Лечение пациентов с расщелиной неба и губы с сопутствующими ортодонтическими проблемами занимает значительно большее время, чем устранение тех же вариантов аномалий у пациентов без расщелин. Общий срок лечения несъемной ортодонтической аппаратурой в таких клинических ситуациях достигает 5 лет, иногда увеличиваясь и до 8 лет [1]. Пациентам фиксируют брекет-системы дважды, что требует дополнительных профилактических мер с целью контроля биопленки, оказывающей достаточно агрессивное воздействие с учетом фактора времени [2, 3]. Риск развития кариеса зубов и патологии пародонта в таких условиях связан с повышением патогенности зубного налета [4, 5]. Даже у высокомотивированных пациентов фиксированные на длительный срок элементы несъемной аппаратуры ухудшают индивидуальную гигиену рта и способствуют аккумуляции зубного налета.

На основании результатов механизма формирования основного этиологического фактора стоматологических заболеваний — микробной биопленки — наиболее перспективными средствами предупреждения или ингибирования скорости микробного заселения и роста микроорганизмов являются средства, непосредственно влияющие на скорость ее формирования. Именно микробный фактор запускает процессы воспаления в тканях пародонта [6], выработку медиаторов воспаления, что при наличии расщелины требует дополнительного воздействия. Неспецифичными белками, продуцирующимися в области очага воспаления, являются цитокины, которые играют важную роль в осуществлении реакций врожденного и адаптивного иммунитета. Они вырабатываются клетками иммунной системы в ответ на активирующий стимул и участвуют в иммунных и воспалительных реакциях, регулируя их силу и продолжительность.

Одним из часто назначаемых препаратов для лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта и кариеса зубов в стоматологии является хлоргексидин [7]. Обладающий активностью в отношении широкого спектра вегетативных форм грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, дрожжей, дерматофитов и липофильных вирусов, хлоргексидин может назначаться на длительный период лечения. Часто его назначают в виде ополаскивателей, что с учетом наличия расщелины неба и губы на этапах комплексного лечения не всегда возможно. Наиболее эффективным в данной ситуации и с учетом повышенного риска развития осложнений при длительном ношении брекет-систем является применение гелей для полости рта, содержащих хлоргексидин [8, 9]. Одной из удобных лекарственных форм, представленных на рынке, является гель, содержащий повышенную концентрацию 0,2% хлоргексидина, наиболее эффективную при повышенных рисках развития осложнений.

Цель исследования — повышение эффективности лечения подростков со скученностью зубов в сочетании с расщелиной неба и губы путем контроля формирования биопленки.

Клиническое исследование проводилось в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России в период с 2016 по 2018 г. с участием 30 человек в возрасте от 11 до 18 лет. Средний возраст пациентов составил 13±1,4 года. Основным критерием включения в исследование была необходимость длительного ношения несъемной ортодонтической аппаратуры в течение более 3 лет. В основную группу включали пациентов со скученным положением зубов и расщелиной неба и губы (Q37.1) — всего 10 человек; в группу сравнения были включены пациенты с дентальным краудингом без расщелины, находящиеся на ортодонтическом лечении; группа контроля — дети в возрасте 11—18 лет с потребностью в ортодонтическом лечении и наличием воспалительных заболеваний пародонта. Каждая группа включала 10 человек.

Всем пациентам проводили обучение гигиене рта с учетом индивидуальных особенностей и риска развития кариеса зубов и заболеваний пародонта. В схему лечения пациентов основной группы и группы сравнения для контроля развития биопленок в условиях повышенного риска при ношении брекет-систем включали гель, содержащий 0,2% хлоргексидин, курсами по 15 дней.

Хлоргексидин (ХГ) — это антисептик из группы бигуанидов, обладающих бактерицидным действием в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий [7]. Он подавляет рост определенных групп грибов и дрожжей (включая Candida spp.), а также некоторых липофильных вирусов. Бактерицидный эффект хлоргексидина обусловлен катионным характером связывания с дополнительными микробными комплексами и отрицательно заряженной микробной клеточной стенкой, что приводит к нарушению осмотического равновесия клеток. Низкие концентрации хлоргексидина нарушают осмотическое равновесие бактериальных клеток и выход из них ионов калия и фосфора, оказывая бактериостатическое действие; при высоких концентрациях цитоплазматическое содержимое бактериальной клетки осаждается, что ведет в конечном итоге к гибели бактерий.

