Герпетическая инфекция — широко распространенная патология кожи и слизистых оболочек с разнообразными клиническими проявлениями, встречающаяся как в выраженных формах, так и в виде абортивного или бессимптомного носительства, нередко приводящая к осложнениям различного характера, занимающая по распространенности второе место после гриппа. В России герпетическая инфекция выявляется у 95% взрослого населения [1—3]. Каждый год количество зараженных лиц увеличивается, достигая цифры 20 млн человек [4, 5].

Ежегодно происходит рост числа больных с заболеваниями слизистой оболочки рта, причины которых обусловлены вирусами, проявляющимися во многих случаях в виде хронического рецидивирующего герпеса (ХРГ) или рецидивирующего герпетического стоматита (РГС).

Заражение вирусом простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов возникает чаще в возрасте до 3 лет и сопровождается острым воспалением слизистой оболочки рта, гениталий, глаз, носа и/или комбинированным поражением различных областей. До 80% всех случаев инфицирования приходится на возрастную группу детей до 1 года [6]. У жителей земного шара, по данным эпидемиологических и серологических обследований, в 70—90% случаев и более обнаруживаются антитела к ВПГ 1-го и 2-го типов [3].

После инфицирования течение заболевания может быть различным. Выраженные клинические симптомы встречаются в 10—15% случаев, малосимптомные формы — в 10%, бессимптомное носительство — в 5%, стертое течение — в 60%. Свыше ¹/₂ пациентов испытывают несколько обострений заболевания в течение 1 года.

У ВПГ имеются исключительные свойства, отличающие их от других групп вирусов, — это способность сохраняться в организме инфицированного человека на протяжении всей его жизни, давая периодические обострения заболеваний, закономерно прогрессируя, что приводит к развитию иммуннодефицитного состояния. ВПГ обладает тропизмом к различным тканям и возможностью передачи инфекции от бессимптомных носителей к здоровым лицам. Поэтому герпетическая вирусная инфекция является актуальной и важной медико-социальной проблемой современного здравоохранения [3, 6—9].

Второе место по распространенности среди вирусных инфекций, передаваемых половым путем, принадлежит генитальному герпесу. Каждая 3-я женщина детородного возраста инфицирована ВПГ 2-го типа [3]. При первичном заражении генитальным герпесом во время беременности в 50% случаев возможно рождение детей с симптомами очагового или генерализованного поражения. Из года в год увеличивается число детей с неонатальным герпесом, и за последние 30 лет частота патологии достигла, по данным разных авторов, от 1:2500 до 1:60 000 человек [3].

ВПГ 1-го и 2-го типов — это возбудители TORCH-инфекций, провоцирующие изменения в репродуктивной системе человека, формирующие хроническую патологию у матери, плода, новорожденного и детей младшего возраста. Вследствие частого диагностирования патологии, вызываемой ВПГ при СПИДе, ее относят к группе СПИД-индикаторных заболеваний и она внесена в группу расширенного эпидемиологического надзора по СПИДу [3].

У носителей ВПГ-2 и лиц, относящихся к группе высокого риска заражения в связи с особенностями сексуального поведения, повышена вероятность заражения ВИЧ [10]. Серопозитивность в отношении ВПГ-2 увеличивает возможность передачи ВИЧ, а частое обострение вирусной генитальной патологии активизирует размножение вируса иммунодефицита человека [11].

Как правило, ВПГ 1-го типа сохраняется в чувствительных ганглиях тройничного нерва и других черепно-мозговых нервов, что приводит к заболеваниям слизистой оболочки рта, губ, носоглотки, офтальмогерпесу и в тяжелых случаях проникает в центральную нервную систему.

ВПГ 2-го типа персистирует в ганглиях пояснично-крестцового отдела позвоночника, при этом в патологический процесс вовлекаются гениталии, область промежности, анальная область, кожа нижних конечностей, ягодиц.

В случаях присутствия вируса в слюне без проявления клинических симптомов герпетического стоматита и у пациентов с клиническими проявлениями инфекции во рту возможно аутозаражение и поражение гениталий, и, наоборот, выявляются больные с генитальным герпесом, у которых патологический процесс переносится в рот. Этот факт свидетельствует о возможности механического переноса вируса из одного герпетического очага в другой. Так происходит при переносе руками вируса изо рта при герпетическом стоматите на конъюнктиву глаз, в область гениталий или на другие участки тела при наличии микроповреждений слизистых оболочек и кожи.

