Современные представления об этиологии и патогенезе поражений кровеносных сосудов представлены двумя основными концепциями: классификацией ISSVA (2018) и классификацией В.В. Рогинского и соавт. (2010) [1]. Основное различие в этих классификациях: врожденная и инфантильная гемангиома — опухоль или реактивный процесс — гиперплазия ткани. От позиции по данному вопросу зависит и выбор метода лечения [1—3].

Различные патологические образования из кровеносных сосудов в челюстно-лицевой области не только приводят к эстетическим нарушениям, но и нередко вызывают функциональные нарушения дыхания, глотания, жевания, зрения и слуха, снижающие качество жизни ребенка. Поражения кровеносных сосудов у детей выявляются при рождении или в первые месяцы жизни и представлены большим спектром проявлений — от незначительных по площади и объему изменений окраски кожи до обширных объемных разрастаний в глубину тканей.

В настоящее время существует большое разнообразие методов лечения, однако ни один из них не может считаться универсальным в связи с большим разнообразием клинических симптомов сосудистых поражений. Актуальной остается проблема поиска и развития малоинвазивных методов лечения детей с различными поражениями кровеносных сосудов.

Одной из особенностей самого частого поражения кровеносных сосудов — гиперплазии кровеносных сосудов, так называемой инфантильной гемангиомы, является ее способность к самостоятельной регрессии, что определяет дифференцированный подход к лечению. Основные показания для лечения детей с этим поражением включают в себя риски, связанные с изъязвлением, перманентными косметическими дефектами, обструкцией дыхательных путей, сердечной недостаточностью, потенциальной угрозой потери зрения [4—9].

Основными направлениями в лечении детей с гиперплазией кровеносных сосудов являются системное воздействие на ангиогенез и локальное — на патологическую ткань. Системная терапия при лечении детей с гиперплазией кровеносных сосудов (так называемой младенческой гемангиомой) проводится бета-адреноблокаторами, кортикостероидами, рекомбинантными интерферонами, цитостатиками. При лечении детей с мальформацией кровеносных сосудов ингибиторами ангиогенеза применяют рапамицин [2, 4, 5, 9].

Локальные методы лечения при различных поражениях кровеносных сосудов включают хирургическое иссечение, криодеструкцию, СВЧ-деструкцию и СВЧ-криодеструкцию, электрокоагуляцию, рентгенотерапию, эндоваскулярную окклюзию, склерозирующую терапию, радиоволновую хирургию, импульсную фототерапию, лазерную коагуляцию [4, 5, 10—14]. В большинстве случаев эти способы лечения травматичны и не всегда обеспечивают удовлетворительные косметические и функциональные результаты либо чреваты тяжелыми осложнениями. При выборе метода лечения учитывают размер поражения, скорость его роста, локализацию, клиническую форму, стадию и количество очагов поражения на коже [4, 5].

Системная терапия. В настоящее время с успехом детям с гиперплазией больших кровеносных сосудов проводится медикаментозное лечение бета-адреноблокаторами системного (пропранолол, атенолол, гемангиол и др.) и местного (тимолол, офтан-тимогель) действия. Механизм действия бета-адреноблокаторов состоит в сужении сосудов, ингибировании ангиогенеза и индукции апоптоза. При всех положительных результатах лечения бета-адреноблокаторами они оказывают побочные действия: снижение частоты сердечных сокращений, изменения уровня глюкозы в крови, развитие бронхообструктивного синдрома, нарушение сна и др. [3, 15, 16].

Существуют различные варианты медикаментозного лечения детей с так называемыми детскими гемангиомами. Наиболее часто использовалась кортикостероидная терапия (преднизолон). Но многочисленные нежелательные побочные эффекты и осложнения при использовании глюкокортикоидов ограничивают их применение в детской практике [7, 17]. Гормонотерапия может быть использована у детей при наличии противопоказаний к бета-адреноблокаторам или в отсутствие эффекта от их применения. Терапия гормонами показана при угрожающих жизни состояниях (риск обструкции дыхательных путей или развития сердечной недостаточности), угрозе обструкции глаза, носа, уха, аногенитальной области [7, 17, 18]. Данная терапия может приводить к гипертрофической кардиомиопатии, эпилептиформным судорогам, остеопорозу, недостаточности функции коркового вещества надпочечников, гипергликемии, артериальной гипертензии, появлению вторичных признаков катаракты, нарушению сна, замедлению роста и развитию синдрома Кушинга [6, 12, 17, 18].

