Самым благоприятным периодом лечения пациентов с ретроположением нижней челюсти и дистальной окклюзией является период активного роста [1], но, к сожалению, многие пациенты впервые обращаются за помощью в более зрелом возрасте [2]. Поэтому врачу часто приходится иметь дело с пациентами с полностью сформировавшемся лицевым скелетом и зубочелюстным комплексом [3]. Однако, с возрастом тяжесть зубочелюстных аномалий усугубляется с ухудшением функциональных и косметических параметров [4]. Одним из вариантов лечения данной патологии является комбинированное ортодонто-хирургическое лечение, но далеко не все пациенты готовы решиться на хирургическое вмешательство. Существует метод лечения дистальной окклюзии с удалением премоляров для коррекции сагиттальной щели. Использование индивидуальной лингвальной брекет-системы позволяет хорошо контролировать торк фронтальных зубов, избегая ротации нижней челюсти по часовой стрелке, предотвращая таким образом возможные проблемы со стороны височно-нижнечелюстного сустава [5]. При этом, несмотря на коррекцию окклюзии, данное лечение часто приводит к ухудшению профиля мягких тканей. Использование аппарата Гербста в сочетании с индивидуальной лингвальной брекет-системой показывает хороший терапевтический эффект даже при тяжелых аномалиях окклюзии в сагиттальной плоскости [6].

Множество различных и противоречивых методов лечения патологий прикуса в сагиттальной плоскости приводят к тому, что лечение пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии остается актуальной задачей в современной ортодонтии [7].

Цель исследования — анализ эффективности использования корректора дистальной окклюзии при лечении на индивидуальной лингвальной брекет-системе WIN взрослых пациентов на примере клинического случая.

Описание клинического случая

Пациентка А., 35 лет, обратилась с жалобами на неправильное положение зубов, неровные нижние и верхние зубы, «скошенный» подбородок, некрасивую улыбку. После обследования был поставлен диагноз: ретроположение нижней челюсти, дистальная окклюзия боковых зубов, глубокая резцовая окклюзия, деформация (сужение) зубоальвеолярных дуг (на верхней челюсти расстояние между зубами 1.4 и 2.4 соответствует 33 мм, на нижней челюсти расстояние между зубами 3.4 и 4.4 соответствует 30 мм (при норме — 36,5 мм); расстояние между зубами 1.6 и 2.6 — 41 мм, между зубами 3.6 и 4.6 — 47 мм (при норме 47,5 мм), протрузия нижних резцов (рис. 1, 2). Расчет телерентгенографии (ТРГ) в боковой проекции проводился в программе Diagnostic (Gamma GmbH, Austria). Результаты исследования представлены следующими показателями:

— Facial Depth 84,5^о (норма 89^о);

— Facial Taper 71,5^о (норма 68^о);

— Maxillary Position 61,1^о (норма 65^о);

— Convexity 3,6 мм (норма 0 мм);

— Lower Incisor Inclination 22,3^о (норма 34,7^о);

— Upper Molar Position 18 мм (норма 20,3мм).

Рис. 1. Фотографии моделей пациентки до лечения.

Рис. 2. ОПТГ до лечения.

План лечения: нормализация положения зубов и размеров зубоальвеолярных дуг с использованием индивидуальной лингвальной брекет-системы WIN, расщепление альвеолярного гребня в области зуба 3.6 и постановка ортодонтичекого минивинта между корней зубов 3.4 и 3.5 с целью мезиализации зубов 3.7, 3.8, выдвижение нижней челюсти с помощью аппарата Гербста, создание плотных фиссуро-бугорковых контактов в боковых отделах.

Пациентке была установлена индивидуальная лингвальная брекет-система WIN на зубах нижней челюсти методом непрямой фиксации через прозрачную каппу. Припасовали и наложили индивидуальную NiTi дугу с.012 сечением. Через 1 мес были установлены брекеты на верхней челюсти, так же с припасовкой и наложением NiTi дуги с.012 сечением. Брекеты на зубы 1.3, 2.2, 3.3, 4.1 были установлены отсрочено, спустя 3 мес после начала лечения, так как существовала необходимость создания места для адекватного позиционирования данных элементов, что было достигнуто с помощью пружин (рис. 3).

Рис. 3. Постановка индивидуальной лингвальной брекет-системы WIN.

а — верхняя челюсть, б — нижняя челюсть.

