Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Надточий А.Г.

ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Старикова Н.В.

ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»

Надточий Г.А.

ФГБУ НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»

Ортопедическая составляющая в ортодонтическом лечении пациентов с расщелиной губы и неба

Авторы:

Надточий А.Г., Старикова Н.В., Надточий Г.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Стоматология. 2020;99(6‑2): 15‑23

Просмотров: 2930

Загрузок: 19


Как цитировать:

Надточий А.Г., Старикова Н.В., Надточий Г.А. Ортопедическая составляющая в ортодонтическом лечении пациентов с расщелиной губы и неба. Стоматология. 2020;99(6‑2):15‑23.
Nadtochiy AG, Starikova NV, Nadtochiy GA. The role of restorative oral rehabilitation in orthodontic treatment of cleft lip and palate patients. Stomatology. 2020;99(6‑2):15‑23. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/stomat20209906215

Рекомендуем статьи по данной теме:
Хи­рур­ги­чес­кие ме­то­ды ле­че­ния взрос­лых па­ци­ен­тов с вер­хней мик­рог­на­ти­ей вследствие рас­ще­ли­ны гу­бы и не­ба. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(6-2):64-69
При­ме­не­ние сов­ре­мен­ных ра­не­вых пок­ры­тий при ус­тра­не­нии де­фек­тов не­ба у па­ци­ен­тов с рас­ще­ли­ной гу­бы и не­ба. Сто­ма­то­ло­гия. 2025;(1):23-28

Расщелина губы и неба (РГН) является наиболее распространенным пороком развития челюстно-лицевой области. Частота встречаемости порока варьирует в диапазоне от 1:1100 до 1:600 жизнеспособных новорожденных [1].

Изначально порок характеризуется наличием расщелины губы, альвеолярного отростка и неба с первичной деформацией верхней челюсти из-за гипоплазии фрагментов верхней челюсти и их дистопии. В процессе онтогенеза вследствие нарушения всех основных функций челюстно-лицевой области и наличия рубцов после проведенных реконструктивных операций возникает вторичная деформация зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в целом. В результате формируется достаточно характерный фенотип лица пациента с расщелиной губы и неба (недоразвитие и деформация средней зоны лица, рубцовые изменения губы, дефект верхнего зубного ряда), что ухудшает эстетику улыбки и лица в целом, приводит к нарушению жевания, глотания и фонации, негативно влияя на качество жизни [2—4]. Реабилитация пациентов с РГН — это процесс, который происходит от рождения до взрослой жизни и включает команду из многих специалистов [5].

Протетическая реабилитация пациентов с РГН является основой психоэмоциональной и социальной реабилитации и широко применяется после выполнения костной пластики альвеолярного отростка с использованием всего разнообразия протезных конструкций, а также у пациентов в период временного и сменного прикуса при замещении дефекта зубных рядов искусственными зубами, фиксированными к ортодонтическим аппаратам. Вопрос о применении протетических конструкций в период смены зубов и во время ортодонтического расширения верхней челюсти и активного перемещения зубов изучен недостаточно. Имеющиеся характерные особенности верхних передних зубов (гиподентия, аномальное строение корней, отклонение оси прорезавшихся зубов и слабая их фиксация в пограничных с расщелиной отделах фрагментов альвеолярного отростка) повышают риск непрогнозируемого перемещения зубов и даже утраты зубов при проведении ортодонтического лечения. Исходя из этого, перспективным представляется поиск вариантов протезирования пациентов с РГН в период смены зубов, которое бы не препятствовало проведению ортодонтических мероприятий и содействовало повышению его эффективности, улучшало бы функциональное и психоэмоциональное состояние пациентов.

Цель исследования — повышение эффективности реабилитации подростков с РГН на основе внедрения ортопедических технологий, направленных на замещение зубо-альвеолярного дефекта в области расщелины альвеолярного отростка на этапе активного ортодонтического лечения.

Материал и методы

В отделении госпитальной ортодонтии ФГБУ ЦНИИСиЧЛХ МЗ РФ проведено обследование и ортопедическое лечение 44 пациентов в возрасте от 10 до 18 лет с односторонней и двухсторонней РГН (ОРГН и ДРГН соответственно).

Костная пластика альвеолярного отростка была проведена у 13 пациентов. Дефект верхнего зубного ряда в области расщелины альвеолярного отростка наблюдался у 100% пациентов. Все пациенты нуждались в проведении аппаратного лечения.

Клиническое обследование проводилось по общепринятой методике и включало: опрос, ознакомление с анамнезом, осмотр лица и органов полости рта. Особое внимание в контексте проводимого исследования уделялось оценке подвижности смежных с расщелиной альвеолярного отростка зубов в соответствии с классификацией Д.А. Энтина.