В литературе имеются сообщения об успешном применении ингибиторов ангиогенеза (5% крем имиквимод, рапамицин) при лечении капиллярных мальформаций на коже. В настоящее время проводятся исследования по совместному использованию рапамицина с лазерной терапией при лечении детей с капиллярной мальформацией. Рапамицин препятствует формированию неполноценного сосудистого русла и способствует созданию нормальной сосудистой стенки [19—21,14].

Локальные методы лечения. Хирургический метод — один из первых, который использовался при лечении детей с так называемыми гемангиомами и в настоящее время не потерял своего значения, хотя показания к его применению изменились и стали более ограниченными. Применение данного вида лечения оправдано в определенных случаях, в зависимости от локализации и стадии развития очага гиперплазии кровеносных сосудов. Использование метода нежелательно в стадии пролиферации, за исключением экстренных ситуаций (кровотечение). Применение хирургического метода возможно в случае, если размеры и локализация образования позволяют выполнить радикальное удаление без косметического дефекта. Наибольшее применение хирургический метод находит на стадии инволюции. Производится иссечение фиброзно-жирового конгломерата и измененной кожи после медикаментозного лечения. Недостатком хирургического метода является использование общей анестезии, а иссечение очага гиперплазии кровеносных сосудов не исключает реваскуляризацию и нередко приводит к образованию рубцов [4, 5, 8, 22, 23].

При лечении детей с мальформацией кровеносных сосудов ведущим методом остается хирургический. Данный метод эффективен у пациентов с патологическим очагом в пределах 1—2 анатомических зон с последующим устранением дефекта местными тканями. Радикальное иссечение патологических тканей с последующей пластикой не всегда возможно, если речь идет об обширных мальформациях кровеносных сосудов, ввиду обширности получаемого дефекта, вовлечения в процесс соседних органов, а также риска массивного интраоперационного кровотечения [23]. Хирургический метод может применяться как самостоятельно, так и в комбинации со склеротерапией, радиочастотной абляцией (РЧА), лазерной коагуляцией.

Электрокоагуляция и криотерапия просты в проведении и не требуют дорогостоящей аппаратуры. Вместе с тем попытки убрать крупные очаги сосудистого поражения могут привести к развитию как первичных, так и вторичных кровотечений, повреждению крупных нервных стволов, например лицевого нерва. Некроз тканей после данных процедур приводит к длительному заживлению, зачастую с инфицированием раневой поверхности. Даже при хорошем послеоперационном течении заживление заканчивается весьма посредственным эстетическим результатом. Отсутствует контроль над глубиной воздействия, что приводит к осложнениям в виде рубцов и рецидивов [10, 24].

Встречаются сообщения о применении СВЧ-гипертермии. СВЧ-деструкция производится в два этапа: на первом происходит разогрев биоткани при температуре 42—48 °C в течение 3—5 мин, на втором — деструкция при температуре 48—70 °C в течение 5—10 мин. К недостаткам метода относят сложность равномерного нагрева тканей, возможные ожоги, необходимость многократного воздействия при обширности образования, необходимость гемотрансфузий [10, 17].

В настоящее время рентгенотерапия не рекомендуется для лечения детей с различными поражениями кровеносных сосудов ввиду наличия клинически значимых отдаленных побочных эффектов. Отмечаются неудовлетворительные косметические результаты — облысение на волосистой части головы, атрофия кожных покровов с лишением их естественной пигментации, развитие незаживающих трофических язв, рубцевание [5, 25].

Лечение пациентов с мальформациями кровеносных сосудов химическими веществами основывается на действии некоторых химических веществ на сосуды, вызывающих в них асептическое воспаление или тромбирование. Это приводит к запустеванию и замещению сосудов соединительной тканью. В настоящее время наиболее часто используются 70° спирт или тромбовар, фибро-вейн, этоксисклерол. Химические вещества вводятся инъекционным методом или посредством электрофореза [23, 26]. Признаками успешного воздействия на очаг мальформации служат прекращение роста и постепенное запустевание последнего за счет разрастания соединительной ткани. К недостаткам склерозирующей терапии относятся болезненность и длительность лечения [23, 25]. Возможен риск развития осложнений в виде флебитов, грубых рубцов и пигментации [17, 23].

