Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Набиев Ф.Х.

Отделение реконструктивной челюстно-лицевой хирургии Центрального НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий, Москва

Добродеев А.С.

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ, Москва

Либин П.В.

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ, Москва

Котов И.И.

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ, Москва

Особенности диагностики и методов лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями II класса по классификации Энгля, сопровождающимися синдромом обструктивного апноэ сна

Авторы:

Набиев Ф.Х., Добродеев А.С., Либин П.В., Котов И.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Стоматология. 2014;93(6): 74‑77

Просмотров: 784

Загрузок: 28


Как цитировать:

Набиев Ф.Х., Добродеев А.С., Либин П.В., Котов И.И. Особенности диагностики и методов лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями II класса по классификации Энгля, сопровождающимися синдромом обструктивного апноэ сна. Стоматология. 2014;93(6):74‑77.
Nabiev FKh, Dobrodeev AS, Libin PV, Kotov II. Diagnostics and treatment of patients with II class malocclusion associated with obstructive sleep apnea syndrome. Stomatology. 2014;93(6):74‑77. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/stomat201493674-77

Рекомендуем статьи по данной теме:
Рас­простра­нен­ность зу­бо­че­люс­тных ано­ма­лий и нуж­да­емость в ор­то­дон­ти­чес­ком ле­че­нии у взрос­ло­го на­се­ле­ния Ар­кти­чес­кой зо­ны Ар­хан­гельской об­лас­ти. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(5):37-41
Сов­ре­мен­ный взгляд на эф­фек­тив­ность хи­рур­ги­чес­ких ме­то­дов ле­че­ния син­дро­ма обструк­тив­но­го ап­ноэ сна. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(5-2):53-57
Кли­ни­чес­кая зна­чи­мость ин­сом­нии при хро­ни­чес­кой го­лов­ной бо­ли. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(5-2):105-109
Пер­со­на­ли­зи­ро­ван­ный под­ход к те­ра­пии хро­ни­чес­кой го­лов­ной бо­ли нап­ря­же­ния и ко­мор­бид­ных пси­хи­чес­ких расстройств. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2025;(2):51-57
Эф­фек­тив­ность при­ме­не­ния ла­зер­ной скульптур­ной уву­ло­па­ла­топ­лас­ти­ки при ле­че­нии па­ци­ен­та с рон­хо­па­ти­ей и син­дро­мом обструк­тив­но­го ап­ноэ сна тя­же­лой сте­пе­ни. Кли­ни­чес­кий слу­чай. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2025;(1):75-77

Хирургическое лечение зубочелюстных аномалий имеет более чем столетнюю историю. Однако, несмотря на значительный прогресс в развитии челюстно-лицевой хирургии, в последние десятилетия остаются актуальными вопросы диагностики и лечения больных с сочетанными деформациями челюстей, сопровождающимися нарушениями анатомических структур не только зубочелюстной системы, но и близлежащих областей [13, 28, 29, 33].

Одними из самых сложных в структуре аномалий зубочелюстной системы признаны пациенты с дистальным прикусом, так как до сих пор подробно не изучены клинические проявления аномалий, связанных со II классом окклюзии по Энглю, состояние близлежащих анатомических образований, анатомическое положение языка, жевательных мышц, рото- и носоглотки. В научных трудах не затронуты особенности проявления синдрома обструктивного апноэ во сне, размеры и положение дыхательных путей при данном виде патологии [28, 29, 32].

Ярким клиническим симптомом этой группы зубочелюстных аномалий является нарушение функции дыхания и сна, которые в литературе определены термином «синдром обструктивного апноэ сна» (СОАС).

СОАС - это заболевание, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции, снижением уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [8-10, 12].

СОАС обнаруживают у 3-7% населения развитых стран мира старше 30 лет. В США, по данным Американской Академии Медицины Сна, от проблем, связанных с СОАС, ежегодно погибает более 38 000 человек.

Это заболевание с тяжелыми последствиями, которое только за последние два десятилетия получили внимание клинических специалистов. СОАС - синдром критического состояния, при котором смерть всегда рядом [24, 26].

СОАС является достоверным фактором риска развития артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, ишемии миокарда, инсультов и гормональных нарушений [30]. СОАС вызывает значительное ухудшение качества сна и тяжелую дневную сонливость. Плохой сон может увеличить воспалительную активность и повысить уровень гормонов стресса, которые ускоряют прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Кроме того, плохой сон связан с психоэмоциональным истощением, что может заставить пациента обратиться за медицинской помощью. Помимо медицинских проблем, СОАС приводит к значительным отрицательным социально-экономическим последствиям в виде снижения производительности труда, учащения случаев производственного травматизма и аварий на дорогах из-за патологической дневной сонливости [21]. Комитет по водительским правам Еврокомиссии впервые вводит ограничения на выдачу и продление срока действия водительских прав при подозрении на апноэ сна, так как выраженный СОАС повышает риск дорожно-транспортных происшествий в 3,71 раза, что выше, чем при всех других патологических состояниях, ограничивающих возможность вождения. Частые длительные эпизоды апноэ обусловливают резкое снижение насыщения крови кислородом. При этом страдают наиболее функционально важные органы: головной мозг и сердце. Постоянные утренние головные боли являются проявлением ночной гипоксии мозга. При ишемической болезни сердца десатурация крови провоцирует развитие аритмий и инфаркта миокарда [1, 11]. Кроме того, гипоксия повышает толерантность тканей к инсулину, что утяжеляет течение сахарного диабета. На фоне гипоксии и отсутствия глубоких стадий сна отмечают снижение продукции соматотропного гормона, участвующего в липидном обмене [25]. Кислородная недостаточность ведет к нарушению синтеза тестостерона, способствуя, таким образом, импотенции.

