Факторы, отягощающие проявления ксеростомии

Keywords: dry mouth, inadequate salivation, Candidiasis, sialometria, galvanic syndrome, moisturizers.

Жжение в полости рта (ПР) — распространенная жалоба, которая может иметь ряд причин. К основным его причинам относят: недостаток в организме витаминов группы В (особенно фолиевой кислоты), цинка, железа; поражение слюнных желез (СЖ), вызываемое такими заболеваниями, как двусторонний неврит лицевого нерва, сахарный диабет, туберкулез легких, базедова болезнь и др.; грибковое поражение слизистой ПР (кандидоз); афтозный стоматит; гормональные изменения в период менопаузы; аллергическая реакция на некоторые медикаменты, средства гигиены ПР и т. д.; нарушения работы желудочно-кишечного тракта или печени; тепловой или химический ожог ПР; раздражение от зубных протезов [2—4, 8]. Жжение в ПР может быть постоянным либо периодическим, продолжительным. Иногда этому ощущению сопутствуют такие симптомы, как чувство сухости во рту, онемение и покалывание в ротовой полости или на кончике языка, присутствие металлического или горьковатого привкуса, нарушение слюноотделения, изменение вкусовых ощущений [2—4, 8].

Особенно сложно выявить причину жжения, если оно связано с 2 и более предрасполагающими факторами. Ксеростомия сама по себе является источником постоянных неприятных ощущений, а уменьшение количества слюны нередко становится одной из причин возникновения или более тяжелого течения стоматологических заболеваний. Жалобы на сухость в ПР сегодня предъявляет почти каждый 10 пациент на приеме у врача-стоматолога, и, к сожалению, с каждым днем число пациентов с этой проблемой растет. Это связано прежде всего с условиями жизни в современном мегаполисе: стрессы, загрязнения окружающей среды и др. В связи с недостатком диагностических методов, пациенты зачастую попадают к врачу уже на поздней стадии заболевания, когда произошли какие-либо изменения в СЖ [1, 5, 6].

По классификации МКБ-10, ксеростомия относится к болезням органов пищеварения. В то же время некоторые авторы считают сухость рта симптомом ряда заболеваний, а не самостоятельной болезнью [1]. Ксеростомия наблюдается почти у 50—60% населения старше 60 лет и является частым симптомом у лиц, страдающих разными заболеваниями [1, 5].

Пациентов, страдающих ксеростомией, беспокоят зуд и жжение («синдром горящего рта»), нарушения вкуса, затруднения при разговоре и проглатывании пищи (особенно сухой), трудности ношения съемных протезов, которые травмируют слизистую оболочку рта. К основным клиническим признакам, связанным с гипофункцией СЖ, относят: потерю блеска слизистой оболочки рта; ее атрофические изменения; появление фиссур и долек на спинке языка; развитие ангулярного хейлита; дисбиотические изменения. При длительно существующей ксеростомии повышается интенсивность развития кариеса зубов; кариозные полости появляются на поверхностях, обычно резистентных к поражению [1, 5—7].

Все чаще встречается ксеростомия, возникшая или осложненная электрохимическими процессами в ПР между металлическими протезами (гальванический синдром), а также развившаяся вследствие дисбиотических изменений в ПР (кандидоз) [1].

Причиной гальванического эффекта является наличие в ПР разнородных металлов (коронки, имплантаты, вкладки, штифты и т. д.). В результате хронического раздражения электрическим током развивается гальванический синдром, снижается резистентность тканей, может измениться микробный пейзаж ПР, развиться заболевания слизистой оболочки [2—4, 8]. Для гальванического синдрома характерен патологический симптомокомплекс: металлический вкус во рту, ощущение кислоты, извращение вкуса, жжение языка, снижение слюноотделения. Сухость при гальваническом синдроме обусловлена нарушением функций центральной и вегетативной нервной систем. При осмотре органов ПР часто не выявляют изменений слизистых оболочек, за исключением слизистой оболочки языка. Боковые поверхности и кончик языка гиперемированы, язык несколько отечен [2—4, 10].

