Распространенность дисфункционального синдрома височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), включающего нейромускулярный, окклюзионно-артикуляционный синдромы, привычные вывихи челюсти и мениска, колеблется от 14 до 95% [1]. Несмотря на большое количество научных исследований, разработку новых методов диагностики и лечения, традиционная терапия остается малоэффективной. В источниках литературы недостаточно представлены современные научные данные о влиянии заболеваний ВНЧС на функциональные показатели различных органов и систем организма. При этом особое внимание уделяется вертеброгенной дисфункции, влияющей на работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем человека. Изучаются возможные физиологические механизмы, а также анатомические предпосылки формирования заболеваний ВНЧС смешанного генеза на фоне патологии позвоночника; оценивается коморбидность патологии ВНЧС; разрабатываются методологические основы организации комплексной деятельности реабилитационного учреждения и современные принципы коррекции [2]. Подчеркивается, что необходимо учитывать психологические особенности больного в процессе медицинской реабилитации. Однако эти исследования малочисленны и не уточняют особенности клинических проявлений и диагностики психоневрологических особенностей пациента с патологией ВНЧС и состояния его опорно-двигательной системы [1—7].

Мы учитывали, что чувствительные нервные окончания играют базовую роль в регуляции тонуса мышц головы и шеи, вызывая повышение тонуса за счет активации отдельных областей коры головного мозга. Управление жевательным рефлексом осуществляется за счет создания петли: чувствительные нейроны — спинной мозг — мозжечок, кора головного мозга — регуляция мышечного сокращения, в частности коррекция положения головы, шеи, плеч и грудного отдела. Результатом нарушений в данной системе является дисбаланс, который напрямую зависит от состояния мышц, связок и суставных поверхностей [7, 8]. Однако патофизиологические механизмы этих изменений до сих пор трактуются неоднозначно. Ряд авторов придерживаются точки зрения, согласно которой при патологии ВНЧС развиваются дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике, связанные с нарушением вегетативной иннервации. Другая группа исследователей считают ведущей роль нарушений чувствительной иннервации области ВНЧС именно при патологии центральной нервной системы. Формируется комплексный болевой синдром, который является наиболее распространенным осложнением патологии ВНЧС [8—10].

Длительно существующий, постепенно прогрессирующий синдром приводит к вовлечению смежных суставов головы и шеи. У лиц старше 60 лет возникает ограничение активных и пассивных движений в руке. Данная группа пациентов склонна к депрессивным состояниям, быстро развивается усталость и утомление [2, 11].

В связи с изложенным существует необходимость выявления и лечения коморбидных состояний, в частности депрессии, у пациентов с заболеваниями ВНЧС путем применения медикаментозной терапии наряду со стандартными немедикаментозными стоматологическими методиками [9—11].

Цель исследования — детализация психоневрологических и дегенеративно-дистрофических нарушений у пациентов с дисфункциональным синдромом ВНЧС и разработка подходов к их коррекции.

Материал и методы

Обследованы 84 пациента с жалобами на нарушенную функцию ВНЧС, из них 14 (16,67%) мужчин и 70 (83,33%) женщин в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст 63,22±18,82 года). Анализ стоматологического статуса проводили на основании анкетирования, субъективных данных, результатов стандартного стоматологического обследования, сокращенного «Гамбургского» обследования [12].

У пациентов диагностировали дефекты зубов и зубных рядов, осложненные повышенной стираемостью твердых тканей зубов, вторичными деформациями, травматической окклюзией, дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц. Критериями включения пациентов в группу наблюдения служили наличие дисфункционального синдрома ВНЧС при непрерывных зубных рядах или частичном отсутствии зубов, сочетанных с повышенной стираемостью твердых тканей и/или хроническим генерализованным пародонтитом средней и легкой степени тяжести, обусловленных воздействием травматической окклюзии, а также вторичными деформациями зубных рядов. Критериями невключения в группу были адентия (как первичный процесс), повышенная стираемость твердых тканей зубов, обусловленная функциональной недостаточностью твердых тканей зубов при их морфологической неполноценности, травмами, новообразованиями ВНЧС; тяжелая некомпенсированная общая соматическая патология, заболевания соединительной, хрящевой, мышечной и костной тканей, системные заболевания, тяжелые множественные травмы опорно-двигательного аппарата. Из исследования исключали пациентов с тяжелыми расстройствами психики, нарушенными поведенческими реакциями, находящихся в состоянии тяжелого стресса, в результате которых снижаются адаптационные возможности организма.

Проведены психоневрологическое обследование, изучение состояния опорно-двигательной системы и соматического статуса у больных с патологией ВНЧС [7, 8, 11, 13, 14].

