Лечение дистального прикуса у детей

Дистальный прикус — самая распространенная аномалия зубочелюстной системы. Диагностика и лечение дистального прикуса принадлежат к числу сложных и актуальных проблем ортодонтии [5—7].

Пациенты с дистальным прикусом составляют до 65% всех пациентов, обращающихся за ортодонтической помощью [4]. Результаты обследования 2484 детей выявили различные виды зубочелюстных аномалий (ЗЧА): положения зубов и зубных рядов — у 1754 (70,6%), аномалии прикуса — у 730 (29,4%) [4]. Среди аномалий прикуса чаще наблюдался дистальный прикус. По данным литературы [1], его частота у подростков и взрослых колеблется от 24,5 до 37,3% от всех аномалий прикуса. У 9—12-летних детей частота дистального прикуса возрастает в 2 раза по сравнению с таковой в ранний период смены зубов.

Таким образом, данные мировой литературы свидетельствуют о том, что дистальный прикус — распространенный вид ЗЧА. Однако данные о распространенности дистального прикуса в Казахстане, в частности в Карагандинской области, отсутствуют.

Цель исследования — определение доли дистального прикуса в структуре стоматологической заболеваемости у детей Карагандинской области и совершенствование аппаратурного метода лечения.

Для оценки стоматологического статуса проведено эпидемиологическое стоматологическое обследование 1500 детей Нуринского, Бухар-Жырауского и Осакаровского районов Карагандинской области. Дети и подростки были разделены на три группы в соответствии с рекомендациями Н.П. Гундобина: дети дошкольного возраста (3—6 лет); младшего школьного (7—11 лет) и старшего (12—17 лет). Стоматологическое обследование осуществлялось путем опроса и осмотра с использованием стандартного набора стоматологических инструментов при искусственном освещении.

Опрос начинали со сбора жалоб. Жалобы предъявляли как сами пациенты, так и их родители. При сборе анамнеза обращали внимание на состояние здоровья ребенка в 1-й год жизни, на тип вскармливания, сроки прорезывания зубов, наличие наследственных и хронических заболеваний, семейные особенности зубочелюстной системы, социально-бытовые условия жизни. Эти сведения позволили определить этиологический фактор развития патологии.

Биометрические измерения для определения изменения зубных дуг проводили на гипсовых моделях по Пону и Коркхаузу, антропометрические измерения — по методике Изара [3].

Осмотр начинали с оценки общего состояния пациента. Обращали внимание на общесоматическое и психическое развитие ребенка, а также на степень соответствия развития возрасту, определяли осанку. Осмотр лица проводили в фас и профиль. При осмотре в фас определяли размеры верхней, средней и нижней трети лица, их соотношение, состояние носогубных и подбородочных складок, выраженность подбородка. Обращали внимание на наличие асимметрии. При осмотре лица в профиль оценивали его тип: выпуклый, прямой или вогнутый. Для выявления функциональных нарушений проводили функциональные пробы речи, дыхания, глотания и жевания.

Распространенность кариеса зубов выражали в процентах: интенсивность заболевания оценивали по индексу КПУ, КПУ+КП и КП в зависимости от периода прикуса. Распространенность болезней пародонта выражали в процентах; для изучения степени тяжести гингивита использовали папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс PMA в модификации Parma [2]. В карте стоматологического осмотра регистрировали заболевания слизистой оболочки (СО) полости рта (ПР), аномалии зубов и прикуса, некариозные поражения твердых тканей зубов.

При обследовании ПР обращали внимание на состояние зубов. При обнаружении заболеваний твердых тканей зубов, пародонта и СО проводили санацию ПР, при наличии короткой уздечки языка или губ — их коррекцию до начала ортодонтического лечения.

При постановке диагноза использовали классификацию МКБ-10 (Женева, 1995).

Ортодонтическое лечение проводили аппаратом Катца и съемным комбинированным аппаратом, разработанным на кафедре стоматологии детского возраста Карагандинского государственного медицинского университета (регистрационный № 2014/0777.1). Лечение состояло из 3 этапов: 1 — подготовительный; 2 — активное ортодонтическое лечение; 3 — пассивное ортодонтическое лечение.