Диагностика костных изменений лицевого скелета и прикуса у пациентов с зубочелюстными аномалиями II класса по классификации Энгля основана на изучении моделей челюстей, анализе телерентгенограмм и исследовании компьютерных программ типа Dolphin, Amira и фотографий пациентов [27, 28]. И все же мало внимания уделяется функциональным изменениям дыхания у данной категории пациентов, особенно во сне.

Особенность цефалометрических исследований заключается в выявлении анатомических аномалий верхних дыхательных путей и их корреляции с сопротивлением воздуха, проходящим по дыхательным путям. В то же время, для объективной оценки частоты эпизодов апноэ/гипопноэ, длительности эпизодов и времени между эпизодами существует методика полисомнографии, позволяющая исследовать в течение сна различные физиологические параметры за счет регистрации показателей электроэнцефалограммы, движения глаз, миограммы, скорости дыхательного воздушного потока, электрокардиограммы, измерения дыхательных движений, положения тела, а также насыщения крови кислородом.

Дополнительным малоизученным методом диагностики нарушений дыхания во сне является капнография с регистрацией количества выдыхаемого углекислого газа. В научных работах описано, что предиктором наступления эпизода апноэ/гипопноэ во сне является повышение уровня СО2 в выдыхаемом воздухе, что свидетельствует о гиперкапнии. Капнограмма содержит информацию, позволяющую судить о функциях сердечно-сосудистой и дыхательной систем [18]. Частичная обструкция дыхательных путей, достаточная, чтобы снизить эффективную вентиляцию, но не нарушающая выдох, создает соответствующую капнографическую картину, по которой можно отследить дыхательные нарушения во время сна пациента [4, 14]. Увеличение уровня СО2 в выдыхаемом воздухе запускает каскад негативных для организма реакций [7].

N. Jaimchariyatam и соавт. [33] в своем исследовании расширяют показания к капнографии вкупе с полисомнографией ввиду возможности обнаружения апноэ и количественной оценки синдрома гиповентиляции. Капнография отражает патофизиологию апноэ сна, степень тяжести которой не может быть полностью отражена индексом апноэ/гипопноэ. Результаты капнографии могут иметь диагностическое и прогностическое значения, так как уровень выдыхаемого СО2 может быть физиологическим маркером тяжести заболевания.

Однако публикации, описывающие применение методики капнографии, противоречивы по своим выводам. В то же время мы считаем данную методику актуальной и полезной в качестве источника дополнительной информации в диагностике нарушений сна.

Не менее важным в диагностике нарушений сна является BIS-мониторинг, обеспечивающий мониторинг активности центральной нервной системы во время сна.

В развитых странах BIS-мониторинг стал золотым стандартом контроля состояния сознания пациента при общей анестезии и интенсивной терапии. На лоб пациента устанавливается сенсор, с помощью которого регистрируется электроэнцефалограмма [20]. BIS-система обрабатывает поступающий сигнал и вычисляет BIS-индекс, число от 0 до 100, которое позволяет судить о степени сознания.

BIS-мониторинг позволяет с высокой точностью определить глубину сна во время наступления эпизода апноэ/гипопноэ, что имеет важное диагностическое значение. Однако применение только одного этого метода исследования не позволяет полноценно оценить всю имеющуюся патологию [22].

Представляя обзор методов лечения пациентов с СОАС, необходимо отметить, что в 1981 г. S. Fujita описал методику новой операции - увулопалатофарингопластики (УПФП), которая позволила незначительно увеличить пространство в области носоглотки [6, 16].

К сожалению, УПФП эффективна далеко не во всех случаях: снижение частоты СОАС на 50% отмечается лишь в 45-75% случаев, а при тяжелых формах в сочетании с ожирением положительный эффект данного хирургического вмешательства практически отсутствует.

Для лечения СОАС используются и различные оральные приспособления, которые пациент использует во время сна. В основном эти устройства выдвигают нижнюю челюсть и удерживают язык. За счет тракции языка вперед увеличивается просвет глоточного сегмента верхних дыхательных путей. Об эффективности таких изделий приводят весьма противоречивые данные [5].

В настоящее время методом выбора для лечения синдрома признана вспомогательная вентиляция с поддержанием положительного давления в дыхательных путях во время сна. В англоязычной литературе сам метод и применяемые для его проведения аппараты обозначают сокращенным термином CPAP (Continuous Positive Airways Pressure), т.е. постоянное положительное давление в дыхательных путях. Этот термин, в русской аббревиатуре СИПАП, привился и в отечественной литературе [25, 26].

