Высокие показатели заболеваемости и смертности подтверждают необходимость дальнейшего изучения современных аспектов выявления, диагностики и лечения рака слизистой оболочки полости рта (СОПР). Около половины локализаций рака СОПР приходится на язык, причем чаще всего рак языка развивается на его боковой поверхности. Анатомические характеристики ротовой полости делают ее доступной для частого и подробного осмотра, что обеспечивает возможность осуществить диагностику рака правильно и вовремя [1, 5]. Тем не менее к 2013 г. в России остаются высокими показатели запущенности рака; так, на поздних стадиях (III-IV) опухоли полости рта диагностированы у 61,7% больных. В структуре показателей смертности населения России от злокачественных новообразований (ЗН) в последние годы опухоли губы, полости рта и глотки стабильно занимают 3-е место у мужского населения 40-49 и 50-59 лет после ЗН бронхолегочной системы и желудка [3, 6]. Не является исключением и Тверская область, ранее стабильно удерживавшая заболеваемость раком СОПР на среднем уровне, а в последнее десятилетие приближается к субъектам России, лидирующим в этом отношении [2, 4].

Важным условием для повышения качества помощи конкретной категории пациентов является изучение эпидемиологической ситуации - получение исходных, базисных данных о структуре заболеваемости конкретного контингента. В задачи настоящего исследования входили: ситуационный анализ заболеваемости карциномой языка в Тверской области; изучение распространенности и интенсивности кариозного процесса у больных с выявленным раком языка; установление и конкретизация внешних и внутренних факторов, ограничивающих возможности раннего выявления опухолей.

По данным наблюдения за больными раком СОПР, находившимися на лечении в Тверском областном клиническом онкологическом диспансере (ТОКОД), проведен анализ 427 первично-выявленных случаев рака подвижной части языка - РПЧЯ (С 02). Проанализированы материалы за период с 1997 по 2013 г. 237 больных, поставленных на онкологический учет с диагнозом РПЧЯ (архивные данные), и 190 пациентов, отнесенных к собственным наблюдениям, которым проводилось лечение в специализированных отделениях ТОКОД. Из числа этих больных обследованы 323 (75,6%) мужчины и 104 (24,4%) женщины в возрасте от 29 до 87 лет. 67 больных (43 мужчины и 24 женщины) 50-59 лет с установленной III-IV стадией рака ответили на вопросы анкеты об особенностях клиники и течения заболевания, факторах, влияющих на возникновение рака, и факторах внешнего влияния, вредных привычках и особенностях ухода за полостью рта. Пациенты подробно отвечали на вопросы следующих групп: 1 - инициатива обращения; 2 - предшествующее лечение; 3, 4 - знания о болезни и перспективах излечения; 5 - причина позднего обращения к врачу. При анкетировании выяснялись также: давность и причина обращения к врачам-стоматологам, кратность и регулярность ухода за полостью рта, используемые средства гигиены. Отказов заполнить анкету не было. У этих же больных обследовали полость рта в соответствии с рекомендациями ВОЗ [7]. При оценке состояния зубов использовали показатели распространенности (%) и интенсивности кариеса (индекс КПУУх); определяли структуру КПУУх, т.е. среднее число кариозных (К), пломбированных (П), удаленных (У) и подлежащих удалению зубов и корней (Ух) на 1 обследованного мужчину и 1 женщину. Кроме того, вычисляли средние арифметические этих показателей.

По показателям заболеваемости ЗН СОПР Тверская область занимала с 2007 по 2012 г. 6-7-е место среди 18 субъектов Центрального федеративного округа (ЦФО) РФ и имела показатели заболеваемости, несколько большие, чем средние по России и ЦФО. Стандартизированный показатель заболеваемости раком слизистой оболочки языка среди мужского населения Тверской области за период с 2007 по 2011 г. составлял 2,13-3,22±0,62%000 (2011 г.), в 2012 г. -2,81±0,52%000; среди женского населения Тверской области за период с 2007 по 2012 г. этот показатель составил 0,76-0,38±0,07%000 (2011 г.); отмечена тенденция к снижению показателя (табл. 1