Для кандидоза ПР характерны жжение, зуд, сухость, а также боль и затруднение при приеме пищи. Обычно дисбиотические изменения в ПР возникают вследствие травмирования слизистой оболочки некачественно подогнанными зубными протезами, острыми краями разрушенных коронок зубов, термическими или химическими ожогами [1, 9, 10].

Наша задача — определить факторы, отягощающие проявления ксеростомии и снижающие эффективность заместительной терапии.

Для выявления факторов, отягощающих проявления ксеростомии, на кафедре терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова было проведено обследование 16 пациентов с ортопедическими конструкциями в ПР, жалующихся на сухость и жжение и давших добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Пациенты (10 женщин и 6 мужчин) были в возрасте от 45 до 70 лет.

Критерии включения в исследование: добровольное информированное согласие; наличие в ПР не менее 2 ортопедических конструкций; жалобы на сухость и жжение в ПР.

Критерии невключения: острые респираторные заболевания, отягощенный аллергоанамнез.

Проводился тщательный сбор анамнеза (перенесенные и сопутствующие заболевания, прием лекарственных средств, перенесенный стресс, депрессии и др.). Для оценки субъективных ощущений проводили анкетирование по тесту Фокса. Пациенты отвечали на такие вопросы: «Чувствуете ли вы сухость во рту во время приема пищи?», «Чувствуете ли Вы сухость во рту в течение дня?», «Держите ли вы стакан воды возле кровати?». На большинство вопросов получены утвердительные ответы [7, 9]. Всех пациентов направляли на дополнительное обследование: УЗИ СЖ, биохимический анализ крови, при необходимости — консультация хирурга-стоматолога и ревматолога. В случае выявления патологии, требующей лечения (слюннокаменная болезнь и т. д.), пациента исключали из исследования и направляли к соответствующим специалистам.

С целью оценки секреторной функции СЖ за единицу времени всем пациентам проводили сиалометрию по методу М.М. Пожарицкой [7]. Процедуру сбора слюны выполняли в стандартизированных условиях: утром с 8.00 до 10.00, без предварительного приема пищи и чистки зубов. Всем пациентам проводили нестимулированную сиалометрию методом сплевывания в градуированную пробирку с ценой деления 0,1 мл. Сбор слюны проводили в течение 10 мин [1, 7]. По данным 3-кратного сбора слюны у каждого обследованного рассчитывали средний уровень саливации и определяли степень ксеростомии [1, 7].

С целью выявления гальванического элемента в ПР определяли электрохимический потенциал металлических конструкций, расположенных во рту. В качестве электрода сравнения использовали стандартный хлорсеребряный электрод, применяемый при электрокардиографии, который во время исследования располагали на предплечье руки. Индикаторным электродом являлся электрод, изготовленный из золота 999-й пробы. При определении электрохимического потенциала с помощью милливольтметра с большим входным сопротивлением (>10 МОм) измеряли электродвижущую силу в мВ между электродом сравнения и индикаторным электродом, который располагали последовательно на разных металлических конструкциях в П.Р. При развитии гальванического синдрома определяется высокая разница потенциалов между различными металлическими конструкциями и включениями [2—4, 10].

У каждого обследуемого измеряли также рН слюны. Для этого использовали специальные индикаторные полоски в интервале от 6,0 до 7,5 единиц. Индикаторную полоску погружали на 1—2 с в ротовую жидкость, собранную в покое по методу М.М. Пожарицкой, после ее извлекали и через 15 с сравнивали окрашивание индикаторной полоски с цветовой шкалой [1, 11].

Для выявления наличия или отсутствия дисбиотических изменений в ПР брали соскоб с языка натощак и отправляли в межклиническую бактериологическую лабораторию Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для микробиологического анализа выявления грибковой микрофлоры [1, 7, 11].

