Морфологические особенности зубов у детей, получавших противоопухолевую химиотерапию в период их формирования

Распространенность злокачественных новообразований среди детей и подростков, к сожалению, высока и имеет тенденцию к дальнейшему росту (с 10,3 на 100 тыс. детей в 2002 г. до 12,3 в 2012 г.). На конец 2012 г. в России на учете в онкологических диспансерах по поводу злокачественных опухолей состояли 14 858 детей, из них 5400 наблюдались 5 лет и более. 1-е место в структуре онкологической заболеваемости детского населения России занимают лейкозы (35,6%), далее следуют опухоли центральной нервной системы (17,0%), лимфомы (11,0%), опухоли почки (7,1%), мягких тканей (5,5%), костей и суставных хрящей (4,6%) [1]. В протокол лечения большинства из этих состояний входит химиотерапия (ХТ).

Влияние химиотерапевтических препаратов на состояние органов полости рта широко изучается, однако большинство исследований сфокусированы на ранних побочных эффектах, возникающих в процессе лечения, прежде всего — мукозитах [2, 4, 8]. Отсроченные же изменения, касающиеся особенностей формирования зубов у детей, перенесших ХТ, крайне немногочисленны и чаще представляют собой анализ единичных клинических случаев. Большинство авторов отмечают задержку прорезывания зубов и наличие дефектов эмали, а также высокую распространенность раннего детского кариеса у детей, получавших ХТ в возрасте до 5 лет [3, 6, 7]. Данные о распространенности пороков развития зубов вследствие ХТ, а также их морфологических особенностях были обнаружены только в исследовании L. Pedersen и соавт. (2014), проанализировавших частоту микродентии и аплазии зубов у 150 детей, получавших ХТ в возрасте до 8 лет, в сравнении с контрольной группой из 193 здоровых детей. Согласно полученным данным, аплазия 1 или нескольких постоянных премоляров и (или) моляров наблюдалась у 9,3% детей (в контрольной группе — у 4,1%), причем вероятность аплазии имела обратную связь с возрастом проведения ХТ [5].

Исследований, посвященных клинически значимым аспектам морфологии зубов, подвергшихся действию ХТ до прорезывания, при анализе литературы обнаружено не было. Поэтому целью нашего исследования было изучить морфологические особенности зубочелюстной системы детей, получавших ХТ в период ее формирования.

В исследование включены 29 подростков 13—16 лет, получавших ХТ по поводу злокачественных новообразований (саркома Юинга, медулобластома, гепатобластома, острый лимфобластный лейкоз) в возрасте 2—13 лет. Из них 8 детям из-за тотального поражения твердых тканей были удалены 13 зубов, послуживших материалом для морфологического исследования.

Группу сравнения составили 30 случайным образом отобранных здоровых подростков 12—16 лет, а также 8 зубов, удаленных у детей данной возрастной группы по ортодонтическим показаниям.

В обеих группах изучались частота пороков развития зубов, «зубной» возраст, а также особенности строения зубов, имеющие клиническое значение. Сразу после удаления зубы очищали от остатков связки периодонта механическим способом и помещали в ротовую жидкость больного, после чего особенности строения зубов изучали макроскопически и под операционным микроскопом («Karl Zeiss», Германия) при 15—30-кратном увеличении. Оценивали форму, толщину и кривизну корней, форму коронковой части, рабочую длину корневых каналов (от эмалево-цементной границы, ввиду сильного разрушения некоторых зубов), размеры пульпарной камеры и апикальных отверстий (определялись стандартными эндодонтическими файлами по системе ISO).

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью ПО Microsoft Exel и Biostat. Достоверность различий между показателями определяли с помощью теста χ² и критерия Краскела—Уоллиса. Различия считались достоверными при p≤0,05.

У детей, получавших ХТ, достоверно чаще встречалась аплазия зачатков зубов (p=0,0001). В группе из 30 здоровых детей только у 1 отмечено первичное отсутствие зубов 3.5, 4.5 (3,3%), в то время как в основной группе у всех детей обнаружено отсутствие зачатков тех или иных зубов, очевидно носившее вторичный характер (гибель зачатков под действием цитостатиков). Обнаружена корреляция между возрастом детей на момент ХТ и групповой принадлежностью отсутствующих зубов (p=0,001). В группе детей, получавших лечение в возрасте 5—7 лет, были поражены зачатки вторых премоляров, 7—9 лет — вторых моляров, в более старшем возрасте страдали в основном зачатки третьих моляров. Таким образом, особой уязвимостью отличались зачатки на определенных, относительно ранних этапах формирования (рис. 1—3). Эта зависимость обнаружена и в ходе исследования L. Pedersen и соавт. (2014), однако частота аплазии зубов среди наших больных значительно выше (100% против 9,3%). Возможно, это связано с разницей в протоколах ХТ, что наводит на мысль о необходимости селективного изучения действия отдельных препаратов на одонтогенез.