Больше всего мужчин с карциномами языка пришлось на возраст от 55 до 59 лет (21,7%), причем в возрасте 50-69 лет находились 69% всех больных. Среди женщин рак языка наиболее распространен в возрасте 60-64 лет (14,4%) и 70-74 лет (14,4%). В возрасте старше 80 лет находились 12,5% всех больных, отмечен случай рака языка у женщины 28 лет (табл. 2

На момент постановки диагноза опухоли Т1-2 отмечены у 36,5% больных. У 35,6% выявлено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, причем у 28 (6,6%) - двустороннее. У 97 (22,7%) пациентов выявлены односторонние метастазы размером до 3 см (N1). Метастазы размером >6 см (N3) определены у 10 (2,4%) больных (табл. 3

У обследованных преобладали III и IV стадии заболевания (табл. 4

Анализ категорий ТNМ у больных раком СОПР показал, что больше всего (n=173) было Т3N0М0. Т2N0М0 (II стадия) выявлена в 61 случае, Т1N0М0 (I стадия) - у 35 больных. При исследовании наблюдений рака III стадии (n=259) выявлена вариабельность классификационных групп: ТЗN0М0 (n=173); Т2N1М0 (n=49); Т3N1М0 (n=34); Т1N1М0 (n=3). При исследовании наблюдений рака IV стадии (n=72) также констатирована вариабельность классификационных групп: Т4N2М0 (n=19); Т3N2М0 (n=18); Т4N1М0 (n=11); Т4N3М0 (n=7); Т4N0М0 (n=6); Т2N2М0 (n=5); Т3N3М0 (n=3) и Т1N2M0 (n=3).

Кроме того, у 109 (71,7%) больных отмечено поражение верхней группы шейных лимфатических узлов, а метастазы в глубокие средние лимфатические узлы выявлены у 43 (28,3%) пациентов.

Морфологическое исследование опухолей языка показало преобладание плоскоклеточного рака (ПР) с ороговением - у 409 (95,8%) больных. В 10 (2,4%) случаях обнаружен плоскоклеточный неороговевающий рак. Распределение опухолей по степени дифференцировки: высокодифференцированный ПР - у 112 (26,2%) больных, умереннодифференцированный - у 246 (57,6%), низкодифференцированный - у 62 (14,5%) больных; аденокарцинома языка верифицирована у 7 (1,7%) человек. Экзофитные раки диагностированы у 179 (41,9%) больных, эндофитные - у 248 (58,1%).

Определено, что при карциномах языка I стадии (n=35) высокодифференцированный ПР наблюдался у 32 (91,4%) больных; умереннодифференцированный - у 3 (8,6%); при II cтадии опухоли (n=61) - соответственно у 46 (75,4%) и 15 (24,6%); при III стадии заболевания (n=259) умереннодифференцированный рак отмечен у 189 (73,0%) больных, высокодифференцированный - у 34 (13,1%), а низкодифференцированные формы ПР зарегистрированы у 30 (11,6%) больных; в 6 (2,3%) случаях этой стадии процесса была установлена аденокарцинома малых слюнных желез. При карциномах языка IV стадии (n=72) у 39 (54,2%) больных определена умереннодифференцированная форма ПР; низкодифференцированные формы ПР зарегистрированы у 32 (44,4%) больных; в 1 (1,4%) наблюдении установлена аденокарцинома, а высокодифференцированный ПР не наблюдался.

При первичном осмотре все больные жаловались на неприятные ощущения и новообразование на языке. Кроме того, отмечались жалобы на: изменения речи - у 368 (86,2%) больных; боль в языке, часто - с иррадиацией в ушную раковину, глотку - у 355 (83,1%) больных; неприятный запах изо рта - у 279 (65,3%); усиление саливации - у 266 (62,3%); наличие опухоли на шее - у 67 (15,7%); кровоточивость из опухоли языка - у 36 (8,4%).

Несмотря на наличие жалоб, только 54 (12,6%) пациента обратились за медицинской помощью в течение первых 2 мес, причем лишь 13 (3,0%) из них - в 1-й месяц. Большинство - 373 (87,4%) обратились за медицинской помощью позже 3 мес с момента появления первых симптомов заболевания, причем 132 (30,9%) из них - по истечении полугода.

