В настоящее время комплексную стоматологическую реабилитацию нельзя считать полноценной, если при планировании лечения не было учтено состояние височно-нижнечелюстного сустава, жевательной мускулатуры, экспозициии губ и состояние дыхательных путей. Для оценки состояния дыхательных путей одним из наиболее перспективных и развивающихся направлений является цефалометрический анализ. Однако единого мнения о способах проведения и анализах его результатов до сих пор нет.

Цель исследования — оптимизация использования диагностических методов оценки состояния верхних дыхательных путей.

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) — патологическое состояние, которое встречается как у взрослых, так и у детей, характеризуется наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна [1].

Среди многочисленных факторов риска возникновения СОАС для стоматологов особый интерес представляет сужение верхних дыхательных путей.

Верхние дыхательные пути — сложная динамическая система, которая состоит из нескольких зон: полости носа, носоглотки, ротоглотки и частично ротовой полости. В каждой зоне есть определенные патологические состояния, которые влияют на просвет дыхательных путей.

Для полости носа таким состоянием является назальная обструкция. Ее могут вызывать множество патологических состояний полости носа, которые часто сопровождаются структурными аномалиями, что приводит к изменениям носового цикла дыхания, нарушению правильной аэродинамики в полости носа, вызывает и поддерживает воспалительный процесс в слизистой оболочке [2].

В свою очередь с назальной обструкцией может быть связана и патология носоглотки. Так, частой причиной назальной обструкции служит гипертрофия глоточной миндалины (аденоидит). Есть 3 степени развития данной патологии:

1-я — просвет носоглотки занят аденоидами на ¹/₃. Наблюдается дискомфорт у пациента ночью;

2-я — просвет носоглотки занят на ¹/₂. Наблюдается ночной храп у ребенка, днем ребенок часто дышит, носовое дыхание затруднено;

3-я — просвет носоглотки почти полностью занят аденоидами. Воздушный поток блокируется полностью, ребенок дышит только ртом.

Изменения просвета ротоглотки и гортаноглотки могут быть спровоцированы рядом факторов: мягкое небо и язык увеличены и располагаются книзу и кзади; достоверно известно о взаимосвязи заднего положения нижней челюсти с количеством эпизодов апноэ в течение сна; наблюдается сужение верхней челюсти, ротоглотка и дыхательные пути гортаноглотки уменьшены по площади, подъязычная кость расположена книзу [1].

«Золотым стандартом» диагностики СОАС является полисомнография. Это метод полной оценки ночного сна, включающий исследование структуры и стадий сна, выявление нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой системы, а также двигательных расстройств во время сна. Однако для проведения этого исследования имеются определенные показания [3].

Основанием для проведения полисомнографии может стать явная визуализация сужения дыхательных путей, выявленная с помощью цефалометрического анализа. В таком случае пациента необходимо направить к сомнологу для дополнительного обследования.

Классический цефалометрический анализ дыхательных путей по McNamara представлял собой линейные измерения между двумя ближайшими точками в области рото- и гортаноглотки. Просвет дыхательных путей интерпретируется как полая труба, в которой сужение всегда объясняется как патологическое изменение [4].

Такой способ перекочевал из 2D- в 3D-цефалометрию. Поэтому стали появляться исследования, в которых говорится о невозможности оценки состояния дыхательных путей по цефалометрическим снимкам [5, 6].

Действительно, верхние дыхательные пути представляют собой динамическую систему с определенными фазами дыхательных движений и циклов, поэтому обрисовка и непосредственно измерение просвета дыхательных путей не могут предоставить объективных данных. Немаловажен мышечный тонус области дыхательных путей. Поэтому при оценке просвета дыхательных путей уделяют внимание не только размеру дыхательного пространства, но и окружающим анатомическим областям.

Носоглотка. Важными факторами риска развития СОАС у детей являются увеличенные аденоиды и миндалины. Увеличение аденоидов может вызывать обструкцию дыхательных путей. Гипертрофия глоточной миндалины также вызывает нарушения носового дыхания, что приводит к храпу у детей, а также в более тяжелых случаях — к невозможности носового дыхания в течение суток (рис. 1) [7—9].

Рис. 1. Измерение относительного размера аденоидов.

а—г — изображения в срединно-сагиттальной плоскости; д—з — поперечное сечение дыхательных путей на уровне носоглотки в его самой узкой части.

Измеряли расстояние от заднего контура мягкого неба до ближайшей точки на лимфоидной ткани (желтые стрелки). а, д — 1-я степень, обструкция менее 25%; б, е — 2-я степень, обструкция от 25 до 50%; в, ж — 3-я степень, обструкция от 50 до 75%; г, з — 4-я степень, обструкция более 75%.

Ротоглотка. Гипертрофия небной миндалины может вызвать состояние назальной обструкции, что приводит к сужению просвета верхних дыхательных путей [10]. Кроме того, размер миндалин значительно коррелирует как с глубиной неба, так и с шириной верхнего зубного ряда (рис. 2) [11].

Рис. 2. Измерение относительного размера миндалин:

а — 1-я степень, отсутствует гиперплазия миндалин; б — 2-я степень, миндалины подходят на ¹/₄ к средней линии (желтая стрелка); в — 3-я степень, миндалины подходят на ¹/₂ к средней линии (желтая стрелка); г — 4-я степень, миндалины простираются на ³/₄ до средней линии (желтая стрелка); ж — 5-я степень, миндалины полностью закупоривают дыхательные пути (желтая стрелка).

