Использование кожно-фасциального лучевого лоскута для реконструкции дефектов твердого и мягкого неба

Злокачественные опухоли слизистой оболочки твердого неба чаще всего представлены плоскоклеточным раком или опухолями из малых слюнных желез. Несколько реже встречаются первично-костные опухоли — хондросаркома, остеосаркома. Нередко изначально опухоль располагается на слизистой оболочке ретромолярного треугольника, альвеолярного отростка верхней челюсти. В связи с тем что многие больные на момент оперативного вмешательства имеют местнораспространенный процесс категории T2—T3, в блок удаляемых тканей включается фрагмент твердого неба различной протяженности.

В настоящее время предложено более 14 типов классификаций дефектов верхней челюсти, однако всего лишь в 2 из них приводится детальное описание дефектов твердого неба — это классификация D. Okay и соавт. [1] и J. Brawn и соавт. [2] (рис. 1, 2).

Рис. 1. Резекция верхней челюсти по D. Okay и соавт. [1].

а — тип Ia; б — тип Ib; в — тип II; г — тип III.

Рис. 2. Классификация дефектов верхней челюсти по J. Brown и соавт. [2].

Основными задачами реконструкции твердого и мягкого неба являются разграничение полости носа и рта, адекватное восстановление таких жизненно важных функций, как жевание, глотание, правильное речеообразование, хороший эстетический результат, создание адекватных условий для дентальной реабилитации. Выбор метода реконструкции определяется характером и локализацией дефекта, владением хирургом методами реконструкции, а также онкологическим прогнозом и желанием пациента.

В случае небольшой горизонтальной протяженности, задней локализации и при минимальном дефекте альвеолярного края верхней челюсти или полном его отсутствии (класс I, a,b по Braun, класс Ia, Ib по Okay) основная цель реконструкции — устранение сообщения между полостью носа и рта. Для этой цели используют кожно-фасциальные лоскуты. Лучевой кожно-фасциальный лоскут является методом выбора и использовался по данным J. Brown и соавт. [2] у 87 (85%) из 102 пациентов. Впервые этот так называемый китайский лоскут описан G. Yang и соавт. [3] в 1981 г. и R. Song и соавт. [4] в 1982 г. Оба автора к тому времени выполнили более 100 успешных пересадок. В европейской литературе лучевой кожно-фасциальный лоскут впервые был описан W. Muhlbauer и соавт. [5, 6]. Среди основных преимуществ авторы отмечают его тонкость и пластичность, длинную сосудистую ножку, возможность забора одновременно с вмешательством на первичном очаге [6]. Ввиду высокой васкуляризации лоскута в его состав могут быть включены две или более изолированных кожных подушки, что позволяет замещать комбинированные дефекты твердого и мягкого неба, слизистой оболочки щеки, боковой стенки ротоглотки [7]. Пластичность лоскута дает возможность реконструировать тотальные дефекты мягкого неба, формируя его в виде дупликатуры. Функциональные результаты реконструкции с использованием лучевого кожно-фасциального лоскута лучше, чем при использовании обтураторов. Так, по данным de la Ries и соавт. [8], индекс оценки таких функций, как жевание, глотание, речь, а также социальная адаптация и качество приема пищи в общественных местах был выше у пациентов после микрохирургической реконструкции.

Значительным недостатком данного метода является внешний вид донорского участка после забора лоскута. Пациенту часто приходится избегать ношения одежды с коротким рукавом по эстетическим соображениям. Во многих публикациях сообщается о высокой (30—50%) частоте развития осложнений в области донорского участка, большая часть из которых представлена некрозом расщепленного кожного аутотрансплантата [8—10]. Для снижения морбидности донорского участка предложены разнообразные методики, позволяющие выполнить первичное закрытие донорского ложа с использованием VY-образной пластики [11], пластики местными лоскутами [8], применением экспандеров [10]. Чтобы защитить сухожилие m. flexor carpi radialis, O. Fenton и соавт. [12] в 1985 г. предложили укрывать его путем подшивания мышц сгибателей. Помимо проблем с заживлением донорского ложа описаны и другие осложнения, такие как эдема, снижение силы хвата кистью, ограничение разгибания в лучезапястном суставе, снижение чувствительности I, II пальцев кисти ввиду повреждения ветвей лучевого нерва, снижение толерантности к холоду [13].

За период с 2014 по 2020 г. 30 пациентам выполнена микрохирургическая реконструкция дефектов твердого и мягкого неба с использованием лучевого кожно-фасциального лоскута. По поводу первичного опухолевого процесса оперативное вмешательство выполнено 21 (70%) пациенту, по поводу рецидива после химио- и лучевого, комбинированного или комплексного лечения — 9 (30%).

Большинство пациентов на момент выполнения оперативного вмешательства имели местнораспространенный процесс стадии T2 (12 больных — 40%), T3 (2 больных — 7%) и T4 — 2 больных (7%). Локализованный процесс стадии T1 был диагностирован у 5 (17%) больных.

Для оценки характера дефекта мы использовали классификации D. Okay и соавт. (2001) и J. Brown и соавт. (2010).