Многочисленные исследования во всем мире подтвердили эффективность импульсного лазера на красителе (PDL, длина волны 595 нм) при лечении пациентов с капиллярной ангиодисплазией («винное пятно») и телеангиэктазией (резидуальные проявления после лечения детей с гиперплазией кровеносных сосудов различными методами ранее). Импульсная фототерапия воздействует по принципу «селективного фототермолиза» — избирательного воздействия на клетки, содержащие хромофоры. Ввиду того, что глубина проникновения при воздействии составляет 1,5 мм, данный метод ограничен в применении при более глубокой локализации сосудистого образования. В таких случаях применяется гольмиевый или неодимовый лазер, у которых длина волны 1064 нм, глубина проникновения от 4—8 мм. Возможна комбинация данных лазеров [11, 13, 14, 16, 19, 20, 27—29].

Материал и методы

В группу исследования вошли 4416 пациентов с гиперплазией кровеносных сосудов (так называемыми инфантильными и врожденными гемангиомами), 397 — с мальформациями кровеносных сосудов, проконсультированные, обследованные и пролеченные с 1991 по 2020 г. (отделение детской челюстно-лицевой хирургии больницы св. Владимира — база ЦНИИС и ЧЛХ с 1991 по 2010 г.; кардиологическое отделение ГКБ №67ДЗ (2010—2016 гг.); ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ»; ДКБ им. Башляевой Москвы).

Для диагностики у всех пациентов наряду с клиническими методами по показаниям применялись дополнительные методы исследования в зависимости от нозологии: ультрасонография с допплерографией у 4728, компьютерная капилляроскопия у 828, магнитно-резонансная томография у 125, компьютерная томография с контрастом у 32, ангиография у 20, патоморфологическое исследование у 2725, иммуногистохимическое исследование у 60, эндоскопические исследование у 40.

В лечении пациентов с гиперплазией кровеносных сосудов использовали динамическое наблюдение (у 108); медикаментозное лечение бета-адреноблокаторами (у 510); аппликации 0,5% раствора тимолола, офтан тимогель 0,1% (у 196); хирургическое лечение (у 3062); импульсную фототерапию в резидуальной стадии (у 39); комбинированное лечение, включающее медикаментозное лечение с последующей хирургической коррекцией (у 305) или импульсной фототерапией (аппарат Vbeam Perfecta).

В лечении пациентов с мальформациями кровеносных сосудов использовали хирургический метод (у 229); РЧА (аппарат Cool-tip RF Ablation System; у 91); склерозирующую терапию (у 12); комбинированное лечение — хирургическое с лазерной коагуляцией — Ho:Yag или Nd:Yag лазеры (у 50); эмболизацию приводящих сосудов как первый этап лечения перед РЧА или удалением (у 15).

В лечении детей с артериовенозными и венозными мальформациями применяли интерстициальную лазерную коагуляцию с использованием нескольких видов лазеров: HO:Yag-лазер (аппарат VersaPulsa PowerSuite 20) — у 45; ND:Yag-лазер (Лазурит) — у 5; CO_2-лазер — у 10.

Лечение детей с мальформацией кровеносных сосудов капиллярного типа и гиперплазией кровеносных сосудов в резидуальной стадии проводили методом импульсной фототерапии. Использовали импульсный лазер на красителях (PDL) и IPL у 40 и 74 пациентов соответственно. Из них 33 ребенка с гиперплазией кровеносных сосудов, 38 — с капиллярной мальформацией и 3 — с рубцами.

Результаты

Динамическое наблюдение проводили за всеми пациентами с гиперплазией кровеносных сосудов, обратившимися на стадии начальных проявлений, стадии активного роста и при небольших очагах поражения с интервалом 2 нед, затем 1 раз в месяц. При тенденции к остановке процесса или инволюции лечение не проводили, если процесс прогрессировал — лечение проводили. У 108 пациентов ограничились наблюдением в связи с прекращением роста патологического образования. Препараты тимолола местно в виде аппликаций использовали при небольших поверхностных очагах гиперплазии для прекращения роста очага и ускорения инволюции.

Показанием к применению пропранолола служило наличие патологического очага в стадии активного роста или начала инволюции при обширном поражении, критической локализации очага гиперплазии. Лечение неселективным бета-адреноблокатором осуществлял детский кардиолог. Терапевтическая доза препарата составляла 2 мг/кг/сут, разделенная на 3 приема. Длительность приема препарата составляла от 6 до 12 мес. До начала лечения все дети консультировались челюстно-лицевым хирургом (рис. 1).