При изучении анамнеза развития заболевания выявлено, что 70 (16,4%) больных наблюдались до обращения в онкологический диспансер у врача-стоматолога в течение 32-157 дней. Этим пациентам проводилось противовоспалительное, физиотерапевтическое и(или) хирургическое лечение по поводу: хронической (декубитальной) язвы и трещины - 26 (37,1%) случаев; эрозивно-язвенной и гиперкератотической форм красного плоского лишая - 15 (21,4%); папилломатоза - 10 (14,3%); лейкоплакии - 9 (12,8%); болезни Боуэна (дискератоза) - 6 (8,6%). 4 (5,8%) больным проводилось лечение по поводу глоссита (ошибочный диагноз).

При анализе обращаемости определено (табл. 5

Большая часть опрошенных больных (53,5% мужчин и 41,7% женщин) занимались самолечением, отмечая в ряде случаев временное улучшение. 14,0% мужчин и 20,8% женщин получали лечение у врача. Неоднократно отмечалось лечение средствами народной медицины и у лиц немедицинских специальностей (знахарей). Случаев временного излечения или стабилизации рака в этот период больными не отмечалось. При анкетировании определено, что 41,9% мужчин и 29,2% женщин не знают, что такое рак, а 70,8% опрошенных лиц женского пола, сообщивших о наличии санитарной грамотности и представлении о злокачественных опухолях, фактически показали отсутствие таковых, поскольку вошли в группу обследованных. У 72,1% мужчин и 87,5% женщин нет уверенности в излечении от рака. Были получены и сведения о причинах отсрочки обращения за специализированной медицинской помощью. Большинство пациентов (77,4% мужчин и 66,7% женщин) сообщили о надежде на самостоятельное излечение от опухоли языка. 60,5% мужчин и 58,3% женщин, также надеясь на самоизлечение, откладывали визит к врачу из-за семейных, финансовых проблем, а также из боязни предстоящего хирургического вмешательства. Меньшее число лиц (7,0% мужчин и 12,5% женщин) откладывали посещение врача в связи с обострениями других, чаще всего - хронических заболеваний, а 27,9% мужчин и 8,3% женщин не скрывали факты запоев или зло­употребления алкоголем, что препятствовало посещению врача. Многие больные (60,4% мужчин и 58,3% женщин) среди причин, ограничивающих приезд к врачу, указывали на значимость для них сезонных сельскохозяйственных работ или опасности потери работы по найму.

Таким образом, больные раком слизистой оболочки языка нередко принимают решение обратиться в больницу не только в связи с направлением врача или собственным желанием, а по настойчивому желанию родственников, которые иногда просто заставляют близких им людей заняться своим здоровьем. Выяснилось, что наши земляки очень любят лечиться самостоятельно, доверяют слухам и знахарям или просто надеются на самоизлечение. Большинство не знают или неточно знают, что такое злокачественная опухоль. Исследование показало, что основных причин позднего обращения к врачу несколько. Наиболее частая из них - надежда на самоизлечение от этой "незначительной болезни" - на фоне других, более "важных": "ноги не ходят"; "сердце болит"; "дышать нечем". Отказ от срочного обращения к врачу пациента подкрепляется слухами о чудодейственной силе чистотела, медных монет и белой глины и даже простого голодания. Люди верят знахарям, публикациям в сомнительных изданиях, соседям и боятся не только хирургического вмешательства, но и нередко просто слова "онкология". Посадка картофеля в ряде случаев оказывается важнее срочного обращения к врачу.

При изучении стоматологического статуса (табл. 6

Итак, нами выявлены высокая потребность в лечении кариеса и его осложнений в группах больных раком языка и закономерное ухудшение состояния полости рта в связи с возрастом и нерегулярностью обращения к стоматологам. Изучение среднеарифметических данных о структуре КПУУх показало, что в среднем на 1 мужчину, обратившегося для лечения по поводу рака языка, приходилось 3,61 зуба, который требовалось пломбировать, и 4,43 зуба, который надо было удалить. В среднем у 1 женщины с опухолью языка требовалось вылечить терапевтически 2,73 зуба и удалить 1,77 зуба. Эти данные свидетельствуют о большой потребности больных злокачественными опухолями полости рта в ее санации и необходимости при организации профилактических мероприятий уделять больше внимания стоматологическому просвещению.

Таким образом, повышение медико-санитарной грамотности населения, приближение врачей "первого контакта" к пациентам, повышение онкологической настороженности врачей остаются актуальными задачами, решение которых требует постоянного контроля.