Диагностика заболеваний, имеющих общий этиологический фактор, но проявляющихся различной локализацией, сложна, трудоемка, требует комплексного междисциплинарного подхода и применения различных клинических и лабораторных методов [1, 12—15]. Обычно, помимо клинического обследования, используют цитоморфологический, иммунофлюоресцентный и иммуноферментный анализы для выявления антигенов вирусов, полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Материалом для исследования служат в зависимости от локализации герпетических поражений содержимое везикул, соскоб клеток со слизистых оболочек, кровь [1, 12—16].

Лечение ХРГ рта — трудная задача в практической деятельности врача-стоматолога. В период обострений канонически назначают противовирусные, противовоспалительные, десенсибилизирующие средства, поливитамины и др. В период ремиссий устраняют очаги инфекции в организме, ликвидируют местные факторы, сопутствующие появлению заболевания, рекомендуют лечение соматической патологии и повышение общей резистентности организма [9, 17].

При лечении ХРГ простое применение противовирусных мазей, а также противовирусных препаратов внутрь, как правило, не дает ожидаемых результатов по той причине, что рецидивирование всегда опосредовано каким-либо дефектом в иммунной системе. Обычно это нарушения в клеточном звене иммунитета, недостаточная выработка интерферона и др. В связи с этим основу лечения хронического герпеса составляют средства, влияющие на иммунитет. В классической практике это чаще всего пассивная иммунотерапия препаратами интерферона либо индукторами интерферона (циклоферон и др.) [2, 9, 15, 17].

Цель исследования — показать эффективность применения препарата Панавир у пациентов с сочетанным клиническим проявлением вирусного герпетического поражения слизистой оболочки рта и области гениталий.

Материал и методы

Под наблюдением находилась больная С., 42 лет, которая обратилась с жалобами на появление дискомфорта, болей и высыпаний на слизистой оболочке рта в течение 2 дней. Высыпания на мягком небе возникли впервые, температура тела не повышалась, самочувствие не изменялось. Самостоятельно в течение дня полоскала рот раствором соды и настоем ромашки. Улучшений не наблюдалось, наоборот, высыпания увеличились в размере и количестве, в результате пациентка обратилась за помощью к врачу-стоматологу.

Из анамнеза известно, что на протяжении 3 лет у пациентки 2—3 раза в год появляются герпетические высыпания на губах, которые она лечит самостоятельно мазью Ацикловир, также на протяжении 2 лет стали появляться аналогичные высыпания на половых органах. Врачом-гинекологом установлен диагноз: генитальный герпес. Лечение: Ацикловир или Валцикловир по схеме во время обострений. Наблюдала временный клинический эффект, через 3—4 мес вновь отмечала появление высыпаний, сопровождающихся дискомфортом, жжением и болезненностью.

Последнее обострение генитального герпеса наблюдалось в момент обращения и сопровождалось дискомфортом при мочеиспускании и появлением высыпаний на коже перианальной области в течение 2—3 дней. При обращении к гинекологу был назначен повторный курс Ацикловира по 200,0 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней, который она еще не начала принимать. За 1 нед до этого были высыпания на губах. Обострение связывает с эмоциональным стрессом и переохлаждением. Пациентка замужем. Муж, со слов пациентки, здоров. Обследование не проходил. Посторонние половые контакты отрицает. Другой гинекологической патологии не имеет. Менструальная функция не нарушена.

Вредных привычек не имеет. Из соматической патологии — хронический тонзиллит, хронический гастрит, желчно-каменная болезнь. В настоящее время никаких лекарств не принимает. В результате частого обострения герпетической инфекции и боязни рецидива заболевания отмечает значительное снижение качества жизни как в социальной, так и в интимной сферах.

Для объективной оценки состояния пациентки в исследовании были использованы клинические стоматологические и клинические дерматовенерологические методы обследования. Для визуализации патологических изменений слизистой оболочки рта использовали метод люминесцентной (аутофлюоресцентной) стоматоскопии с помощью аппарата АФС-стоматоскоп («Полироник», Россия). Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ) и микроскопическое исследование окрашенных метиленовым синим мазков из уретры, цервикального канала, влагалища, прямой кишки, а также метод полимеразной цепной реакции в реальном времени (Reai-time PCR) соскобов из уретры, цервикального канала, отделяемого с элементов поражений на слизистой оболочке рта и содержимого пузырьковых высыпаний на коже перианальной области.

Результаты и обсуждение

При внешнем осмотре установлено: общее состояние пациентки удовлетворительное. Лицо симметричное, видимые кожные покровы лица без патологических изменений, чистые. Открывание рта свободное, безболезненное на 4,4 см. При пальпации подчелюстных (регионарных) лимфатических узлов отмечено их увеличение до 1,5 см и болезненность.

