Стабильность положения нижней челюсти у пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса после ортогнатической операции связана с процессом ремоделирования мыщелкового отростка нижней челюсти (МОНЧ) в послеоперационном периоде [1—3]. Ремоделирование МОНЧ является результатом адаптации к анатомическим и функциональным изменениям лицевого скелета и может протекать по двум направлениям: функциональному и патологическому [1, 4]. Функциональное ремоделирование МОНЧ не сопровождается значительным уменьшением объема или плотности кости, не вызывает нарушения функции и дегенеративных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Патологическое ремоделирование сопровождается уменьшением объема МОНЧ, снижением плотности костной ткани с возникновением дегенеративных заболеваний (синовит, остеоартрит, остеоартроз и др.), которые проявляются в виде артралгии, шумовых явлений и нарушении артикуляции [4]. Большинство дегенеративных заболеваний ВНЧС успешно поддается консервативному и малоинвазивному хирургическому лечению [5], за исключением кондилорезорбции МОНЧ [2]. Данный процесс связан со значительной потерей объема МОНЧ (>19%), высоты ветви нижней челюсти, сопровождается развитием нижней ретрогнатии, окклюзионными нарушениями с рецидивом скелетной аномалии окклюзии II класса [6, 7].

В литературе влияние ортогнатической хирургии у пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса на морфологию МОНЧ оценивается неоднозначно. Ряд авторов отмечают положительный эффект ортогнатической операции на морфологию МОНЧ и функциональное состояние ВНЧС [8—11]. Другие исследователи, наоборот, упоминают о повышенном риске дегенеративных заболеваний ВНЧС и возникновении кондилорезорбции в позднем послеоперационном периоде [1—3, 6].

Отсутствие единого представления о влиянии двучелюстной ортогнатической операции на морфологию МОНЧ и данных по прогнозированию риска возникновения кондилорезорбции у пациентов со скелетными аномалиями окклюзии II класса определяет актуальность и необходимость проведения данного исследования [12].

Цель исследования: оценка морфологических изменений МОНЧ в процессе функционального ремоделирования после двучелюстной ортогнатической операции у пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса.

Материал и методы

В ходе ретроспективного анализа были отобраны пациенты, которым в период с 2019 по 2022 г. была выполнена двучелюстная ортогнатическая операция для коррекции скелетной аномалии окклюзии II класса в Клинике челюстно-лицевой и реконструктивной хирургии ФГБУ НМИЦО ФБМА РФ. В исследование включены пациенты старше 18 лет. Критерии исключения: пациенты с синдромальной патологией головы и шеи, наличие клинических и рентгенологических признаков патологии ВНЧС, ортогнатической операции или операции на ВНЧС в анамнезе, наличие системных заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Всем пациентам была выполнена двучелюстная ортогнатическая операция в объеме: двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти, остеотомия верхней челюсти на уровне Le Fort I с остеосинтезом фрагментов титановыми пластинами и винтами (профиль 2,0 мм, ООО «Конмет»). Операции планировались в программе NemoStudio («Nemotec») с изготовлением позиционирующих шаблонов и проводились одной бригадой хирургов во главе с первым автором данного исследования.

Из протоколов планирования NemoStudio в профилях пациентов (база данных ФГБУ НМИЦО ФМБА) получены значения максилло-мандибулярного выдвижения (ММВ) и степени ротации окклюзионной плоскости нижней челюсти (РОПНЧ). Выдвижение нижней челюсти оценивалось по перемещению точки Pogonion (положение точки оценивалось без гениопластики), РОПНЧ — в соответствии с анализом Arnett—Gunson FAB 3D [13, 14].

