Ограничение открывания рта является симптомом многих заболеваний челюстно-лицевой области. Наиболее часто стоматолог сталкивается со случаями ограничения открывания рта у пациентов с хроническими болезнями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), мышечно-болевыми дисфункциями, встречаются пациенты c диффузными болезнями соединительной ткани, некоторые пациенты с опухолями челюстно-лицевой области также проходят терапевтическую санацию полости рта. В практике стоматолога-хирурга чаще встречаются одонтогенные воспалительные процессы [1], приводящие к контрактуре челюстей [2]. Реже встречаются рубцовые механические контрактуры видимые и скрытые, опухолевые процессы [3].

Лечение зубов существенно осложняет ограничение открывания рта. Трудности возникают в первую очередь при обезболивании. Добиться обезболивания всех верхних зубов и передних нижних возможно даже при полностью закрытом рте, инфильтрационные способы местной анестезии наиболее эффективны [4, 5]. Сложности возникают в обезболивании нижних боковых зубов. Инвазивное стоматологическое лечение в этой области чаще проводят под проводниковой мандибулярной анестезией [5]. Анатомические ориентиры: место вкола иглы, ее продвижение в мягкие ткани регламентированы авторскими методиками и являются общепринятыми в отечественной стоматологии, однако большинство из них применимы только для случаев с нормальным открыванием рта. Некоторые методики изначально разработаны для «максимально широкого открывания рта», и в большинстве своем не подходят для случаев ограниченного открывания рта [6]. Стоит также отметить, что местная анестезия у пациентов с ограничением открывания рта показана не только для обезболивания зубов. Она применяется для диагностики опухолевых заболеваний, сопровождающихся контрактурой, применяется при редрессации и хирургическом лечении воспалительных заболеваний.

Мандибулярная анестезия, проведенная по всем правилам, но при условии ограниченного открывания рта у пациента может не обеспечить ожидаемый эффект обезболивания. Существуют анатомические предпосылки, объясняющие этот факт. В норме при максимально широко открытом рте ветви нижнечелюстного нерва (нижний альвеолярный, щечный, язычный) находятся в растянутом состоянии под действием тяги жевательных мышц. При этом они немобильны и прилежат к костным структурам. Выделяют даже точки соприкосновения нервов с костными структурами нижней челюсти [7]. Нижний альвеолярный нерв плотно прилежит к мыщелковому отростку нижней челюсти, в этой области проводят анестезию по Гоу-Гейтс. Эта анатомическая особенность служит обоснованием эффективности данной методики. Язычный нерв при максимально широко открытом рте прилежит к альвеолярному возвышению области третьего моляра, кнутри от позадимолярной ямки нижней челюсти. Это область создает предпосылки к травмированию язычного нерва в ходе операции удаления ретинированного зуба и мандибулярной анестезии, выполненной на малом отступлении от нижних моляров [8, 9]. Щечный нерв при широко открытом рте проходит вдоль переднего края ветви нижней челюсти и кнаружи от косой линии.

Совсем иное расположение описанных нервов наблюдают при симптоме ограничения открывания рта (см. рисунок). В частности, нижний альвеолярный нерв не прилегает к костным структурам нижней челюсти. Язычный нерв более мобилен в своем положении и также находится в стороне от внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Щечный нерв расположен более кнаружи в мягких тканях вдоль щечной мышцы.

Как уже указывалось, большинство методик мандибулярной анестезии и анатомические ориентиры к их проведению разработаны для условий «максимально широкого открывания рта». Соответственно ограничение открывания рта даже на 1 см от нормы изменяет ориентиры для применения этих методик. Так, торусальная анестезия при ограничении открывания рта становится малоэффективна, так как инъекционная игла проходит кпереди от «торуса» и может пройти в мягкие ткани щечной области. При этом происходит обезболивание только щечного нерва или анестезия щечного и нижнего альвеолярного нервов, а язычный недоступен для диффузии анестетика.

Методика Гоу-Гейтс при ограничении открывания рта также малоэффективна, так как нижний альвеолярный нерв находится в стороне от мыщелкого отростка, а изменение положения костных структур приводит к диффузии анестетика в мягкие ткани в области вырезки нижней челюсти, где кроме жевательных нервов диффузия анестетика ничего не затрагивает. Традиционная мандибулярная анестезия методом пальпации хорошо работает при полузакрытом рте, так как врач в большей степени ориентируется на форму ветви нижней челюсти и расположение иглы по отношению к молярам нижней челюсти [7]. Это объясняет наибольшую универсальность этой методики при различных антропометрических данных и функциональных ограничениях пациента.

Многие практикующие специалисты пытаются найти решение проблемы обезболивания зубов при ограничении открывания рта. Существует ряд авторских методик, которые имеют свои преимущества и недостатки. В частности, М.Д. Дубов впервые предложил внеротовой способ (анестезия по Берше-Дубову), при котором блокируются жевательные нервы и нижний альвеолярный, язычный, щечный нервы [10, 11]. Эта методика необходима для обезболивания нижних зубов и устранения рефлекторной контрактуры. Метод эффективен, однако не каждый стоматолог может применить его в своей практике [6].