При статистической обработке результатов исследования использовали стандартные программы SPSSv17.0 for Windows.

Стоматологическое обследование 1500 детей выявило у 88% из них ЗЧА: аномалии прикуса у 26,2%; дистальный прикус — у 11%, глубокий прикус — у 3,76%, открытый прикус — у 2,07%, перекрестный прикус — у 4,20%, мезиальный прикус — у 5,17%. Дистальный прикус встречался у 42% детей с аномалиями прикуса.

ЗЧА наблюдались у 46,2% мальчиков и у 42,14% девочек, дистальный прикус — соответственно у 5,67 и 3,67%, т. е. примерно с одинаковой частотой.

В ходе исследования была выявлена тенденция к нарастанию частот ЗЧА у детей в сменном и постоянном прикусе (см. таблицу).

В ходе осмотра и сбора анамнеза дети и их родители предъявляли жалобы на эстетические нарушения, нарушения функций жевания, дыхания, глотания и речи. При психологическом контакте 95% детей были доброжелательны и спокойны. У 5% отмечался дискомфорт из-за имеющихся эстетических нарушений.

При внешнем осмотре у всех детей осанка оценена как прямая. При осмотре лица в фас у всех детей отмечены симметричность лица, увеличение его средней трети, сглаженность носогубных складок, выраженность супраментальной борозды, несмыкание губ, при осмотре в профиль — выпуклая форма лица — «птичий профиль». Детей дошкольного возраста было 24,7%, младшего школьного — 35,3%, старшего школьного — 39,3%. Высокая распространенность кариеса отмечена у детей дошкольного (73,9%) и младшего школьного возраста (77,2%), что, возможно, связано с отсутствием своевременной санации, недостаточной гигиеной ПР и нарушением питания с преобладанием углеводистой пищи. Наиболее часто стоматологические заболевания отмечались в возрасте 7—11 лет, затем их число незначительно уменьшалось. Возможно, это связано со сменой временных зубов постоянными, нормализацией прикуса и устранением диспропорции роста челюстей, формированием привычки к рациональному питанию, гигиеной ПР.

У 100% детей зубные ряды смыкались по II классу по Энглю, т. е. зубы боковых сегментов находились в бугровых контактах или располагались впереди коронок одноименных зубов. Отмечены также наличие сагиттальной щели размером 12±0,2 мм, протрузия фронтальных зубов верхней челюсти (ВЧ). В области боковых сегментов наблюдалось зубоальвеолярное укорочение, а в области фронтальных зубов — удлинение. Межрезцовая линия совпадала со срединной линией лица.

При функциональных пробах у 47% детей выявлено нарушение функции глотания, у 28% — функции дыхания, у 15% — функции речеобразования и у 10% — функции жевания. Клиническая проба по Эшлеру—Биттнеру показала, что дистальный прикус у 100% детей обусловлен нарушением величины или положения ВЧ и ее зубного ряда.

Таким образом, по данным анамнеза установлены следующие причины, чаще всего приводящие к развитию дистального прикуса: патология ЛОР-органов — у 32% детей (простудные заболевания — у 15%; искривление перегородки носа — у 3%; гипертрофия нижних носовых раковин — у 5%; аденоиды на задней стенке глотки — у 5%; увеличенные небно-глоточные миндалины — у 4%). Это в свою очередь привело к нарушению функции дыхания с развитием ротового дыхания, к формированию «готического» высокого неба, сужению ВЧ и удлинению в переднем отделе. Из опроса 26% родителей выяснилось, что дистальный прикус встречался как семейная особенность у родителей и близких.

Вредные привычки отмечены у 22% детей. Родители указали на такие вредные привычки, как сосание соски-пустышки (11%), большого пальца руки (7%), прикусывание нижней губы (4%).

Один из факторов физиологического формирования зубочелюстной системы — тип питания в 1-й год жизни. При искусственном вскармливании выдвижение нижней челюсти из положения физиологической ретрогении в нормальное происходит медленно. Отсутствие твердой пищи в рационе приводит к недогрузке жевательных мышц. Искусственное вскармливание и позднее включение в рацион ребенка твердой пищи отметили родители 15% детей.