Тип роста и соотношение челюстей. Как правило, у пациентов с СОАС наблюдаются вертикальный тип роста и ротация нижней челюсти по часовой стрелке [12, 13].

Доказаны эффективность и воспроизводимость цефалометрического анализа помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) [14]. Ниже перечислены основные углы и линейные измерения, характерные для вертикального типа роста нижней челюсти [13].

SGo/NMe (%)=50—58

NGoMe=78—86

NBa/PtGn=81—87

Sum

Постуральная компенсация. Для пациентов с СОАС характерно определенное положение головы в пространстве, так называемая экстенсия. Для оценки данного компонента из КЛКТ извлекается срединно-сагиттальный срез, который проходит через середину тел позвонков, и в дальнейшем измерения проводятся по нему (рис. 3).

Рис. 3. Телерентгенограмма в боковой проекции здорового человека (справа) и пациента с СОАС (слева).

В современной литературе это может быть описано следующими углами:

— черепно-вертикальные углы описывают положение головы по отношению к внешним вертикальной и горизонтальной линиям (NSL/VER, NL/VER);

— черепно-шейные углы описывают положение головы по отношению к линии, проведенной вдоль шейного отдела позвоночника (NSL/OPT, NL/OPT, NSL/CVT, NL/CVT);

— шейно-горизонтальные углы описывают наклон шейного отдела позвоночника по отношению к внешней истинной горизонтали (OPT/HOR, CVT/HOR).

Экстенсия головы означает приподнятое положение головы относительно шейного отдела позвоночника или истинной вертикали, т.е. увеличенный черепно-шейный угол (NSL/OPT, NL/OPT, NSL/CVT, NL/CVT) и краниовертикальный угол (NSL/VER, NL/VER) соответственно. Наклон шейного отдела позвоночника кпереди означает уменьшенный шейно-горизонтальный угол (OPT/HOR, CVT/HOR) (рис. 4) [15, 16].

Рис. 4. Черепно-вертикальные, черепно-шейные и шейно-горизонтальные углы.

Положение подъязычной кости. Низкое положение подъязычной кости может являться компенсацией сужения просвета дыхательных путей, что увеличивает его вертикальный размер. Для оценки данного компонента из КЛКТ создается 3D-реконструкция черепа и позиционируется в положение сбоку под углом в 90°. Используются следующие точки и линейные параметры:

— расстояние между точкой H до плоскости Go-Gn; при увеличении данного расстояния наблюдается повышение риска развития СОАС. Оно должно составлять 11—19 мм (рис. 5);

Рис. 5. Расстояние от подъязычной кости (H) до плоскости нижней челюсти (Go-Gn).

— угол между плоскостью нижней челюсти и линией, проходящей от точки Go к подъязычной кости (Gn-Go-H); при увеличении данного параметра возрастает риск развития СОАС (рис. 6);

Рис. 6. Угол между плоскостью нижней челюсти и линией, проходящей от точки Go к подъязычной кости (Gn-Go-H).

— положение точки H относительно линии, проведенной от передненижней точки III шейного позвонка к точке Me (C_III—Me); в норме подъязычная кость должна располагаться на линии выше нее; если кость находится ниже линии C_III—Me, то риск развития СОАС увеличивается (рис. 7) [17].

Рис. 7. Положение подъязычной кости (H) относительно C_III—Me.

Несмотря на исследования, в которых говорится о четкой связи между положением подъязычной кости и просветом дыхательных путей, есть и другая точка зрения. Подъязычная кость может занимать различные положения, не влияя при этом на просвет дыхательных путей [18].

Размер языка. Цефалометрические точки (рис. 8).

Рис. 8. Определение размера языка.

а — длина языка; б — высота неба; в — внутренний объем дыхательных путей.

TT: кончик языка; EpB: основание складки надгортанника; самая глубокая точка складки надгортанника.

При анализе размеров языка, как правило, рассматривают следующие величины:

TGL (tongue length) — линия от TT до EpB; TGH (tongue height) — перпендикуляр к TGL от спинки языка, характеризует максимальную толщину языка; высота неба (PH, мм) — расстояние между самой высокой точкой языка и небом в коронарной проекции; IAV (внутренний объем дыхательных путей, 3 мм) — пустое пространство между языком и небом [19].

Форма языка меняется в различные фазы дыхания, поэтому его сложно стандартизировать. Однако большинство авторов утверждают, что у пациентов с СОАС наблюдается увеличение длины языка и уменьшение его вертикального размера [20].

Заключение

Синдром обструктивного апноэ во сне представляет серьезную комплексную патологию. Для успешного лечения необходимо привлекать специалистов различных областей. Цефалометрический анализ может быть полезным инструментом для скрининга данной патологии. Имеющиеся многочисленные данные в большинстве своем разрознены и противоречивы. В представленном обзоре литературы была проведена попытка осветить современный цефалометрический анализ верхних дыхательных путей с рассмотрением наиболее часто исследуемых областей. На основании имеющихся данных литературы метод может быть рекомендован для оценки состояния дыхательных путей. Однако следует отметить, что ясного понимания результатов цефалометрических изменений при синдроме обструктивного апноэ во сне до сих пор нет, в связи с чем необходимо проведение дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.