Фотодокументация проводилась на этапе первичного обследования пациента и ключевых этапах лечения: лицо пациента в фас и в профиль, зубных рядов в положении привычной окклюзии (прямая, правая и левая косые), верхнего и нижнего зубных рядов. Проводилось фотографирование гипсовых моделей, зубоальвеолярных пелотов и экспериментальной модели на всех этапах исследования.

При обследовании и планировании лечения пациентов анализировались цифровые ортопантомограммы (ортопантомографы Sirona, Planmeca, Orthophos) и данные компьютерной, в том числе конусно-лучевой томографии (Aquilion 64, Somatom, NewTom, Planmeca 3D, iCat, Galileos).

Функциональное исследование окклюзии (компьютерная окклюзиография) у пациентов с конструктивным прикусом проводили на аппарате «Tekscan» (Tekscan Occlusal Diagnostic System 6.00) (США). Анализировалось двухмерное и трехмерное изображение окклюзионных контактов, совокупность которых позволяет определить топографию и площадь окклюзионных контактов, окклюзионное давление (усилие) в каждой точке, траекторию баланса окклюзии.

Оценка жевательной эффективности проводилась на основе оценки степени измельчения ореха (фундук) при выполнении 20 жевательных движений с произвольным жеванием, при выполнении 20 жевательных движений с контролируемым перекладыванием тестового объекта с одной стороны на другую сторону. Оценивалось количество частиц во фракциях площадью 0,1—0,25 мм2, 0,25—0,5 мм2, 0,5—1,0 мм2, 1,0—1,5 мм2, 1,5—2,0 мм2.

Подсчет частиц во фракциях проводился с помощью компьютерного анализа цифровой фотографии в программе ImageJ. Эта программа написана сотрудниками National Institutes of Health (США), имеет открытый исходный код и распространяется без лицензионных ограничений как общественное достояние (рис. 1, 2).

Рис. 1. Подготовка к цифровому анализу количества частиц во фракциях.

а — фотографический бокс; б — цифровой снимок частиц пациента 1; в — автоматическое цифровое оконтуривание всех частиц.

Рис. 2. Интерфейс программы ImageJ.

а, б — подбор условий для оптимальной визуализации частиц; в, г — определение площади каждой частицы (в пикселях).

Зубоальвеолярный пелот (ЗАП) представляет собой съемный пластмассовый протез с включенным в него искусственным зубом (или несколькими зубами) и закрывающий дефект альвеолярного отростка в области расщелины. ЗАП плотно прилегает к слизистой оболочке в области расщелины, устанавливается «враспор» между смежными с расщелиной зубами, на искусственные зубы пелота приклеивают брекеты, ЗАП фиксируется брекетом (брекетами) к активной ортодонтической дуге. Для более плотного прилегания к альвеолярному отростку (что необходимо для правильного распределения нагрузки от активной ортодонтической дуги на верхнюю челюсть) ЗАП имеет вестибулярное и небное крылья, которые перекрывают область расщелины. При лечении пациента с ДРГН ЗАП изготавливается в виде двух тел с единым небным крылом (рис. 3).

Рис. 3. Примеры конструкции зубоальвеолярных пелотов.

а — зубоальвеолярный пелот для односторонней расщелины губы и неба; б — зубоальвеолярный пелот для двусторонней расщелины губы и неба.

Для изучения распределения напряжений в зубоальвеолярном комплексе при использовании активной ортодонтической дуги из оптически полупрозрачного эпоксидного полимера была изготовлена экспериментальная зубоальвеолярная модель (ЭЗАМ) в масштабе 1:1 на основе аксиального компьютерно-томографического среза верхней челюсти, которая отображала индивидуальные особенности толщины альвеолярного отростка и расположения зубов (выступы имитируют вестибулярную поверхность коронок зубов) (рис. 4).

Рис. 4. ЭЗАМ с полноценным зубным рядом.

а — исходная модель; б — модель с наклеенными брекетами; в — модель с фиксированой ортодонтической дугой.

ЭЗАМ исследовалась в поляризованном свете на установке с источником рассеянного белого света яркостью 1600—2000 кд/м2. При повороте анализатора относительно поляризатора на 90° проявляются интерференционные полосы — отображение распределения линий напряженности (рис. 5).

Рис. 5. Исследование ЭЗАМ в поляризационном устройстве.

а — поляризационное устройство с ЭЗАМ (угол поворота = 0°); б — интерференционная карта ЭЗАМ (угол поворота = 90°).