Через 1 мес после начала лечения проводили последовательную смену дуг с сечением .014 на нижний и верхний зубные ряды для исправления скученного положения зубов. Далее, после этапа нивелирования была припасована и наложена дуга прямоугольного сечения .016x.022 NiTi вместо предыдущей дуги круглого сечения на верхнюю челюсть. Спустя 1,5 мес после нивелирования зубов на нижней челюсти была припасована и наложена дуга с таким же сечением на нижнюю челюсть для более точного положения зубов. После полной коррекции положения зубов с вышеуказанной дугой проводили замену на дуги с большим сечением .018х.025 NiTi для еще большей детализации их наклона и положения. Проводили постепенную смену дуг прямоугольного сечения на дуги большего размера в соответствии с заполняемостью паза брекета, что позволило достичь корпусного положения зубов и перейти на полнопазные стальные дуги сечением .016х.024. После полной коррекции положения зубов, при переходе на стальную дугу, проведено обвязывание зубов верхней и нижней челюстей металлической лигатурой для консолидации зубных рядов с целью минимизации действия противоположно направленных сил. В то же время было проведено расщепление альвеолярного гребня с установкой миниимплантата в проекции между корней зубов 3.4 и 3.5, и был фиксирован индивидуально изготовленный аппарат Гербста. После коррекции дистальной окклюзии (через 6 мес) аппарат Гербста был снят (рис. 4).

Рис. 4. Постановка аппарата Гербста в сочетании с лингвальной брекет-системой.

а — вид анфас, б — вид справа, в — вид слева.

После снятия аппарата были припасованы и наложены дуги .018х.018 Beta-Ti на зубы верхней и нижней челюстей для полной коррекции инклинации зубов. Для достижения фиссурно-бугорковых контактов было назначено ношение межчелюстных эластиков на зубах 4.6, 1.3 и 4.3 и на зубах 3.6, 2.3, 3.3 (1/4”; 4,5 унции) в течение 3 мес.

Спустя 23 мес после начала лечения, было принято решение о снятии брекет-системы. Для стабилизации нового положения зубов были фиксированы несъемные лингвальные ретейнеры в области зубов с 1.3 по 2.3 и с 3.3 по 4.3 и изготовлены индивидуальные каппы (съемные ретейнеры) для ночного ношения и удержания нижней челюсти в новом положении и для устранения дискоординации работы жевательных мышц.

Проведенное ортодонтическое лечение позволило добиться расширения и нормализации формы зубоальвеолярных дуг, улучшения профиля пациентки, увеличения высоты нижней трети лица, разглаживания подбородочной складки (рис. 5). Анализ моделей челюстей после лечения показал: расстояние между премолярами составило 35мм, а в области моляров — 47мм, что и было запланировано на индивидуально спроецированных моделях до лечения (рис. 6).

Рис. 5. Фотографии лица пациентки по завершении выдвижения нижней челюсти с помощью аппарата Гербста.

а — вид анфас, б — вид анфас с улыбкой, в — профиль.

Рис. 6. Фотографии моделей пациентки при планировании лечения.

а — верхняя челюсть, окклюзионный вид, б — нижняя челюсть, окклюзионный вид, в — вид анфас, г — вид справа, д — вид слева.

Заключение

Лечение пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов с применением индивидуальной лингвальной брекет-системы и функционального несъемного аппарата Гербста является возможным методом реабилитации взрослых пациентов. Кроме того, корректор дистальной окклюзии может служить дополнительной опорой для мезиализации моляров нижней челюсти.

В представленном клиническом случае проведенное лечение позволило улучшить эстетику лица и улыбки пациента, зубочелюстные соотношения, функцию жевания, повысило социальную адаптацию и благоприятно сказалось на качестве жизни. Использование корректора дистальной окклюзии при лечении с использованием индивидуальной лингвальной брекет-системы WIN совершенно незаметно для окружающих, благоприятно сказывается на профиле пациента, а достижение плотных фиссуро-бугорковых контактов обеспечивает стабильное положение нижней челюсти и препятствует рецидиву заболевания. Индивидуальная лингвальная брекет-система WIN является методом выбора лечения пациентов, предъявляющих высокие требования к эстетической составляющей аппаратуры. Мезиализация второго и третьего моляров нижней челюсти после расщепления альвеолярного гребня с опорой на ортодонтический минивинт и аппарат Гербста является возможным вариантом лечения при потере постоянного первого моляра.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.