Характеристика ятрогенных одонтогенных гайморитов

Проблемой диагностики, лечения и реабилитации больных с гайморитом занимаются как ЛОР-врачи, так и челюстно-лицевые хирургии при одонтогенном этиологическом факторе. При этом одонтогенный фактор составляет 30—40% всех случаев гайморитов [1—4]. Среди них отмечается увеличение числа ятрогенных одонтогенных гайморитов с 56 до 90% случаев от общего числа гайморитов [5]. Клинические симптомы при одонтогенном гайморите оказывают более выраженное влияние на качество жизни пациентов, чем при неодонтогенном гайморите [6]. Однако при первичной диагностике гайморитов затруднительно определить его одонтогенное происхождение [7—9]. Для подтверждения диагноза перфорации гайморовой пазухи необходимо провести конусно-лучевую компьютерную томографию [10]. По данным литературы, только 50% пациентов сообщают о перенесенной стоматологическом вмешательстве или очаге инфекции. Хотя общая частота развития одонтогенного синусита остается относительно низкой, имеется тенденция к увеличению заболеваемости одонтогенным гайморитом [11, 12]. Правильное определение этиологического фактора во многом решает исход лечения [13, 14].

Цель исследования — изучение структуры одонтогенных гайморитов и выявление ятрогенных этиологических факторов.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, прооперированных с 2015 по 2019 г. с диагнозом «гайморит» в отделении экстренной челюстно-лицевой хирургии Клинической городской больницы скорой медицинской помощи г. Ташкента Республики Узбекистан. Всего прооперированы 333 пациента: 105 (31,5%) мужчин и 228 (68,5%) женщин, средний возраст составил 39,4 года. Были изучены субъективные (жалобы, анамнез истории болезни) и объективные (наружный осмотр, пальпация, перкуссия, осмотр полости рта) параметры, описанные в истории болезни, а также компьютерные томограммы.

Анализ причин развития гайморита у 73% прооперированных пациентов выявил ассоциированное поражение зубов. При детализации источников одонтогенной инфекции было определено, что периапикальные очаги воспаления (гранулематозные, гранулирующие периодонтиты, кистогранулемы) составили 26%, инородные тела (зубы, корни зубов, пломбировочные материалы, выведенные в гайморову пазуху при эндодонтическом лечении) — 31%, свищевые ходы после удаления зубов и попытки устранения перфорации хирургическим путем — 43%. Наиболее частой манипуляцией при первичной диагностике перфорации было заживление лунки под йодоформным тампоном и наложение швов на лунку, что не всегда приводит к положительным результатам. Чаще всего причинным зубом были первый верхний моляр (47%), третий верхний моляр (19%), второй верхний моляр (21%), четвертый верхний премоляр (13%). Среди других неодонтогенных этиологических факторов обнаружены хронические полипозные риносинуситы (14%), доброкачественные опухоли (8%), аллергические грибковые синуситы (5%). Как показал анализ, в большинстве случаев к развитию одонтогенных гайморитов приводили ятрогенные факторы.

Клинический случай 1. Пациентка 57 лет обратилась в феврале 2020 г. в отделение экстренной челюстно-лицевой хирургии клиники КБСМП с жалобами на неприятный запах изо рта, дискомфорт и боли в области верхней челюсти справа. Со слов больной, в марте 2019 г. удалила 16-й зуб, после чего стали беспокоить головные боли. Больная лечилась у ЛОР-врача, многократно промывали пазуху, проводили курсы антибиотикотерапии. После консультации челюстно-лицевого хирурга был установлен диагноз: «инородное тело в правой гайморовой пазухе, хронический одонтогенный гайморит справа».

Объективно: при риноскопии отмечались отек и гиперемия слизистой оболочки носовых ходов справа, носовое дыхание затруднено, при наклонах головы вперед отмечалась тяжесть в подглазничной области справа. В полости рта отмечается свищевой ход на уровне удаленного 16-го зуба. На компьютерной томограмме придаточных пазух носа определяется инородное тело в гайморовой пазухе справа (рис. 1). Была проведена операция радикальная гайморотомия по Колдуэлл—Люку с удалением инородного тела (небный корень) и устранение свища небным лоскутом по Пихлеру. Такой способ был выбран потому, что проекция свищевого хода располагалась в области небного корня.

Рис. 1. КТ верхней челюсти. Затемнение гайморовой пазухи справа, инородное тело.

Клинический случай 2. Из анамнеза пациентки 33 лет: примерно 8 мес назад стали беспокоить головные боли, по поводу которых обратилась в ГКБ №1, где была осмотрена ЛОР-врачом, установлен диагноз: «хронический полипозный гайморит». Больная была прооперирована в ГКБ №1, но после операции жалобы сохранились. В ноябре 2020 г. больная обратилась в отделение экстренной челюстно-лицевой хирургии КБСМП, где был поставлен диагноз: «хронический одонтогенный гайморит слева. Инородное тело в левой гайморовой пазухе» (рис. 2). Была проведена операция радикальная гайморотомия по Колдуэлл—Люку с удалением инородного тела (пломбировочноймассы). Пластика свищевого хода осуществлялась с помощью слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. В обязательном порядке проводили кюретаж свища и деэпителизацию краев лунки и лоскута.

Рис. 2. КТ верхней челюсти. Затемнение гайморовой пазухи слева, инородное тело.

В приведенных клинических примерах пациенты и врачи не связывали появление симптомов гайморита с лечением зубов, что привело к тактическим ошибкам при лечении.

Клинический анализ показал, что развитие большинства случаев одонтогенных гайморитов связано с ошибками врачей-стоматологов и имеет ятрогенное происхождение. Незнание стоматологами-хирургами и стоматологами-терапевтами основных правил осторожности при работе с зубами верхней челюсти в проекции гайморовой пазухи привело к развитию ятрогенного одонтогенного гайморита. Поэтому при проведении дентальной имплантации, лечении и удалении премоляров и моляров верхней челюсти необходимо провести топическую диагностику соотношения корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи путем 2D-диагностики (ортопантомография) или 3D-дентальной компьютерной томографии при планировании значительных вмешательств. При работе терапевта-стоматолога должно насторожить изменение положения и/или ощущение момента проваливания эндодонтического инструмента, поэтому необходимо использовать апекслокатор и оценивать длину канала корня и размер апикального отверстия. При удалении зубов верхней челюсти в крови со дна зубной лунки могут быть заметны воздушные пузырьки. Необходимо провести носоротовую и/или ротоносовую варианты воздушной пробы. Самым информативным методом диагностики перфорации остается инструментальный метод обследования путем осторожного зондирования тупым зондом дна лунки зуба и в отсутствие костной основы и ощущения чувства проваливания инструмента служит доказательством наличия перфорации зуба.

Учитывая количество неудовлетворительных исходов, рекомендуем для диагностики перфорации и отсутствия инородных тел в гайморовой пазухе применять местно-пластические методы закрытия дефекта (трапециевидный лоскут, лоскуты на ножке со щеки или неба и т.п.). Проблема возникновения ятрогенного гайморита требует постоянного мониторинга и разработки эффективных методов лечения и профилактики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.