Методика Вазирани-Акинози-Кадочников [12, 13] существенно проще в освоении, она не вызывает отрицательных эмоций у пациента и врача, так как выполняется привычным внутриротовым доступом [6]. Метод эффективен при обезболивании зубов при полностью закрытом рте, однако он не в полной мере блокирует двигательные жевательные нервы по сравнению с методикой Берше-Дубова. Заслуживает внимания методика блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва по Шувалову-Малаховской. По технике проведения имеет некоторую аналогию с методом Гоу-Гейтс, однако продвижение иглы осуществляется не вдоль височной мышцы, а по краю латеральной крыловидной мышцы. Метод применяется при лечении дисфункции ВНЧС [13], но не подходит для обезболивания стоматологических вмешательств, так как анестезия нижнего альвеолярного нерва наступает не всегда. Сам метод используется при открытом рте. В США используют методику «Twin block technique» для анестезии жевательных нервов [14, 15]. Способ похож на методику Жана-Анри Берше, однако выполняется над скуловой дугой, а игла направляется в сторону вырезки нижней челюсти. Эффективность данного метода при лечении пациентов с ограничением открывания рта остается неизученной.

Таким образом, у стоматолога существует несколько вариантов обезболивания зубов у пациентов с ограничением открывания рта. Часть этих методов приводит в большей степени к анестезии жевательных нервов, другие, наоборот, в большей степени к анестезии чувствительных ветвей нижнечелюстного нерва. Универсальной методики, доступной большинству стоматологов и позволяющей решить эти задачи, не существует. Поэтому врачу необходимо применять базовые общепринятые методы в комбинации (табл. 1). Выбор конкретной комбинации методов зависит от степени ограничения открывания рта и причинного заболевания (табл. 2).

При выраженном ограничении полости рта, при котором сведение челюстей мешает пальцевому исследованию, провести мандибулярную анестезию аподактильно или с помощью пальпации не представляется возможным. В этом случае рекомендован способ Берше-Дубова [1—3, 6]. Клиническая эффективность данной методики напрямую зависит от объема вводимого анестетика. Согласно рекомендациям автора депо анестетика составляет 5 мл 1% раствора лидокаина или 0,5% новокаина со следами эпинефрина. Это необходимо учитывать при использовании карпульной технологии, ограниченной объемом 1,7 мл для 4% артикаина с эпинефрином и 3% мепивакаина.

Дополнительно после устранения рефлекторной контрактуры способ Берше-Дубова можно дополнить внутриротовой мандибулярной анестезией. При такой комбинации достигается наибольший обезболивающий эффект чувствительных ветвей нижнечелюстного нерва [6, 16]. При ограничении открывания рта 1—1,5 см предпочтительнее использовать методику Вазирани-Акинози, так как она проводится при закрытом рте пациента. Возможно применять мандибулярную анестезию, однако нужно учесть, что проведение ее по классическим ориентирам (для взрослых — выше окклюзионной поверхности нижних моляров на 1—1,5 см) затруднительно из-за изменения соотношения мягких тканей при полуоткрытом рте.

При открывании рта 1,5—2 см следует ориентироваться на уровень верхнего третьего моляра и область крыла челюстной складки. При таком соотношении челюстей вкол иглы целесообразно сместить кзади и вверх, т.е. провести ее по ориентирам торусальной анестезии: ниже уровня третьего моляра верхней челюсти, кнаружи от крыла челюстной складки.

Таким образом, анатомические ориентиры при неполном открывании рта мандибулярной анестезии способом пальпации совпадают с ориентирами проведения торусальной анестезии. Методики, предложенные М.М. Вайсбрем, А.Е. Верлоцким и G. Gow-Gates, малоэффективны, так как изначально разработаны для условий нормального открывания рта пациента.

Стоит также отметить, что объем вводимого анестетика при выполнении мандибулярной анестезии у пациентов с ограничением открывания рта составляет 1,7 мл, что соответствует объему анестетика у пациентов с нормальным открыванием рта. Увеличение объемов вводимого анестетика не повышает эффективность анестезии [5]. Выбор конкретного анестетика зависит от клинических показаний с учетом длительности лечения, степени его травматичности. Для большинства амбулаторных хирургических вмешательств подходят анестетики на основе 4% артикаина с эпинефрином 1:200 тыс.

Анестетики на основе 3% мепивакаина целесообразно использовать для обезболивания послеоперационной перевязки или короткого малотравматичного вмешательства. Анестетики на основе 4% артикаина с эпинефрином 1:100 тыс. применяют при длительном травматическом вмешательстве (удаление ретинированного зуба) в целях гемостаза при удалении новообразований (цистэктомия, иссечение объемных образований мягких тканей).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.