Рис. 1. Пациентка 2 мес — 1 год 3 мес. Диагноз: гиперплазия кровеносных сосудов левой половины лица и нижней губы.

а — внешний вид пациентки перед лечением пропранололом; б — после лечения пропранололом в течение 1 года.

Хирургическое лечение пациентам с гиперплазией кровеносных сосудов показано на стадии начала инволюции, выраженной инволюции, резидуальных проявлений в виде избытка фиброзно-жировой ткани, оставшейся после инволюции очага гиперплазии. При комбинированном методе после медикаментозного лечения бета-адреноблокаторами проводили хирургическое вмешательство с целью коррекции резидуальных фиброзно-жировых тканей и фототерапию для коррекции резидуальных телеангиэктазий (рис. 2).

Рис. 2. Пациент 2—5 лет. Диагноз: гиперплазия кровеносных сосудов в левой поднижнечелюстной и шейной областях.

а — внешний вид после многократной склерозирующей терапии (препаратом этоксисклерол), что нарушило естественный процесс развития очага поражения и последующего лечения пропранололом в течение 10 мес, полное излечение не достигнуто, отмечается объемное образование с сосудистым компонентом; б — после хирургического лечения (удаления избытка фиброзно-жирового компонента с коррекцией контура лица).

Показания к РЧА: обширные и труднодоступные для прямого хирургического воздействия мальформации кровеносных сосудов; высокий риск интраоперационных кровотечений; невозможность одномоментного удаления патологических тканей с пластикой местными тканями. Воздействие осуществляли чрескожно или чрезслизисто, открытым и закрытым способами. При костных формах мальформации кровеносных сосудов закрытую РЧА в комбинации с предварительной эндоваскулярной окклюзией выполняли в 7 наблюдениях. Аблированная зона челюсти в дальнейшем замещалась фиброзной и вновь образованной костной тканью. Так, у пациентки 13 лет с диагнозом: мальформация кровеносных сосудов нижней трети лица, дна полости рта, языка, нижней челюсти имелась крайне тяжелая, сложная для лечения форма мальформации кровеносных сосудов с поражением мягких тканей нижней трети лица и нижней челюсти. Патология выявлена в возрасте 4 лет. При попытке удаления зуба нижней челюсти возникло массивное кровотечение. Проводилось лечение: эндоваскулярная окклюзия, сеансы СВЧ-гипертермии, реконструктивно-пластические операции с деструкцией сосудистого образования в различных стационарах страны. Однако, несмотря на лечение, сосудистое поражение продолжало прогрессировать, систематически возникали угрожающие жизни кровотечения. Использование в дальнейшем метода закрытой радиочастотной абляции в комбинации с предварительной эндоваскулярной окклюзией дало выраженный эффект (рис. 3).

Рис. 3. Пациентка 13 лет. Диагноз: мальформация кровеносных сосудов нижней трети лица, дна полости рта, языка, нижней челюсти.

а — КТ до лечения; б — по данным КТ, аблированная зона нижней челюсти замещается вновь образованной костной тканью.

Склерозирование остаточных полостей у пациентов с мальформациями кровеносных сосудов применяли только как дополнительный метод после ранее проведенного хирургического лечения, в качестве склерозирующего агента использовали 70% раствор этанола.

Интерстициальную лазерную коагуляцию использовали у пациентов с различными поражениями кровеносных сосудов как самостоятельный метод, так и дополнительно в комбинации с хирургическим методом или с РЧА (рис. 4 на цв. вклейке). Лазерную коагуляцию проводили открытым и закрытым способами, при необходимости — под контролем ультразвуковой навигации. РЧА и лазерная коагуляция переводят патологические очаги мальформации кровеносных сосудов в фиброзно-жировую ткань, что в последующем облегчает работу хирурга при необходимости эстетической коррекции.

Рис. 4. Пациентка 7 мес — 3 года. Диагноз: венозная мальформация в области концевого отдела носа.