Всем пациентам были даны рекомендации и назначения:

— щадящая диета (исключить острое, жареное, горячее, не курить!);

— соблюдать водный режим;

— соблюдать правила гигиенического ухода за ПР (применение атравматичной техники чистки зубов мягкой зубной щеткой; нитей или ершиков для очищения межзубных промежутков; пенных ополаскивателей на основе экстракта лакричника, лактопероксидазы и лактоферрина, оказывающих противовоспалительное и противомикробное действие; кислородсодержащих ополаскивателей Bluem);

— увлажняющий спрей и увлажняющая зубная паста Кин Гидрат; спрей Кин Гидрат содержит минеральные соли, аналогичные имеющимся в естественной слюне человека; в его состав входят ксилит, хлорид калия, хлорид натрия, хлорид кальция, хлорид магния, дигидрофосфат калия, тиоцианат калия, другие вспомогательные вещества; пациенты орошали им ПР несколько раз в день по мере необходимости, производя 2—3 впрыскивания при каждом использовании [1, 5—7]; при этом не рекомендовалось принимать пищу и напитки и полоскать рот водой в течение 15 мин после применения средства; зубная паста Кин Гидрат содержит ксилит, фторид натрия, провитамин В₅ и витамин Е, оказывающие защитное и антиоксидантное воздействие на десны; пациенты пользовались зубной пастой 2 раза в день, как обычно, утром и вечером [1, 5];

— для устранения факторов механической травмы слизистой оболочки ПР каждому пациенту было выполнено пришлифовывание острых краев зубов; кроме того, выявляли и устраняли острые фрагменты ортопедических конструкций, травмирующих слизистую.

Все рекомендации и назначения пациентам необходимо было соблюдать в течение 1 нед, после чего проводилось повторное обследование.

Анкетирование по тесту Фоксу показало, что все 16 пациентов предъявляли жалобы на сухость ПР разного характера. Временную (периодическую) ксеростомию отмечали 10 (63%) пациентов, у 6 (37%) сухость во рту носила постоянный характер. На основании полученных результатов сиалометрии, анкетирования, а также измерения рН слюны всем 16 обследованным поставлен диагноз «ксеростомия». Результаты сиалометрии и значения рН представлены в таблице.

При объективном исследовании секреторной функции СЖ по методике М.М. Пожарицкой установлено, что у 16 обследованных показатели нестимулированной сиалометрии находились ниже нормы. Ксеростомия легкой степени выявлена у 3 (19%) пациентов, средней — у 8 (50%), тяжелая — у 5 (31%).

Всем пациентам был назначен увлажняющий спрей Кин Гидрат, который применяли по мере необходимости, несколько раз в день в течение 1 нед. Спустя 1 нед 9 пациентов отметили облегчение состояния, уменьшение сухости и жжения во рту, а также облегчение приема пищи. Остальные 7 пациентов указали на ухудшение состояния и усиление жжения во рту, причем 3 указали на ухудшение состояния и усиление жжения во рту спустя 2 дня с момента назначения заместительной терапии, а спустя 4 дня это отметили и 4 остальных пациента. В результате спустя 1 нед 9 (56%) пациентов с ксеростомией отметили облегчение состояния на фоне заместительной терапии, а 7 (44%) — ухудшение состояния и усиление жжения.

Таким образом, у 7 пациентов лечение было малоэффективным. При обследовании у 5 из этих больных определялась большая разница потенциалов различных металлических конструкций в ПР — в диапазоне от 145 до 247 мВ. Высокая разница электрохимических потенциалов свидетельствовала о возможности появления в ПР гальванического тока и развитии гальванического синдрома. У 6 из 7 пациентов, у которых лечение не дало должного результата, при микробиологическом анализе соскоба с языка были обнаружены Leptotrixbucalis, Candidaalbicans и C. glabrata. При этом у 2 пациентов выявили только L. bucalis, у остальных — сочетание 2—3 видов представителей патологической грибковой микрофлоры ПР. У 4 пациентов дисбиотические изменения развивались на фоне гальванического синдрома.

Таким образом, исследование показало, что такие факторы, как дисбиотические изменения в ПР (кандидоз) и наличие гальванического синдрома, могут осложнять проявления ксеростомии и снижать эффективность назначенной терапии. В связи с этим при лечении подобных больных, помимо заместительной терапии, необходимы соответствующие мероприятия, направленные на устранение гальванического синдрома и лечение кандидоза.