Однако и зубы, находившиеся на более поздних этапах развития, также страдали от действия химиотерапевтических препаратов (см. таблицу). При этом страдала имеющая регенеративный потенциал зона роста корней (шеечная петля), что приводило к укорочению корней соответствующих зубов и преждевременной апексификации (p=0,001). Хорошо иллюстрирует этот процесс рис. 1, б, на котором для сравнения представлены первые премоляры 13-летней девочки, получавшей высокодозную ХТ по поводу саркомы Юинга левого IX ребра в возрасте 7 лет, и аналогичные зубы, удаленные у здорового 13-летнего ребенка по ортодонтическим показаниям. Корни здоровых зубов имеют незакрытые верхушки, размер апикального отверстия — >120 по ISO, корни пораженных зубов имеют вид закончивших формирование, но значительно укорочены, тонкие, искривлены, размеры апикальных отверстий не превышают 15 по ISO.

Стоит заметить, что пульпарные камеры всех удаленных у детей после ХТ зубов имели обычные размеры и доступ к корневым каналам не представлял сложности, расположение и число корневых каналов также были «стандартными». Средняя рабочая длина (от эмалево-цементной границы) каналов премоляров составила у пораженных зубов 8±2,2 мм, у здоровых зубов — 15±1,4 мм (p=0,01).

Укорочение и истончение корней зубов у детей, получавших ХТ, диктуют некоторые особенности эндодонтического лечения. В данном смысле эти зубы можно сравнить с молочными, корни которых имеют схожую длину и толщину. Поэтому нежелательны обработка корневых каналов инструментами с большой конусностью, а также чрезмерное расширение апикального отверстия (не более 25 по ISO). Необходимо учитывать значительно меньшую рабочую длину корневых каналов и уже этап навигации выполнять под контролем апекс-локатора.

Все вышесказанное не относится к зубам, корни которых были полностью сформированы на момент проведения Х.Т. На рис. 2, г представлена рентгенограмма зуба 2.1 у мальчика 16 лет, получавшего ХТ в возрасте 12 лет: структура зуба не изменена, рабочая длина и размер апикального отверстия соответствовали возрастной норме, поэтому и лечение было «обычным», с обработкой корневого канала механическими инструментами с конусностью 6%.

Для коронковой части зубов у детей после ХТ были характерны дефекты эмали, расположенные в пришеечных областях (у 21 (72,4%) из 29 детей). В некоторых случаях эти дефекты были осложнены кариесом, но в большинстве зубов имели, скорее, характер некроза эмали (участки эмали коричневого цвета, иногда — с белым ободком, рытвинами и очагами деструкции, но с плотным дном и не окрашивающиеся кариес-маркером; «Voco», Германия). Обширные дефекты, а также дефекты в эстетически значимых зонах устраняли композитным материалом («Filtek Ultimate», «3M ESPE», США) с применением стандартной адгезивной системы («Scotchbond Multipurpose», «3M ESPE», США). При наблюдении в течение 12 мес краевое прилегание пломб нарушено не было, что дает основания предположить достаточность адгезии материала к измененным эмали и дентину.

Наиболее часто дефекты эмали имели премоляры и вторые моляры (при их наличии, разумеется), что также подтверждает основную роль ХТ в патогенезе дефектов и «вторичность» кариеса — при этом коронковая часть этих зубов у 16 детей, получавших ХТ до 9 лет, была разрушена полностью и зубы восстановлению не подлежали.

Таким образом, дети, получавшие ХТ, имеют высокий риск вторичного отсутствия зубов из-за аплазии зачатков и необходимости удаления зубов вследствие тотального некроза твердых тканей. Своевременная диагностика аплазии позволит предупредить вторичную деформацию зубных рядов за счет раннего протезирования, а структурные изменения корней зубов необходимо учитывать при эндодонтическом лечении.