При оценке характера дефекта по системе D. Okay и соавт. получены следующие данные:

Ia класс — 6 (20%) больных;

Ib класс — 3 (10%) больных;

II класс — 2 (7%) больных;

комбинированный дефект: Ib класс + слизистая оболочка ретромолярной области + венечный отросток нижней челюсти — 8 (27%) больных;

комбинированный дефект: Ib класс + слизистая оболочка ретромолярной области + венечный отросток нижней челюсти + боковая стенка ротоглотки — 1 (3%) больной;

комбинированный дефект: мягкое небо + боковая стенка ротоглотки — 10 (33%) больных.

При оценке характера дефекта по системе J. Brown и соавт. получены следующие данные:

Ia класс — 6 (20%) больных;

Ib класс — 4 (14%) больных;

комбинированный дефект: Ib класс + слизистая оболочка ретромолярной области + венечный отросток нижней челюсти — 9 (30%) больных;

комбинированный дефект: Ib класс + слизистая оболочка ретромолярной области + венечный отросток нижней челюсти + боковая стенка ротоглотки — 1 (3%) пациент;

комбинированный дефект: мягкое небо + боковая стенка ротоглотки — 10 (33%) больных.

Планирование метода реконструкции в нашей работе в отличии от большинства предложенных в настоящее время алгоритмов осуществлялось не с позиции оценки образующегося после удаления опухоли дефекта, а с позиции объема планируемой резекции, которая определяется распространенностью опухолевого процесса. Данный подход, на наш взгляд, выглядит более логичным с онкологической точки зрения. Наиболее важными параметрами, которые должны оцениваться, являются следующие:

1. Горизонтальная распространенность резекции.

2. Латеральная распространенность резекции.

3. Резекция окружающих структур.

При оценке горизонтальной и латеральной распространенности выделяют следующие зоны твердого неба: правая передняя, правая задняя, левая передняя и левая задняя. Условной границей между передней и задней зоной служит горизонтальная линия, проведенная через клыки, между правой и левой стороной — средняя линия (рис. 3). Дефекты передних отделов твердого неба (соответствуют I, IIc, d по Brown, Ib, II, III тип Okay) и во всех случаях включают альвеолярный край верхней челюсти той или иной протяженности. Для реконструкции подобных дефектов требуются лоскуты, имеющие в своем составе реваскуляризиованную кость.

Рис. 3. Деление твердого неба на зоны.

В большинстве случаев дефекты задних отделов твердого неба (Ib J. Okay и соавт., Ib J. Brown и соавт. носят комбинированный характер, что связано с местнораспространенным процессом стадии T2—T3. В блок резецируемых тканей помимо фрагмента твердого неба и задних отделов альвеолярного отростка верхней челюсти включали слизистую оболочку ретромолярной области и венечный отросток нижней челюсти.

Для реконструкции подобных дефектов во всех случаях использовали лучевой кожно-фациальный лоскут.

Тотальный некроз лоскута вследствие венозного тромбоза на 2-е и 3-и сутки после оперативного вмешательства отмечен в 3 (10%) случаях и артериального тромбоза — на 2-е сутки. В одном наблюдении на 2-е сутки после оперативного вмешательства диагностирована напряженная гематома в зоне формирования микроанастамозов без признаков нарушения перфузии лоскута, что потребовало выполнения экстренного оперативного вмешательства.

Оценку результатов реконструкции проводили не ранее чем через 6 мес после оперативного вмешательств согласно опроснику H/N Q35 и включали следующие параметры: качество речи, возможность приема твердой и жидкой пищи, эстетический результат.

Все пациенты вернулись к приему обычной пищи. Ни в одном наблюдении не отмечено ринолалии. У одного пациента с дефектом переднего отдела твердого неба получен неудовлетворительный эстетический результат — рубцовая деформация средней зоны лица, во всех остальных наблюдениях получен отличный эстетический результат (рис. 4—5, а, б).

Рис. 4. Мукоэпидермоидный рак из малых слюнных желез твердого неба слева (а); пластика дефекта лучевым кожно-фасциальным лоскутом (б); вид пациентки через 6 мес после оперативного лечения, пластики дефекта лучевым кожно-фасциальным лоскутом (в, г).

Рис. 5. Рак слизистой оболочки мягкого неба (а); пластика дефекта кожно-фасциальным лучевым лоскутом: вид пациента через 6 мес после оперативного лечения (б); вид донорского ложа спустя 6 мес после забора лучевого кожного-фасциального лоскута (в).

При оценке морбидности донорского ложа у 5 (17%) пациентов отмечены жалобы на парестезии в области I, II пальцев кисти, снижение силы хвата кисти. Некроз расщепленного кожного аутотрансплантата отмечен у 7 (23%) пациентов. Во всех случаях рана зажила вторичным натяжением. В остальных наблюдениях не отмечено существенных проблем относительно донорского ложа (рис. 5, г).

При дефектах твердого неба задней локализации и при минимальном дефекте альвеолярного края верхней челюсти или полном его отсутствии (класс Ia, b по Braun, класс Ia, Ib по Okay, V класс по Armany), а также дефектах мягкого неба методом выбора является лучевой кожно-фасциальный лоскут. Размеры кожной площадки лоскута могут достигать 6×8 см, что позволяет замещать комбинированные дефекты твердого и мягкого неба, боковой стенки ротоглотки, ретромолярной области. Пластичность лоскута дает возможность реконструировать тотальные дефекты мягкого неба, формируя его в виде дупликатуры.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.