Под профессиональными вредностями понимали занятия такими видами деятельности, которые требуют вынужденного положения головы: бальные танцы, художественная гимнастика. Дети, занимающиеся ими, всегда держат голову кверху, жевательные мышцы натягиваются и смещают нижнюю челюсть назад. Профессиональные вредности встречались у 1% детей.

Преждевременное удаление временных и постоянных зубов отмечено у 4% детей. Молочные и постоянные зубы были удалены из-за отсутствия лечения кариеса и его осложнений у 2% детей; воспалительные заболевания челюстно-лицевой области были у 1%, бытовые травмы — у 1%. Образовавшийся дефект зубного ряда не замещался путем протезирования.

Биометрические измерения по Пону показали, что расстояние между премолярами составило в среднем 26±1,08 мм, в области моляров — 37,5±1,2 мм, что свидетельствует о сужении в области премоляров и моляров на В.Ч. Данные измерений по Коркхаузу: длина переднего отрезка ВЧ — 24,5±1,5 мм, что указывает на ее удлинение. При определении формы лица по индексу Изара выяснилось: у 85% детей — лицо средней ширины, у 4% — широкое, у 11% — узкое.

После детального клинического осмотра и применения дополнительных методов диагностики был проведен 1-й этап ортодонтического лечения: санация ПР и устранение этиологических факторов. На этапе активного ортодонтического лечения 80 детей были разделены на 2 группы путем случайной выборки. В 1-ю, контрольную, группу вошли 18 девочек и 22 мальчика в возрасте от 7 до 12 лет, которые получали лечение аппаратом Катца, во 2-ю, основную, группу — 15 девочек и 25 мальчиков в возрасте от 7 до 12 лет (лечение съемным комбинированным аппаратом). Сроки лечения составляли: в контрольной группе — 1,7±0,2 года, в основной — 1,5±0,3 года.

При проведении анализа для связанных выборок по Вилкоксону были получены следующие результаты. В основной группе после лечения отмечен более высокий индекс Пона в области премоляров (Md=31), чем до лечения (Md=26; z=5,6; p=0,013; r=0,5); то же — в области моляров — Md=43,5 против Md=37,5 до лечения (z=5,7; p=0,013; r=0,5), что свидетельствует о расширении зубной дуги. Отмечены также более низкие значения индекса Коркхауза (Md=17,2), чем до лечения (Md=24,5; z=6,2; p=0,013; r=0,5). Полученные данные свидетельствуют о нормализации зубной дуги ВЧ.

В контрольной группе после лечения отмечены менее высокие показатели индекса Пона в области премоляров (Md=31), чем до лечения (Md=25,92; z=4,8; p=0,037; r=0,4); то же — в области моляров (Md=42,56), чем до лечения (Md=37,5; z=4,7; p=0,037; r=0,4). Отмечено и снижение индекса Коркхауза (Md=18,5) (до лечения — Md=24,5; z=5,4; p=0,037; r=0,4).

Полученные результаты статистически значимы, и величина эффекта показала 50% долю вариабельности, что свидетельствует об успешном лечении оригинальной ортодонтической конструкцией.

Исследование позволило сделать следующие выводы:

— у детей сельских районов Карагандинской области высока распространенность дистального прикуса (11%) в структуре зубочелюстных аномалий и в структуре аномалии прикуса (42%);

— клиническая эффективность применения оригинальной конструкции подтверждается данными биометрического исследования: после лечения индекс Пона в области премоляров — Md=31, до лечения — Md=26 (z=5,6; p=0,013; r=0,5), в области моляров — Md=43,5, до лечения — Md=37,5 (z=5,7; p=0,013; r=0,5), что свидетельствует о расширении зубной дуги. Снижение индекса Коркхауза — Md=17,2 (до лечения — Md=24,5 (z=6,2; p=0,013; r=0,5), свидетельствует о нормализации зубной дуги ВЧ в переднем отрезке;

— наличие в конструкции аппарата экспансивного ортодонтического винта позволило сократить сроки лечения на 1±0,5 мес.

Таким образом, при планировании лечения и профилактики дистального прикуса должны учитываться данные соматического статуса ребенка; в схему лечения ортодонтических пациентов с дистальным прикусом рекомендуется включать оригинальную ортодонтическую конструкцию как один из методов лечения.