики и выбора метода лечения [11].

Ранее нами было отмечено частое возникновение ЮОК у пациентов, перенесших в раннем детском возрасте операции на нижней челюсти, преимущественно компрессионно-дистракционный остеогенез. Предрасполагающими факторами к возникновению ЮОК у пациентов данной группы являются дистопия зачатков постоянных моляров в ходе остеотомии челюсти, а также образование в ретромолярной области грубой рубцовой ткани, препятствующей нормальному прорезыванию [12, 13].

В настоящий анализ намеренно были включены 8 клинических случаев, в которых совокупность клинических, рентгенологических и гистологических признаков позволила обосновать диагноз ЮОК, но дети не имели операций в челюстно-лицевой области в анамнезе.

Общие характеристики пациентов с ЮОК представлены в табл. 1. Из 8 пациентов было 4 мальчика и 4 девочки. Отмечаются два возрастных пика выявления ЮОК — 6—8 и 14 лет, ассоциированных с прорезыванием первых и вторых постоянных моляров соответственно. При этом в 6 случаях были поражены первые моляры и только в 2 — вторые.

Таблица 1. Характеристики больных с ЮОК

Клинические признаки ЮОК суммированы в табл. 2. Поражение чаще было односторонним — в 5 случаях и двусторонним в 3. Жалобы и симптомы, связанные с воспалением, — боль, отек, свищевой ход, гиперемия и болезненность слизистой оболочки при пальпации — отмечались в 5 случаях из 8, т.е. хотя и типичны, но не являются обязательным проявлением ЮОК. В оставшихся 3 случаях ЮОК были случайной рентгенологической находкой при обращении к врачу-ортодонту. Зубы, вовлеченные в ЮОК, сохраняли свою витальность во всех случаях. Патогномоничным признаком ЮОК считаются ретенция и дистопия зубов в зоне кисты [14]. Надо сказать, что полная ретенция нами была отмечена лишь в 1 случае, частичная — еще в 2. Во всех случаях имелось сообщение полости ЮОК с полостью рта, при этом универсальным признаком было наличие с вестибулярной стороны зуба глубокого десневого кармана с кровоточивостью при зондировании. Дистопия имелась еще реже — всего в 2 случаях. Очевидно, что для ЮОК характерна не столько ретенция, сколько затрудненное прорезывание зуба. Длительное существование в «полупрорезавшемся» виде приводило к аккумуляции в области слизистого капюшона десневого налета и формированию десневого карамана, хронизации воспаления и развитию реактивного гиперпластического процесса, не купировавшегося даже после прорезывания зуба. Приведенные ниже клинические случаи иллюстрируют патогенез и характерные симптомы ЮОК.

Таблица 2. Клинические данные пациентов с ЮОК

Мальчик 8 лет обратился к ортодонту в связи с ретенцией зуба 4.6 (остальные первые моляры к тому моменту полностью прорезались). При осмотре отмечено, что коронковая часть 4.6 пальпируется под слизистой оболочкой, с вестибулярной стороны имеется точечное сообщение ее с полостью рта на фоне выбухания слизистой оболочки и кортикальной пластинки (рис. 1, а). На ранее выполненном ОПТГ определяется резкая дистопия зуба 4.6 с дистальным его наклоном, ниже и дистальнее зуба имеется обширный очаг просветления с четкими контурами (рис. 1, б). На аксиальном срезе КЛКТ видна преимущественно вестибулярная локализация образования, без поражения собственно периапикальных тканей 4.6 (рис. 1, в). После отслойки слизисто-надкостничного лоскута в проекции 4.6 (рис. 1, г) выделена и удалена оболочка кисты (рис. 1, д), рана частично ушита с сохранением открытой коронки зуба 4.6 для фиксации ортодонтической аппаратуры (рис. 1, е). Гистологическое заключение: радикулярная киста. Препарат соответствовал двум основным морфологическим критериям радикулярной кисты — инфильтрация клетками воспаления и наличие выстилки из многослойного плоского эпителия, что подтверждено при постановке реакции с маркером HMW (рис. 1, ж, з).

Рис. 1. Мальчик 8 лет с ЮОК на фоне дистопии и почти полной ретенции зуба 4.6.