Исследование ЭЗАМ в поляризованном свете проводилось в три этапа: 1) регистрация исходной интерференционной карты ненагруженной ЭЗАМ (ЭЗАМ-0), отображающей исходную неоднородность материала и остаточные напряжения после изготовления и обработки модели; 2) регистрация интерференционной карты ненагруженной ЭЗАМ после приклеивания брекетов (ЭЗАМ-брекет), для исключения из последующего анализа зон изменения структуры модели из-за воздействия клея; 3) регистрация интерференционной карты ЭЗАМ после установки активной ортодонтической дуги (ЭЗАМ-дуга) с визуальной оценкой распределения силовых линий в модели (рис. 6).

Рис. 6. Интерференционная карта ненагруженной ЭЗАМ.

а — исходная интерференционная карта ЭЗАМ-0; б — интерференционная карта ЭЗАМ-брекет; в — интерференционная карта ЭЗАМ-дуга.

ОРГН на ЭЗАМ моделировалась в двух вариантах: 1) с перемычкой между большим и малым фрагментом (имитация наличия «костного мостика» между фрагментами верхней челюсти после костной пластики альвеолярного отростка) — ЭЗАМ-К; 2) без перемычки между большим и малым фрагментом (имитация отсутствия «костного мостика» между фрагментами) — ЭЗАМ-Р (рис. 7).

Рис. 7. Варианты моделирования ОРГН на ЭЗАМ-дуге:

а — ЭЗАМ-К-дуга; б — ЭЗАМ-Р-дуга.

Поляризационное исследование моделей ЭЗАМ-К-дуга и ЭЗАМ-Р-дуга проводилось по вышеописанному алгоритму.

Для экспериментального изучения особенностей распределения нагрузок в зубоальвеолярном комплексе при использовании активной ортодонтической дуги у пациентов без РГН, с ОРГН и с ДРГН проводилось сравнение интерференционных карт ЭЗАМ-0-дуги, ЭЗАМ-К-дуги и ЭЗАМ-Р-дуги (рис. 8).

Рис. 8. Интерференционные карты ЭЗАМ-0-дуги, ЭЗАМ-К-дуги и ЭЗАМ-Р-дуги.

а — интерференционная карта нагруженной ЭЗАМ после установки активной ортодонтической дуги; б — интерференционная карта ЭЗАМ-К после установки активной ортодонтической дуги; в — интерференционная карта ЭЗАМ-Р после установки активной ортодонтической дуги.

Для обоснования необходимости применения зубоальвеолярного пелота с фиксацией на активную ортодонтическую дугу при лечении пациентов с расщелиной губы и неба проводилось сравнение интерференционных карт ЭЗАМ-К-дуги и ЭЗАМ-К-дуги с компенсирующей вставкой, а также — ЭЗАМ-Р-дуги и ЭЗАМ-Р-дуги с компенсирующей вставкой (рис. 9).

Рис. 9. Влияние компенсирующих вставок на распределение сил в зубоальвеолярном комплексе при использовании активной ортодонтической дуги.

а — интерференционная карта ЭЗАМ-К-дуги; б — интерференционная карта ЭЗАМ-К-дуги с компенсирующей вставкой; в — интерференционная карта ЭЗАМ-Р-дуги; г — интерференционная карта ЭЗАМ-Р-дуги с компенсирующей вставкой.

Результаты и обсуждение

Проведенное экспериментальное исследование показало, что при использовании брекет-системы с активной ортодонтической дугой наличие включенного дефекта зубного ряда в зоне расщелины альвеолярного отростка приводит к неравномерному и девиантному распределению напряжений в зубоальвеолярном комплексе, вектор которых зависит от наличия или отсутствия жесткой связи между фрагментами альвеолярного отростка (имитация наличия или отсутствия костного регенерата в расщелине). Эта неравномерность распределения напряжений может быть нивелирована использованием компенсирующих вставок, опирающихся на альвеолярный отросток и установленных «враспор» между смежными с расщелиной зубами.

На основе этого были разработаны конструкции зубоальвеолярных пелотов для односторонней и двусторонней расщелины губы и неба, которые наряду с ортопедическими задачами (устранение функциональных и эстетических нарушений, возникающих из-за наличия дефекта зубного ряда), должны повышать эффективность ортодонтического лечения, улучшать функциональное и психоэмоциональное состояние пациентов, препятствовать ятрогенной утрате зубов.

Необходимость осторожного отношения к смежным с расщелиной зубам подтверждается тем, что 43,2% этих зубов имеют I степень подвижности (по классификации Д.А. Энтина), что указывает на слабость фиксации зуба в альвеолярном отростке, ограничивающем расщелину, а также тем, что у 38,2% пациентов был выявлен факт удаления зуба, «мешающего» проведению ортодонтического лечения.

Кроме того, в ходе проведения исследования выявлено, что в практике существует порочная тенденция удаления дистопированных премоляров (у 70,6% пациентов с адентией премоляров констатирован факт их удаления при планировании ортодонтического лечения) у пациентов с РГН, чем ятрогенно усугубляются дефекты верхнего зубного ряда у пациентов с пороком развития верхней челюсти.