Для оценки состояния психоневрологического статуса использовали методы диагностики синдрома вегетативной дисфункции, в том числе сегментарной. Интенсивность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Оценивали личностную и ситуационную тревожность и депрессию. Определяли ситуативную и личностную тревожность у пациентов с заболеваниями зубочелюстной системы по тесту Спилбергера—Ханина (State-Trait Anxiety Inventory — STAI). Оценивали степень тяжести депрессии по шкале депрессии Центра эпидемиологических исследований (CES-D, ЦЭИ-Д), которая содержит 20 пунктов измерений депрессии, разработанной L. Radloff [15] с целью использования ее в исследованиях-опросах. В шкалу включены пункты опросников A. Beck и W. Zung [16, 17]. Оценивали главные компоненты депрессии, а также проводили факторный анализ (L. Radloff, 1977) [15]. Шкалу использовали для быстрого диагностического тестирования пациентов и для эпидемиологических исследований.

Интерпретацию результатов осуществляли в баллах по степени тяжести депрессии:

— 0—17 баллов — норма;

— 1—26 баллов — легкая депрессия;

— 27—30 баллов — депрессия средней тяжести;

— 31 балл и выше — тяжелая депрессия.

Важнейшим показателем функционирования вегетативной нервной системы является баланс симпатической и парасимпатической иннервации по вегетативному тонусу. В основе анализа последнего нами был использован вегетативный индекс Кердо (ВИ), учитывающий данные артериального давления (АД) (стандартная диагностика) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). ВИ рассчитывается по формуле:

ВИ = (1 – АД диаст/ЧСС)·100%.

Положительное значение ВИ указывало на превалирование симпатического тонуса, нулевое — на сбалансированное состояние вегетативной нервной системы, отрицательное — на преобладание парасимпатического тонуса (А.М. Вейн, 2003) [18]. Колебание индекса в пределах 5—7 ед. признается нормальным для пациентов данного возраста. Симпатикотония диагностируется при значениях ВИ от +16 до +30 ед., выраженная симпатикотония — ≥+31 ед., парасимпатикотония — от –6 до –30 ед., выраженная парасимпатикотония — >–30 ед. ВИ от –15 до +15 ед. соответствовал балансу симпатических и парасимпатических влияний.

Результаты и обсуждение

В ходе выполнения исследования оценивали функциональное состояние вегетативной нервной системы и детализировали вегетативно-трофические нарушения. Представление о взаимодействии двигательных и вегетативных реакций предполагало дальнейшую оценку эффективности стоматологического ортопедического лечения пациентов. Считали, что адекватное состояние вегетативной нервной и опорно-двигательной систем было необходимо для поддержания гомеостаза, который регулируется на уровне ствола и спинного мозга.

При сборе анамнеза у обследованных пациентов выявлен большой процент травм, дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы, на втором месте по распространенности стояла патология сердечно-сосудистой системы, доминировала артериальная гипертензия. Третье место занимали заболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты и язвы), что служило одним из провокаторов повышенного стирания твердых тканей зубов. Значительное воздействие стрессового фактора на свое состояние отметили 50% пациентов, вредные профессиональные факторы, связанные с постоянной работой за компьютером, подъемом тяжестей, напряженным режимом, отмечены также у 50% пациентов.

При первичном обследовании у ¹/₃ больных доминировала уравновешенность вегетативных процессов. У 27,4% больных констатировали парасимпатикотонию (см. таблицу).

Состояние вегетативного тонуса у пациентов с дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава

Патология ВНЧС сопровождалась психовегетативными расстройствами у 68 (80%) человек. При этом диагностировали вегетативную дисфункцию с патологическими изменениями вегетативного индекса.

Наиболее частыми выявленными особенностями у обследованных пациентов были такие вегетативные изменения, как покраснение лица, повышенная потливость, похолодание пальцев кистей рук, ощущение сердцебиения и чувство нехватки воздуха. Выраженными симптомами являлись «сосудистое ожерелье» на шее, гипергидроз ладоней и стоп, бледность кожных покровов.

Нарушения центральной вегетативной регуляции выявлены у 21 (25%) обследованного, они проявлялись головными болями, немотивированным длительным субфебрилитетом и синкопальными состояниями без признаков судорожной готовности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Вегетативную дистонию с пароксизмальным течением констатировали у 4 (4,8%) пациентов, вагоинсулярные пароксизмальные расстройства — у 7 (8,3%). Пароксизмы сопровождались колебаниями АД, немотивированной тахикардией, потливостью. Вегетативные нарушения гастродуоденальной системы в виде болевых ощущений в области живота, повышенного газообразования, нарушения стула диагностировали у 13 (15,5%) обследованных. У 21 пациента регистрировали сегментарные вегетативные расстройства на конечностях (нарушение водного баланса и цвета кожи). Патология опорно-двигательной системы диагностирована у 43 (68,25%) больных [6].