Status localis: рот санирован. Слизистая оболочка верхней и нижней губ, щек, десневых сосочков, десневого края, переходных складок на верхней и нижней челюстях, языка бледно-розового цвета, без видимых патологических изменений. На слизистой оболочке твердого неба на фоне отека и гиперемии имеются мелкие сгруппированные болезненные пузырьки с прозрачным содержимым (рис. 1).

Рис. 1. Поражения слизистой оболочки рта (до лечения).

При аутофлюоресцентной стоматоскопии наблюдали уменьшение зеленого свечения слизистой оболочки твердого неба, свидетельствующее о наличии воспалительного процесса в тканях.

Клиническое стоматологическое обследование позволило уставить диагноз «герпетическая инфекция слизистой оболочки рта» (код по МКБ-10 B00.2Х).

Для подтверждения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики ведения пациентки с поверхности патологического участка во рту был взят материал для исследования методом ПЦР на ВПГ 1-го и 2-го типов. Назначена противовирусная терапия (ацикловир 200,0 мг 5 раз в сутки, аппликации гелем Панавир 4—5 раз в сутки в течение 5 дней). Пациентка была направлена на консультацию к врачу-дерматовенерологу.

При дерматовенерологическом обследовании: жалобы на дискомфорт при мочеиспускании, высыпания в перианальной области, сопровождающиеся болезненностью и жжением.

Status specialis: кожные покровы, за исключением перианальной области, чистые, физиологической окраски. В перианальной области справа имеется патологический очаг, представленный участком гиперемии и отечности диаметром 1,7 см, на фоне которого имеются сгруппированные мелкие пузырьки с мутным содержимым (рис. 2). Паховые лимфатические узлы справа увеличены до 2,0 см, болезненные при пальпации.

Рис. 2. Поражения кожи перианальной области (до лечения).

Губки уретры слегка гиперемированы, отделяемое из уретры скудное, мутное. Парауретральные и бартолиновые железы не пальпируются. Слизистая оболочка влагалища розовая, отделяемое в заднем своде сливкообразного характера беловатого цвета. Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, выделения слизистые, прозрачные, в умеренном количестве.

Результаты лабораторных исследований подтвердили наличие инфекционно-воспалительного процесса. При микроскопическом исследовании мазков из уретры установлено: количество полиморфно-ядерных лейкоцитов составило 20—25 в поле зрения, эпителиальных клеток — 7—9 в поле зрения; микрофлора имела смешанный характер. В цервикальом канале полиморфно-ядерные лейкоциты составили от 15 до 20—35 в поле зрения, эпителиальные клетки — 6—8 в поле зрения; микрофлора была смешанной. В мазках из влагалища полиморфно-ядерные лейкоциты — 15—20 в поле зрения, эпителиальные клетки — 9—11 в поле зрения; микрофлора смешанная. В мазках из прямой кишки — полиморфно-ядерные лейкоциты обнаружены в небольшом количестве — 0—1 в поле зрения, эпителиальные клетки — 4—5 в поле зрения, микрофлора смешанная. Трихомонады, кандиды и внутриклеточно расположенные диплококки не обнаружены.

В исследование соскоба из уретры и цервикального канала методом ПЦР (Rea-time PCR) были выявлены ДНК ВПГ 2-го типа. Молекулярно-биологическое исследование содержимого пузырьковых элементов на коже перианальной области методом Real-time PCR выявило ДНК ВПГ 1-го и 2-го типов.

Общий анализ крови в норме. Общий анализ мочи: физико-химические свойства — цвет соломенно-желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1,020, реакция кислая (pH 5,0); белок, сахар, ацетон, уробилиноген не обнаружены. При микроскопии: лейкоциты 10—15 в поле зрения; эпителий единичный в поле зрения; эритроцитов, солей, флоры, цилиндров нет; слизь — небольшое количество.

Анализы крови на сифилис, гепатиты, ВИЧ отрицательные.

В соскобе с патологического участка во рту методом Real-time PCR были выявлены ДНК ВПГ 1-го типа.

Предполагаемый ранее клинический диагноз был подтвержден дополнительными исследованиями и определен как «герпетическая инфекция рта, аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (herpes simplex)». Комплексное междисциплинарное обследование пациентки врачами дерматовенерологом и стоматологом позволило определить прогноз заболевания как благоприятный, разработать тактику ведения пациентки и назначить соответствующее лечение.