Как известно, антибактериальное действие ХГ является дозозависимым [9, 10], и считается, что повышение концентрации выше 0,20% не дает какого-либо дополнительного эффекта [12]. Основными значимыми побочными эффектами являются нежелательное окрашивание зубов и языка и нарушение вкусовых ощущений [11]. Эти побочные эффекты можно контролировать применением лекарственной формы 0,2% геля хлоргексидина, достигая при этом эффективной редукции воспалительных процессов в пародонте при ношении брекет-систем. Оценку эффективности воздействия на формирование зубного налета проводили в сроки 14 дней, 3 и 6 мес.

Пациентам всех групп проводили стоматологический осмотр по стандартной схеме, определяли индексы интенсивности кариеса зубов (КПУ+кп/КПУ), индексы гигиены и индекс PMA. В качестве дополнительного метода исследования был выбран высокоточный метод иммуноферментного анализа для оценки устранения признаков воспаления в тканях пародонта. Для определения цитокинов содержимое пародонтальных карманов (ПК) забирали с помощью стерильных бумажных полосок, изготовленных из фильтровальной бумаги, размером 0,3×0,5 мм в течение 30 с, затем помещали в пробирку Эппендорф (рис. 1).

Исследование профиля цитокинов в десневой жидкости включало определение уровня следующих цитокинов — интерлейкина-6 (IL-6) и интерлейкина-1 (IL-1).

Статистическую обработку результатов исследования проводили методами вариационной статистики с использованием пакета программ Microsoft Office.

Комплексное обследование пациентов двух основных групп выявило наличие факторов риска развития как деминерализации эмали, кариозных полостей в области фиксации несъемной ортодонтической техники, так и признаки хронических воспалительных процессов в тканях пародонта. У пациентов основной группы дополнительно выявляли рецессии десны, мелкое преддверие рта, тяжи слизистой оболочки, осложняющие течение заболевания. Группа контроля не имела фиксированных ортодонтических аппаратов в полости рта, однако набор в данную группу осуществлялся с учетом нуждаемости в ортодонтическом лечении, а пациенты имели скученность зубов, среднюю интенсивность кариеса и неудовлетворительную гигиену рта, формирующие факторы риска развития основных стоматологических заболеваний.

Исходно в основной группе индекс КПУ+кп/КПУ составил 9,4±1,8 балла, в группе сравнения 5,3±0,7, в контрольной группе 5,5±0,4 балла, что достоверно подтверждало более высокую интенсивность кариеса у пациентов с расщелиной неба и губы в сочетании со скученностью зубов. Применение сравнительного анализа выявило различия между группами как интегрального показателя КПУ зубов, так и его составляющих по числу кариозных, пломбированных и удаленных зубов (p>0,05), превышая показатели группы сравнения и группы контроля практически в 2 раза. Высокая интенсивность кариеса зубов с колебанием индекса КПУ+кп в диапазоне 12—28 встречалась в двух основных группах исследования. Наличие значительного количества зубного налета у всех обследованных пациентов по индексу Силнесса—Лоэ являлось дополнительным фактором риска развития воспалительных заболеваний пародонта. Значения индекса располагались в диапазоне от 1,4 до 2,2 балла, в среднем составив в основной группе 2,1±0,3, в группе сравнения 1,9±0,2 и в контрольной группе 1,7±0,2 балла. Различия гигиенического состояния рта были значимыми для основной группы, в то время как группа контроля и группа сравнения по данному фактору отличий не имели (p>0,05).

Индекс PMA у пациентов всех групп соответствовал легкой степени гингивита в группе контроля (12,5±0,6) и статистически значимо превышал значения, характерные для средней степени гингивита у детей с расщелиной неба и губы и детей без данной патологии, но также с длительным ношением брекет-систем. Данный показатель коррелировал во всех группах исследования с повышенным содержанием медиаторов воспаления в десневой жидкости по данным ИФА (рис. 2).