По результатам исследования мы сделали заключение, что прогрессированию патологии зубочелюстной системы способствовал выраженный вегетативный дисбаланс, особенно в случаях, когда в симптомокомплексе на первое место выходили диспластические и дистрофические явления. При формировании трофических изменений в мышцах лица и шеи происходили истощение и срыв механизмов симпатической регуляции, создавался фон для нейротрофических и двигательных расстройств. Таким образом, на фоне частичного отсутствия зубов, осложненного дистальным сдвигом нижней челюсти и повышенной стираемостью твердых тканей зубов, снижалось физиологическое напряжение эрготропных механизмов, нарастала выраженная парасимпатическая активность.

Выявлено, что боль без четкой локализации распространяется на половину лица, носит жгучий, пульсирующий, ноющий, навязчивый характер, провоцируется и усиливается при движении головы и шеи, иногда при жевании, психоэмоциональном возбуждении и стрессе. Болевой синдром диагностирован у 65 (77,4%) больных. Интенсивность боли была средней степени, по ВАШ составляла 6,1±2,5 балла. Кроме того, при болевом синдроме на фоне дегенеративно-дистрофических процессов в опорно-двигательной системе возникали изменения биомеханики плечевого сустава и нарушения моторики верхней конечности. Поражение параартикулярных мышц и связочного аппарата нижней челюсти сопровождалось нестабильностью в шейном отделе позвоночника и плечевом суставе, приводя к развитию асептического воспаления и отеку прилежащих тканей, стойкому болевому синдрому в руке и спине. На фоне асептического воспаления параартикулярных тканей плечевого сустава в результате механического воздействия на них головки плечевой кости диагностировали повреждение симпатических ганглиев и болевой синдром с трофическими изменениями кожных покровов руки. Объем движений в плечевом суставе ограничивался мышцами. Возникали новые стереотипы движений в локтевом и лучезапястном суставах [2, 7, 13, 14, 19].

Несомненное значение в формировании патологических установок верхней конечности больных с патологией ВНЧС имело нарушение вегетативного баланса, включающего соотношение активности симпатической и парасимпатической автономной (вегетативной) нервной системы. Важным аспектом являлась оценка динамики трофических нарушений, проводимая в процессе реабилитации, у пациентов с дисфункциональным синдромом ВНЧС.

Изучены наличие и характер артропатий у пациентов с дисфункциональным синдромом ВНЧС. Особое внимание уделяли структурным изменениям суставов. Преимущественно диагностировали артропатии плечевого сустава у 22 (26,2%) больных. Развитие артропатий мы связываем с наличием вегетативно-трофических нарушений на фоне патологических изменений ВНЧС, особенно у лиц пожилого возраста. Артропатии выявлены у 10 больных с сердечно-сосудистой патологией.

Нами изучена необходимость применения стабилометрии с целью определения состояния постурального баланса, вестибулярного аппарата и зрительного анализатора, оценки других функций организма, прямо или косвенно связанных с поддержанием равновесия и взаимозависимости психических нарушений, в том числе дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста, тревожных и депрессивных расстройств с формированием постуральных отклонений [6].

Дисфункция ВНЧС и нарушение вегетативной деятельности нервной системы на фоне стрессовой ситуации оказывают активирующее и дезадаптирующее действие на регуляторные механизмы. Выявлено, что формируются дистрофические изменения в мягких тканях лица и суставах. У больных с патологией ВНЧС усталость и утомляемость были связаны с уровнями тревоги и депрессии [2, 7, 9—11].

Среди обследованных депрессия была диагностирована у 8 (9%), в том числе легкая — у 6, средней степени тяжести — у 1 и тяжелая — у 1.

Различные варианты тревожности были выявлены у 79 (94%) человек.

Известно, что реактивная (ситуационная) тревожность (РТ) характеризуется ощущением дискомфорта, внутренней напряженностью, беспокойством и вегетативным возбуждением в состоянии стресса, зависит от длительности и силы воздействия стрессовой ситуации, неустойчива по времени и может иметь различную степень интенсивности. Расчет уровня РТ позволил проанализировать воздействие стрессового фактора на пациента и оценить интенсивность его воздействия [9—11]. Высокая РТ диагностирована у 30 (37%) обследованных, умеренная — у 44 (55%), низкая — у 5 (6%).

Определение уровня личностной тревожности (ЛТ) позволяет оценить склонность человека воспринимать угрозу внешнего мира и представляет собой конституциональную особенность личности. Каждая стрессовая ситуация при высокой ЛТ пациента приводит к развитию выраженной реакции на нее и вызывает повышенную тревогу.