Исходя из этого, перспективным представляется поиск вариантов протезирования подростков с РГН (пациентов с РГН в период смены зубов), которое бы не препятствовало проведению ортодонтических мероприятий и содействовало повышению его эффективности, улучшало бы функциональное и психоэмоциональное состояние пациентов.

Полученные результаты позволяют отметить многочисленность и разнообразие аспектов применения ЗАП при расширении верхней зубоальвеолярной дуги. Фиксированный брекетами к активной ортодонтической дуге ЗАП позволяет: создать непрерывность верхнего зубного ряда, что важно для гармонизации распределения сил от активной ортодонтической дуги; повысить устойчивость зубов в смежных с расщелиной отделах верхней челюсти (резцов и клыков) и предупредить их нежелательное смещение благодаря созданию для них опоры со стороны тела и крыльев ЗАП; использовать ЗАП как направляющую конструкцию для заданного перемещения дистопированного зуба; использовать ЗАП как точку опоры при перемещении зубов, в том числе на этапе создания места для дистопированных зубов (дистализации верхних премоляров и моляров); в ретенционном периоде удерживать достигнутое расширение зубного ряда с сохранением места для будущего несъемного протеза; изолировать ротоносовое соустье переднего отдела неба; удерживать достигнутое положение фрагментов верхней челюсти до проведения костной пластики; улучшить эстетику улыбки благодаря декорированию косметического дефекта зубного ряда и альвеолярного отростка (рис. 10).

Рис. 10. Устранение дистопии премоляра верхнего зубного ряда с использованием несъемного дугового аппарата и ЗАП как единой ортодонтической опоры.

Кроме того, в процессе устранения протрузии, птоза и смещения в трансверзальной плоскости межчелюстной кости у пациентов с ДРГН, ЗАП позволяет предупредить небный наклон межчелюстной кости во время ее дистализации.

Функциональное исследование окклюзии у пациентов с РГН показало, что использование ЗАП позволяет достоверно увеличить количество окклюзионных контактов и сделать их распределение по зубному ряду более равномерным, достоверно улучшить показатели суммарного окклюзионного давления.

Использование ЗАП у пациентов с РГН улучшает траекторию баланса окклюзии. Это связано с тем, что восстановление непрерывности зубного ряда при использовании ЗАП благотворно влияет на положение и функцию языка, основной массив мышц которого прикрепляется к подъязычной кости и составляет основной объем среди мышц подъязычной группы.

Сравнительная оценка жевательной эффективности у пациентов с ОРГН и ДРГН без использования ЗАП позволила выявить статистически достоверную разницу во времени выполнения 20 жевательных движений (диапазон значений «р» от 0,0003 до 0,0009), что связано с существенно большей выраженностью анатомических нарушений у пациентов с ДРГН.

При использовании ЗАП у пациентов с ДРГН наблюдается статистически достоверное уменьшение времени выполнения 20 жевательных движений как при привычном жевании (p=0,008), так и при контролируемом жевании (p=0,04). Вероятно, это связано с тем, что ЗАП закрывает значительный анатомический дефект, позволяя органам рта работать более эффективно.

При использовании ЗАП у пациентов с ОРГН значительно сокращается время выполнения 20 жевательных движений при привычном жевании (p=0,01), в то время как при контролируемом жевании разница статистически недостоверна (p=0,51). Этот факт можно объяснить тем, что при привычном жевании язык пациента прокладывается в расщелину, что приводит к увеличению продолжительности каждого жевательного движения. Закрытие зубоальвеолярного дефекта с помощью ЗАП заставляет язык работать более физиологично при выполнении жевательных движений.

Достоверной разницы между временем выполнения 20 жевательных движений в привычном и контролируемом вариантах жевания при отсутствии ЗАП (p=0,15) не выявлено, в то время как при использовании ЗАП время выполнения контролируемых жевательных движений достоверно возрастает (p=0,038). Это указывает на то, что при использовании ЗАП язык работает с большим напряжением. То есть ЗАП для языка является не только барьером, но и тренажером.

Сравнение распределения частиц тестового материала по фракциям показало существенные различия в эффективности жевания у пациентов с ОРГН и ДРГН. Использование ЗАП повышает эффективность жевания и у пациентов с ОРГН (p=0,02), и у пациентов с ДРГН (p=0,008), что связано не только с восстановлением непрерывности зубного ряда ортопедической конструкцией, но и с активизацией и структурированием функции языка при выполнении жевательных движений.

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать применение разработанных ортопедических конструкций (ЗАП) на этапе активного ортодонтического лечения подростков с односторонней или двусторонней расщелиной губы и неба.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.