При определении медиаторов воспаления в десневой жидкости у пациентов всех групп исследования определялось повышенное содержание IL-6 и IL-1 (p>0,05), что подтверждало наличие хронических воспалительных процессов в тканях пародонта. Так, у пациентов 1-й группы уровень цитокина IL-6 был равен 20,5 пг/мл, во 2-й группе — 17,6 пг/мл, в группе контроля значения также превышали нормальные показатели — 8,5 пг/мл. Данный факт свидетельствует о необходимости применения противовоспалительной терапии при длительном лечении на брекет-системах, а также прицельного воздействия на основной этиологический фактор — микробную биопленку, приобретающую дополнительные агрессивные свойства при наличии факторов ретенции зубного налета.

Лечение с применением препарата, содержащего 0,2% хлоргексидин, проводилось курсами в зависимости от выраженности признаков воспаления в тканях пародонта (из исследования были исключены пациенты, которым по другим причинам назначали системную антибактериальную терапию).

Всем пациентам было проведено обучение гигиене рта с последующим контролем. Лечение назначали только в 1-й и 2-й группах при наличии информированного согласия родителей пациентов, длительность курсового применения составляла 14 дней. Также в среднем 1 раз в 3 мес пациентам, находящимся на длительном ортодонтическом лечении, было рекомендовано проведение профессиональной гигиены рта для снижения риска развития кариеса и воспалительных заболеваний пародонта.

В результате лечения отмечалось снижение воспалительных проявлений в тканях пародонта по индексу PMA, уровень гигиены пациентов соответствовал хорошему и не отмечалось прироста по индексу КПУ+кп/КПУ (рис. 3, 4).

При применении противовоспалительного лечения с включением геля ХГ у пациентов основной группы и группы сравнения происходило статистически значимое улучшение индексов гигиены, снижение признаков воспаления. По данным ИФА произошла нормализация содержания провоспалительных цитокинов, что подтверждало клиническое отсутствие воспаления (см. таблицу).

При наблюдении за пациентами было установлено, что в 1-й и 2-й группах индекс КПУ через 3, 6 мес после окончания лечения оставался на уровне, стабильном на фоне применения хлоргексидинсодержащего препарата, несмотря на продолжающееся ортодонтическое лечение. Уровень гигиены и распространенность воспалительных заболеваний пародонта по индексу РМА оставались значительно ниже, чем до начала применения геля ХГ, с небольшим увеличением к сроку 6 мес, что требовало проведения дополнительной профессиональной гигиены и противовоспалительного лечения.

Таким образом, при длительном лечении на несъемной ортодонтической аппаратуре для снижения риска развития воспалительных заболеваний пародонта, контроля прироста новых кариозных полостей рекомендовано проводить комплексные профилактические мероприятия, направленные на снижение содержания патогенных микроорганизмов полости рта, в том числе включение хлоргексидин-содержащих препаратов с повышенной концентрацией.

Проведенное клиническое исследование позволяет сделать вывод, что гель для десен, содержащий 0,2% хлоргексидин, обладает высокой активностью в отношении патогенных микроорганизмов зубного налета, позволяя проводить контроль формирования биопленок, главного этиологического фактора стоматологических заболеваний при ношении несъемной ортодонтической аппаратуры пациентами с расщелиной неба и губы в период длительного ортодонтического лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Зорина О.А. — https://orcid.org/0000-0002-4143-4513

Беркутова И.С. — https://orcid.org/0000-0002-9090-9917

Басова А.А. — https://orcid.org/0000-0002-3234-2721

Нечаев А.В. — https://orcid.org/0000-0002-6938-9021

Кудрявцев Ю.Л. — https://orcid.org/0000-0001-6809-2704

Донская И.П. — https://orcid.org/0000-0001-6228-3139

Гаврилина А.М. — https://orcid.org/0000-0002-2488-7588

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Зорина О.А., Беркутова И.С., Басова А.А., Нечаев А.В., Кудрявцев Ю.Л., Донская И.П., Гаврилина А.М. Профилактика развития осложнений при длительном ортодонтическом лечении пациентов с расщелиной неба и губы, сочетающейся со скученным положением зубов. Стоматология. 2019;98(6 вып. 2):19-23. https://doi.org/10.17116/stomat20199806219

Автор, ответственный за переписку: Зорина Оксана Александровна — e-mail: zorina-cniis@yandex.ru