Несмотря на несомненную эффективность, CPAP-терапия приемлема в долгосрочной перспективе не у всех пациентов из-за необходимости постоянного лечения, недостаточной эффективности у отдельных категорий больных; побочных эффектов, социальных проблем и дороговизны оборудования [17].

CPAP является золотым стандартом терапии для лечения обструктивного апноэ сна, альтернатива ему - сочетание мягкотканных операций и операций на костных структурах, направленных на увеличение просвета дыхательных путей на уровне корня языка и на улучшение носового дыхания [3].

Хирургический способ наиболее эффективен, когда существуют очевидные анатомические деформации, которые могут быть исправлены, чтобы облегчить проблемы дыхания. В противном случае хирургические варианты чаще всего решают проблему путем подсечения или удаления тканей из мягкого неба, язычка, миндалин, аденоидов или языка. [23].

Однако, опираясь на данные, представленные G. Jaspers, C. Guilleminault и др. [11, 15], можно сделать выводы о стабильности достигнутых анатомических и функциональных результатов у пациентов со II классом окклюзии по классификации Энгля в течение длительного периода наблюдений. S. Caples и соавт. в метаанализе представил 9 случаев, описывающих двухчелюстную ортогнатическую операцию как единственное или главное вмешательство для лечения СОАС во взрослом возрасте. После двухчелюстного выдвижения наблюдалось общее снижение индекса апноэ/гипопноэ на 87%, в течение последующих шести месяцев наблюдения [2].

P. Strollo, R. Soose [19] из Кливленда (США) сообщили об успешном применении метода электрической стимуляции подъязычного нерва для лечения СОАС. В исследовании осуществлялась имплантация электронного стимулятора Inspire пациентам с СОАС. Это устройство при синхронизации с дыхательным циклом с помощью слабой электрической стимуляции подъязычного нерва повышает тонус корня языка, что препятствует обструкции верхних дыхательных путей во время сна. Впрочем, представленные результаты показывают, что успешной может быть эта методика у пациентов с нормальными цефалометрическими показателями лицевого скелета.

Таким образом, заключая вышеизложенный обзор, можно сделать вывод, что пациенты с зубочелюстными аномалиями II класса по Энглю являются весьма сложной группой больных, так как недоразвитие нижней челюсти и ее дистальное положение по отношению к основанию черепа сопровождается серьезным заболеванием - СОАС. Существующие методики исследования в ортогнатической хирургии довольно объемно отражают клиническую анатомию и функциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов с сочетанными деформациями челюстей. Несмотря на это, пациентов со II классом аномалии челюстей необходимо обследовать не только традиционными методиками. Важно учитывать сложность сопутствующей патологии. Необходимо проводить цефалометрические исследования с применением современных компьютерных программ, позволяющих выполнять 3D-реконструкцию имеющейся деформации костных структур лицевого скелета, устанавливать их пространственные взаимоотношения с окружающими мягкотканными структурами, положение языка, внутриносовых структур.

В то же время, учитывая особенность цефалометрии этой группы пациентов в дооперационном периоде, необходимо провести моделирование будущего оперативного вмешательства, учитывать характер прохождения воздушных потоков через структуры носо- и ротоглотки, определить зоны сужения воздухоносных пространств.

Существующие методики оценки функции дыхания во сне довольно объективны, хотя многие авторы не применяли весь комплекс исследований, в результате чего проявлялись некоторые противоречия в цифрах в различных сообщениях. Пациентам с дистальным прикусом, сопровождающимся нарушением дыхания во сне, необходима комплексная диагностика патологии прикуса и нарушения дыхания во сне в до- и послеоперационном периодах, а также в отдаленные сроки после операции. Возникает необходимость создания алгоритма диагностических мероприятий и корреляции данных нескольких методов исследований. Особенно это касается методики капнографии - это исследование необходимо, так как повышение уровня СО2 в выдыхаемом воздухе является предиктором наступления эпизодов апноэ во сне.

Анализ методов лечения больных с синдромом СОАС показал, что существующие методики являются временным решением проблемы либо они обрекают пациентов на постоянное использование дорогостоящих и весьма сложных в применении аппаратов. Учитывая современные тенденции к расширению показаний к хирургическим методам коррекции зубочелюстных аномалий, мы считаем необходимым разработку современных хирургических методов лечения больных со II классом аномалии прикуса, где сочетались бы операции на обеих челюстях, структурах носа, мягком небе и подъязычной области, что делает необходимым разработку алгоритма планирования хирургического вмешательства.

Данные, основанные на комплексном обследовании пациентов с разработкой алгоритма диагностики и методов лечения больных с зубочелюстными аномалиями II класса по Энглю, сопровождающимися СОАС, позволило бы по новому оценить показания к применению хирургических методов лечения, послужило бы основой для внедрения перспективных способов лечения СОАС в практику здравоохранения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.