а — внешний вид пациентки до лечения: в области концевого отдела носа определяется увеличение объема мягких тканей с синюшным оттенком кожных покровов; б — на эхограмме концевого отдела носа определяется полость венозной мальформации с низкой скоростью кровотока; в — интраоперационная картина: отмечается диастаз и деформирование медиальных ножек крыльных хрящей; д — внешний вид пациентки через 2 года после комбинированного лечения (хирургический метод с лазерной термоабляцией HO: YAG-лазером).

При артериовенозной мальформации 2 областей и более использовали ангиографию с последующей эмболизацией питающих сосудов, когда питание осуществляется из бассейна наружной сонной артерии. Предварительная эндоваскулярная окклюзия позволяет безопасно работать в зоне поражения как хирургическим, так и малоинвазивными способами.

Импульсную фототерапию применяли с целью коррекции резидуальных телеангиэктазий после применения бета-адреноблокаторов (местного или системного действия), хирургического лечения, после применения ранее других видов лазеров, а также как самостоятельный метод лечения детей с мальформациями кровеносных сосудов капиллярного типа. В зависимости от площади поражения, возраста пациента и типа кожи количество сеансов для каждого ребенка определяли индивидуально. Процедуру чаще выполняли под масочным наркозом, особенно у детей младшего возраста. При лечении детей с гиперплазией кровеносных сосудов в резидуальной стадии количество сеансов составило в среднем от 3 до 10, с интервалом 1—1,5 мес. При лечении детей с мальформацией кровеносных сосудов капиллярного типа количество сеансов составило в среднем от 4 до 15, с интервалом 1—1,5 мес (рис. 5). Отмечено, что чем младше пациент, тем эффективность была выше и эффект от лазерного воздействия достигался быстрее (количество сеансов было меньше). Период от 6 мес до 1 года считаем наиболее благоприятным для проведения сеансов импульсной фототерапии. При лазерной терапии PDL клинический эффект практически у всех детей был заметен после второго сеанса, что подтверждалось данными компьютерной капилляроскопии, которая проводилась до и после сеанса. Эффективность лазерного лечения оценивалась также по клиническим данным, по осветлению пятна на 25, 50, 75% и по данным компьютерной капилляроскопии. Эффект от лазерного лечения на 25% получен у 2 пациентов, на 50% — у 4, на 75% — у 68.

Рис. 5. Пациент от 8 до 11 лет. Диагноз: мальформация кровеносных сосудов капиллярного типа левой половины лица.

а — до лечения; б — после 8 сеансов импульсной фототерапии PDL.

Заключение

При лечении детей с различными поражениями кровеносных сосудов наиболее эффективны комбинированные методы лечения. Медикаментозная терапия препаратом пропранолол применялась при наличии очагов гиперплазии кровеносных сосудов с обширными участками поражения или их критической локализации в стадии активного роста и начала инволюции. Аппликации с использованием капель 0,5% тимолол или 0,1% офтан тимогель при небольших поверхностных очагах гиперплазии некритической локализации дают положительные результаты в виде остановки роста и ускорения инволюции. На завершающих этапах лечения остаточных проявлений гиперплазии кровеносных сосудов и как самостоятельный метод при лечении мальформаций кровеносных сосудов капиллярного типа эффективно применение импульсной фототерапии с использованием импульсного лазера на красителе. Комбинация хирургического метода в сочетании с интерстициальной лазерной коагуляцией при лечении детей с венозными мальформациями является эффективной и дает стойкий функциональный и эстетический результат в отдаленные сроки. При обширных мальформациях артериального и венозного типов или локализации очагов в местах, труднодоступных для прямого хирургического воздействия, а также при высоком риске кровотечения (внутрикостная локализация) целесообразно применение радиочастотной термоабляции. Склерозирование как самостоятельный метод при мальформациях кровеносных сосудов не дает высокого эффекта в детской практике, поскольку происходит только уменьшение объема сосудистой мальформации.

Мы отказались от применения агрессивных методов лечения, таких как рентгенотерапия, криотерапия, так как они дают клинически значимые местные и общие осложнения, не позволяют сократить объем поражения, не останавливают рост поражения, оставляют грубые рубцы и вызывают другие осложнения.

В лечении детей с различными поражениями кровеносных сосудов в челюстно-лицевой области необходимо стремиться к малоинвазивным методам лечения, к которым относятся радиочастотная термоабляция, интерстициальная лазерная коагуляция, импульсная фототерапия, склерозирование и их комбинации, а также к системному лечению бета-адреноблокаторами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.