а — вид правой нижней ретромолярной области. Визуально ретенция зуба 4.6 полная, но при более тщательном осмотре с вестибулярной стороны определяется небольшое сообщение с полостью рта; б — ОПТГ; в — аксиальный срез КЛКТ в проекции зуба 4.6; г — отслойка слизисто-надкостничного лоскута обнажила резко дистопированную коронку 4.6 и вход в костный карман с вестибулярной стороны; д — выделенная оболочка кисты; е — рана ушита частично для фиксации ортодонтической аппаратуры на вестибулярную поверхность 4.6; ж — гистологический препарат (окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×10) демонстрирует воспалительную инфильтрацию; з — ИГХ-исследование с маркером HMW визуализирует эпителиальную выстилку.

Большинство публикаций, посвященных диагностике ЮОК, отмечает, что гистологически для данных кист характерна неспецифическая картина одонтогенной кисты воспалительного происхождения из-за схожести патогенеза — воспалительный стимул вызывает пролиферацию эпителия, источником которого в случае ЮОК может быть как эпителий островков Малассе, так и не полностью редуцированный эпителий фолликула [15, 16]. Однако клинически между радикулярной кистой и ЮОК имеется существенная разница в виде сохранения витальности зуба — источника инфекции, что рентгенологически также выражается отсутствием поражения кости у верхушек корней вовлеченного зуба. В данном случае только совокупность клинических и гистологических данных позволяет поставить диагноз ЮОК.

Мальчик 6 лет обратился с жалобами на болезненность и чувство распирания в области не полностью прорезавшегося зуба 3.6. При осмотре зуб 3.6 визуально интактный, жевательная поверхность прорезалась не полностью, частично закрыта слизистой оболочкой с дистальной стороны. Слизистая оболочка в области зуба умеренно гиперемирована и отечна, пальпация ее слабоболезненна. С вестибулярной и дистальной сторон имеется десневой карман глубиной >1 см, из которого отмечается кровоточивость при зондировании (рис. 2, а). Холодовая проба 3.6 положительная. На панорамном реформате КЛКТ в зоне бифуркации 3.6 и дистальнее зуба определяется очаг просветления с четкими контурами. На аксиальных и фронтальных срезах очевидно, что основная локализация очага — с вестибулярной стороны от зуба 3.6. Имеется дефект кортикальной пластинки с вестибулярной стороны, но собственно в периапикальных тканях 3.6 изменений нет (рис. 2, б, в). На УЗИ в режиме Допплер определятся наличие кровотока внутри образования (рис. 2, г), что нетипично для кисты. Однако остальные признаки были настолько характерными, что УЗИ-картина не изменила предварительный диагноз ЮОК. В ходе операции был отслоен слизисто-надкостничный лоскут в проекции и дистальнее зуба 3.6 и выполнен кюретаж образования, представленного большим количеством грануляционной ткани без четкой оболочки. Гистологическое заключение соответствовало макроскопической картине — обнаружена грануляционная ткань, при постановке реакции с маркером HMW эпителиальная выстилка не обнаружена (рис. 2, д, е).

Рис. 2. Мальчик 6 лет с формирующейся ЮОК на фоне затрудненного прорезывания зуба 3.6.

а — внутриротовое фото левой половины нижней зубной дуги; небольшое количество крови выделилось при зондировании глубокого десневого кармана в области 3.6; б — КЛКТ; в — допплеровское исследование зоны образования; г — гистологический препарат (окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×10) демонстрирует грануляционную ткань с воспалительной инфильтрацией; д — ИГХ-исследование с маркером HMW эпителиальную выстилку не выявило.

Данный случай позволяет предположить, что патогенез ЮОК сходен с патогенезом радикулярных кист — это защитный гиперпластический реактивный процесс в ответ на бактериальные антигены (только в случае с радикулярной кистой источником их является некротизированная пульпа, а при ЮОК — содержимое десневого кармана при неполном и (или) затрудненном прорезывании зуба). Развитию радикулярной кисты предшествует периапикальная гранулема — это этапы одного воспалительного феномена. При этом, однако, только 45% периапикальных гранулем содержат эпителиальные клетки, и далеко не все из них переходят в фазу радикулярной кисты даже при длительном течении. Только 20% всех хронических периапикальных процессов, содержащих эпителий, приводят к развитию радикулярных кист [17—19].

W. Jia и соавт. (2023) обнаружили корреляцию между эхографическими и гистологическими характеристиками периапикальных процессов, при этом отсутствие признаков кровотока на УЗИ позволяло говорить о кистозной трансформации с чувствительностью признака 95,1% [20].

Следовательно, можно говорить о том, что образованию ЮОК также предшествует фаза роста грануляционной ткани, лишь на более поздних этапах прорастающей эпителиальными тяжами с формированием выстилки, описанной в предыдущем клиническом случае.