С учетом анамнеза (рецидивирующее течение герпетической инфекции), клинической картины (сочетанное поражение кожи и слизистых оболочек) и данных лабораторного исследования была назначена следующая терапия. Перорально Ацикловир 200,0 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней. Курс из пяти внутривенных инъекций Панавира 0,004% 5,0 мл с интервалом 48 ч (первые три инъекции), две последующие — через 72 ч. Местно в течение 7 дней на очаги в области слизистой оболочки рта и кожи перианальной области — Панавир гель 3—4 раза в сутки. Панавир инлайт спрей для орошения рта и горла 2 раза в сутки, Панавир интим спрей во влагалище 2 раза в сутки 14 дней.

Такая тактика ведения пациентки была выбрана исходя из того, что при рецидивирующей герпетической инфекции применяются два варианта терапии: эпизодическая и супрессивная [14] с использованием синтетических нуклеозидов. Однако при длительном их применении при рецидивирующих процессах увеличиваются случаи резистентности к ним, и проявляется их токсическое воздействие, что дает основание для поиска и применения новых методов лечения с включением в комплексную терапию противовирусных препаратов растительного происхождения [5].

Выбор для лечения данной пациентки российского препарата растительного происхождения Панавира был не случаен. Его разнонаправленное противовирусное действие включает цитопротективное действие, ингибирование синтеза вирусных белков, торможение репликации вирусов в инфицированных культурах клеток, снижение инфекционной активности вирусов и увеличение жизнеспособности инфицированных клеток, модулирование уровня интерферона γ и α. В многочисленных доклинических и клинических исследованиях доказана безопасность Панавира, отсутствие мутагенного, тератогенного, канцерогенного, аллергизирующего и эмбриотоксического действия [14].

Многообразие лекарственных форм Панавира позволяет персонализированно подойти к их выбору и значительно повышает комплаентность терапии.

Назначенное лечение позволило быстро добиться разрешения воспалительного инфекционного процесса. На 3-и сутки от начала терапии больная отмечала уменьшение зоны воспаления (рис. 3). Субъективные ощущения в виде дискомфорта при мочеиспускании, жжения и болезненности в очагах нивелировались. Через 7 дней очаги во рту (рис. 4) и на коже перианальной области полностью регрессировали.

Рис. 3. Поражения слизистой оболочки рта через 3 дня от начала лечения.

Рис. 4. Состояние слизистой оболочки рта после лечения (через 7 дней).

Показатели клинических анализов крови и мочи, а также исследование мазков из уретры, цервикального канала, влагалища и прямой кишки через 2 нед были в пределах нормы.

Пациентке рекомендовано 1 раз в 3 мес проводить профилактические курсы лечения: Панавир инлайт спрей для орошения рта и горла 2 раза в сутки, Панавир интим спрей во влагалище 2 раза в сутки — 7—10 дней. Через 6 мес повторение двукратного внутривенного введения Панавира 0,004% раствора 5,0 мл с интервалом 48 ч.

В результате динамического наблюдения за пациенткой в течение 12 мес рецидивов не наблюдалось.

Заключение

При любой локализации герпес-вирусного патологического процесса значительно снижается качество жизни пациента, что связано не только с дискомфортом и болевым синдромом, но и с ограничениями в общении в результате появления эстетических дефектов и риска передачи инфекции. Возникающее на фоне интеграции вируса в геном человека иммунодефицитное состояние создает значительный риск возникновения и проявления других соматических и инфекционных заболеваний. В связи с этим большое значение имеет своевременное информирование пациентов с рецидивирующими формами герпес-вирусной патологии о первых симптомах заболевания, причинах активации инфекции, необходимости их устранения и возможностях терапии.

В случаях тяжелого рецидивирующего течения данного заболевания с сочетанной локализацией клинических проявлений требуется комплексный междисциплинарный подход к диагностике, лечению и реабилитации пациентов.

У пациентов с необходимостью проведения продолжительных сложных стоматологических процедур (таких как ортодонтическое лечение, имплантация зубов, протезирование и т.д.) и герпетическими проявлениями во рту в анамнезе рекомендуется профилактическое назначение противовирусного лечения, позволяющего избежать в дальнейшем обострения вирусного заболевания.

Применение препарата Панавир в комплексном лечении пациентки с рецидивирующим герпес-вирусным поражением слизистой оболочки рта и генитальной области показало его высокую эффективность, характеризующуюся быстрым и безболезненным купированием симптомов заболевания, хорошей переносимостью лечения, отсутствием побочных эффектов, увеличением продолжительности периода ремиссии. Многообразие форм препарата и разнообразный диапазон терапевтического действия позволяют рекомендовать его в широкую клиническую практику врачам различных специальностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.