Качество стоматологической помощи: характеристики и критерии

В одном из своих Посланий Федеральному Собранию Президент России В.В. Путин указал, что «главная цель модернизации российского здравоохранения — повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения». В Федеральном законе Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.11 дано следующее определение понятия качества медицинской помощи: это «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» (ст. 2). При этом, согласно ст. 10 этого закона, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: 1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; 2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; 3) возможностью выбора медицинской организации и врача…; применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения; 7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения; 8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью [9].

Основными характеристиками качества стоматологической помощи, на наш взгляд, являются ее безопасность, клиническая и экономическая эффективность, своевременность оказания ее при участии пациента.

Безопасность пациентов должна обеспечиваться тщательным сбором анамнеза при обследовании, квалификацией медицинского персонала и наличием в каждом кабинете аптечки для оказания помощи при неотложных состояниях. К сожалению, в России ежегодно в кресле врача-стоматолога умирают 8—12 пациентов. Поэтому Советом стоматологической ассоциации России 18.09.07 было принято решение «О мерах по обеспечению безопасности стоматологических услуг населению», согласно которому в каждой медицинской организации, оказывающей стоматологическую помощь населению, необходимо провести консультационный 6-часовой семинар по утверждаемой этим решением программе с принятием зачета. Кроме того, этим решением утверждена комплектация аптечки для оказания помощи при неотложных состояниях.

Важными, на наш взгляд, характеристиками качества стоматологической помощи являются клиническая и экономическая эффективность. По мнению профессора А.Ю. Малого (2008), основными принципами при выборе методов лечения должны быть: функциональная целесо-образность, необходимая достаточность и минимальная трудоемкость как условия доступности лечения (связаны с экономичностью) [5, 6].

Своевременность оказания помощи и социальное равенство пациентов независимо от места жительства, национальности, уровня дохода также являются важными характеристиками качества стоматологической помощи.

Еще одна существенная характеристика качества стоматологической помощи — участие пациента в ее оказании, которое обеспечивается получением от него добровольного согласия после предварительного информирования о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ) [1, 2].

В целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе при оценке своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, проводится экспертиза качества медицинской помощи [4]. Согласно закону, «…критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти» (ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ).

На наш взгляд, основные критерии качества стоматологической помощи — соблюдение стандарта, отсутствие осложнений и удовлетворенность пациента.

По мнению профессора А.Ю. Малого (2008), при экспертизе качества стоматологической помощи эксперты должны исходить «не из неординарных достижений стоматологии, а из унифицированного опыта стоматологической практики и общепризнанных научных данных». Объективная унификация подходов достигается путем разработки врачебных стандартов. Утвержденные стандарты — это «правила игры» при оценке качества медицинской услуги по критериям научной обоснованности и клинической целесообразности. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг; зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз); медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, и др. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. В настоящее время Министерством здравоохранения утверждено 9 стандартов: при приостановившемся кариесе и кариесе эмали; кариесе дентина и кариесе цемента при остром некротическом язвенном гингивите; больным с анкилозом сустава; больным с челюстно-лицевыми аномалиями; другими уточненными изменениями зубов и их опорного аппарата и другими болезнями челюстей; больным с частичным отсутствием зубов и с полным отсутствием зубов; больным с изменениями зубов и их опорного аппарата и больным с расщелиной неба, расщелиной губы, расщелиной неба и губы [8].

Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по оказанию медицинской помощи (ст. 76 ФЗ № 323-ФЗ). В настоящее время стоматологической ассоциацией России утверждены клинические рекомендации по лечению кариеса, болезней пульпы и периапикальных тканей, острого и хронического пародонтита, гингивита, острого некротического язвенного гингивита Венсана, лейкоплакии, частичной и полной потери зубов. Эти клинические рекомендации также могут использоваться при оценке качества лечения [7].

Критерием качества стоматологической помощи многие авторы считают отсутствие осложнений после лечения. Однако в таком случае следует в первую очередь определить, связаны ли осложнения с действием врача, являются ли они следствием его ошибки.

Удовлетворенность пациента может быть критерием качества оказанной помощи, но при этом необходимо иметь в виду, что пациент может оценить только сервисную составляющую медицинской услуги. Лечебную составляющую даже специалисты не всегда могут объективно оценить [3].

Таким образом, основными характеристиками качества стоматологической помощи являются ее безопасность, клиническая и экономическая эффективность, своевременность оказания с участием пациента. Критериями качества могут быть соблюдение стандартов, отсутствие осложнений и удовлетворенность пациента результатами ее оказания.