В обоих случаях патогномоничным рентгенологическим симптомом было преимущественное расположение ЮОК с вестибулярной стороны от бифуркации зуба, но без вовлечения периапикальных тканей. Этот симптом наиболее постоянен, так как выявлялся во всех проанализированных нами случаях (табл. 3). При этом подтвердить вестибулярное расположение ЮОК можно только по данным КЛКТ, так как на двухмерных снимках киста наиболее часто проецировалась на область бифуркации корней (отсюда синонимичное название «мандибулярные щечные бифуркационные кисты»).

Таблица 3. Рентгенологические данные пациентов с ЮОК

В качестве лечебной хирургической манипуляции в 6 случаях из 8 проведена цистэктомия, в 2 — цистотомия. Во всех случаях получен стойкий лечебный эффект (период наблюдения составил от 3 мес до 7 лет) с заживлением очага просветления и продолженным ростом корней зуба, вовлеченного в ЮОК.

Девочка 14 лет обратилась из-за болезненности в области не полностью прорезавшегося зуба 4.7. При осмотре видно, что у 4.7 прорезались только медиальные бугры (рис. 3, а). С вестибулярной стороны определяется выбухание, резко болезненное при пальпации, а также десневой карман глубиной >1 см с кровоточивостью при зондировании. На ранее выполненной ОПТГ в проекции верхушек корней имеется очаг просветления с четкими контурами, по расположению, форме и четкости границ схожий с радикулярной кистой (рис. 3, б). Однако положительная холодовая проба в 4.7 не согласуется с этим диагнозом. На аксиальном срезе КЛКТ видно преимущественно вестибулярное расположение образования (рис. 3, в). С диагнозом ЮОК выполнена цистэктомия. Через 1 год после лечения отмечены полное заживление очага просветления и продолженный рост корней зуба 4.7, свидетельствующий о сохранении его витальности (рис. 3, г).

Рис. 3. Девочка 14 лет с ЮОК в области зуба 4.7, «имитирующей» радикулярную кисту.

а — внутриротовое фото правой половины нижнего зубного ряда; б — ОПТГ до вмешательства; в — аксиальный срез КЛКТ до вмешательства; г — ОПТГ через 1 год после хирургического лечения.

Случай демонстрирует эффективную тактику лечения ЮОК. При анализе научных публикаций очевидно, что со временем, по мере накопления клинических данных, подход к лечению ЮОК становится менее радикальным. Сразу после выделения ЮОК в отдельную нозологическую форму рекомендовалась цистэктомия с удалением зуба [7, 21], затем — просто цистэктомия [3, 8, 10], в еще более поздних работах появились сообщения об успешном лечении ЮОК с помощью цистотомии или марсупиализации [22]. Имеются также сообщения о спонтанной регрессии, по сути представляющей собой эффект «аутомарсупиализации» за счет дренирования кисты через пародонтальный карман по мере прорезывания зуба [23]. Однако вероятность спонтанной регрессии для конкретного случая предсказать невозможно, поэтому тактика наблюдения ЮОК неоправданна. Сравнительную же эффективность остальных методик рассчитать сложно из-за относительной редкости заболевания. Все авторы единодушно сходятся во мнении, что удаление или эндодонтическое лечение зуба, вовлеченного в кисту, не показано, что подтверждается и нашими наблюдениями — во всех 8 случаях отмечен продолженный рост корней зубов в зоне кисты, рецидивов ЮОК при сохранении зубов также не отмечено.

ЮОК имеют много схожих черт с другими одонтогенными кистами воспалительного происхождения, но проведенный нами анализ клинических случаев позволяет сформулировать характерные отличительные признаки ЮОК:

— поражение первых, реже вторых постоянных моляров;

— ассоциация с неполным или затрудненным прорезыванием соответствующего зуба (отсюда возрастные пики 6—8 и 11—14 лет, сопряженные с прорезыванием первых и вторых моляров соответственно);

— боль, чувство распирания, отек и гиперемия слизистой оболочки возможны, но присутствуют не всегда;

— постоянный клинический признак — десневой карман с вестибулярной стороны не полностью прорезавшегося зуба и кровоточивость при зондировании;

— преимущественно вестибулярное расположение образования, выявляемое на КЛКТ (двухмерные снимки малоинформативны);

— сохранение интактной кости в периапикальной зоне зуба — источника инфекции;

— сохранение витальности зуба — источника инфекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.