Высокая ЛТ диагностирована у 28 (35%) человек, умеренная — у 43 (54%), низкая — у 8 (5%). Статистически значимых различий между наличием РТ и СТ у больных мы не выявили.

Высокая ЛТ прямо коррелировала с диагностированными психоневрологическими нарушениями, психосоматическим неврозами и заболеваниями, с нестабильной психикой, в частности эмоциональными и невротическими срывами. При корреляционном анализе взаимосвязи боли и психоневрологического компонента у больных с патологией ВНЧС коэффициент корреляции составил 0,78.

В ходе работы выявляли заболевания сердечно-сосудистой системы и нарушение тонуса мышц, нервной регуляции лица и шеи, в связи с чем основными задачами являлась диагностика и устранение вторичных изменений мышц челюстно-лицевой области. Для каждого пациента составляли индивидуальную программу лечения и реабилитации с учетом доминирующих клинических особенностей.

Для восстановления равновесия тела, ликвидации постуральных нарушений, устранения перекоса таза, деформации позвоночника, укорочения длины конечностей, разворота стоп проводили деторсионную терапию, в ходе которой подбирали и индивидуально изготавливали ортопедические изделия — стельки, бандажи, фиксирующие устройства для коррекции осанки с учетом особенностей структуры, которые были обусловлены клиническими проявлениями и степенью дегенеративно-дистрофических нарушений в опорно-двигательной системе. Результатом данного этапа лечения было снижение интенсивности боли в спине, суставах и стопах. В случае пониженного эффекта терапии или усиления боли проводили коррекцию ортопедических изделий в течение всего периода лечения.

Для борьбы с депрессивными состояниями, последствиями стрессовых ситуаций и устранения причин акцентуации на патологическом состоянии и боли пациентам в качестве медикаментозной терапии рекомендовали миорелаксанты, седативные средства, транквилизаторы. Кроме того, применяли сосудистые, пептидергические и ноотропные препараты, витамины и др. Широко использовали физиотерапию в комплексном лечении пациентов с патологией ВНЧС, в том числе нейростимуляцию (транскраниальную магнитную стимуляцию, транскраниальную электростимуляцию), периферические стимуляционные технологии, терапию лазером.

Наиболее значимой в лечении пациентов являлась ликвидация болевого синдрома. Основными методами лечения для его снятия считали медикаментозную терапию. Для ликвидации периферического болевого синдрома при артропатии эффективными оказались нестероидные противовоспалительные средства. Для ликвидации центрального болевого синдрома использовали антидепрессанты. Кроме того, в терапии болевого синдрома широко использовали лазерную терапию, иглорефлексотерапию, водные процедуры, массаж. Обращали внимание на эффективность мануальной терапии [7, 14, 19—22].

Задачами консервативной терапии и лечебной физкультуры являлось снижение тонуса напряженных мышц, укрепление ослабленных мышц. Для пациентов разрабатывали комплексы упражнений по улучшению координации движений, устранению перекосов отдельных частей тела и увеличению площади опоры и конечностей [2, 7, 23—25]. При включении в реабилитационный процесс представленных мероприятий основывались на рекомендациях I. Cozza и соавт. (2012) [26], исследования которых показали, что физические упражнения улучшают вегетативную модуляцию сердца у пациентов с артериальной гипертензией.

Важной особенностью стоматологического лечения было изготовление сплинтов, временных или предварительных конструкций протезов с возможностью адаптации изменяющихся окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений в течение всего периода коррекции постурологических и психоневрологических нарушений. Завершающий этап ортопедического лечения, заключающийся в изготовлении и наложении постоянных зубных протезов, целесообразно проводить после достижения постурологической и психосоматической стабильности, что способно обеспечить их полноценное функционирование с минимальным риском развития осложнений в виде сколов облицовки и поломок протезов. Анализ результатов комплексного лечения пациентов с патологией ВНЧС показал, что его эффективность составила 90%.

Заключение

В результате проведенного исследования установлена целесообразность применения комплексной программы диагностики функционального состояния зубочелюстной, постуральной и автономной нервной системы для оценки окклюзионных нарушений во взаимосвязи с нарушениями поддержания позы и вегетативной дисфункцией у пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава.

Взаимодействие в лечебном процессе специалистов разного профиля (неврологов, терапевтов (кардиологов), массажистов, физиотерапевтов, иглорефлексотерапевтов, психологов и др.) способствует комплексной и мультидисциплинарной реабилитации пациентов с дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава. Адекватность проводимых реабилитационных мероприятий связана с составлением индивидуальных реабилитационных программ, учитывающих степень выраженности стоматологической патологии, состояние соматической, психоневрологической и опорно-двигательной систем, а также возраст больного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.