Для построения 3D-модели ветви нижней челюсти из КТ черепа использовался полуавтоматический протокол региональной регистрации вокселей [6, 15] (рис. 1). Создание 3D-моделей ветви нижней челюсти указанным способом проводили на дооперационных КТ (далее T1) и КТ лицевого скелета через 12 мес после операции (далее T2). Далее выполняли наложение до- и послеоперационной 3D-моделей ветвей нижней челюсти по ориентирам, не меняющим свое взаиморасположение в ходе операции: передний край ветви нижней челюсти, нижнечелюстная вырезка и угол нижней челюсти (рис. 2). Из сопоставленных моделей ветвей нижней челюсти получали рабочие 3D-модели МОНЧ. Для этого 3D-модели ветви нижней челюсти сегментировали перпендикулярной плоскостью относительно прямой линии Co-Go и проходящей через нижнечелюстную вырезку (рис. 3, 4). Таким образом, получали до- и постоперационные 3D-модели МОНЧ, находящиеся в единой системе координат (рис. 5).

Рис. 1. Процесс получения 3D-модели ветви нижней челюсти путем полуавтоматической регистрации вокселей нативной КТ черепа пациента.

Рис. 2. Суперимпозиция до- и послеоперационной 3D-моделей нижней челюсти по цефалометрическим ориентирам.

Go — угол нижней челюсти; R1 (Mid Ramus) — точка на самой глубокой части передней границы ветви нижней челюсти; R3 (Sigmoid Notch) — точка, расположенная на самой нижней границе сигмовидной вырезки ветви нижней челюсти.

Рис. 3. Определение нижней границы 3D-модели МОНЧ — прямая, проходящая через точку R3 и перпендикулярная к прямой Co-Go.

Рис. 4. Вид рабочей 3D-модели МОНЧ, полученной из нативной КТ черепа пациента.

Рис. 5. 3D-модели МОНЧ до- и после операции, сопоставленные в единой системе координат.

Следующим этапом сопоставленные рабочие 3D-модели МОНЧ экспортировали в программное обеспечение Rapidform XOR (3D Systems). На рабочей 3D-модели МОНЧ для анализа изменений по каждой поверхности рассчитывали расстояния между поверхностями T1—T2 для каждой из 5 выделенных поверхностей: передней, задней, латеральной, медиальной и верхней (рис. 6) [16]. На каждой поверхности выбиралась соответствующая ей самая крайняя точка — вершина (на передней поверхности — самая передняя точка, на верхней — самая верхняя и т.д.). Расстояния в мм между соответствующими вершинами на до- и послеоперационной моделях МОНЧ принимались за T1—T2 расстояния на соответствующей поверхности. Расчеты проводились по всем поверхностям.

Рис. 6. Выделение 5 поверхностей мыщелкового отростка.

Красный цвет — верхняя, фиолетовый цвет — передняя, зеленый цвет — задняя, голубой цвет — латеральная, пурпурный цвет — медиальная.

Измерение объема МОНЧ до и после операции проводили в автоматическом режиме при помощи функции расчета объема 3D рабочих моделей МОНЧ.

Указанные в работе средние величины представлены в виде M±SD (среднее арифметическое ± стандартное отклонение). Статистическая обработка и расчеты проводились в программе SPSS (IBM). Исследовали две нулевые гипотезы: 1) между объемами МОНЧ до и через 12 мес после двучелюстной ортогнатической операции различия отсутствуют. Для проверки гипотезы сравнивали объемы 3D-моделей МОНЧ до и после операции с применением W-критерия Вилкоксона; 2) между показателями T1—T2 расстояний на всех изучаемых поверхностях различия отсутствуют. Для проверки второй гипотезы величины T1—T2 расстояний между поверхностями сравнивали с применением H-теста Краскела—Уоллиса. Гипотеза о нормальности распределения данных исследовалась по методу Колмогорова—Смирнова. Также определяли наличие и силу корреляционных связей между изменением объема МОНЧ и показателями перемещений двучелюстного комплекса: ММВ и степень РОПНЧ (корреляционный анализ Спирмена). Различия принимались как значимые при p<0,05.

Результаты и обсуждение

В период с 2019 по 2022 г. выполнено 215 ортогнатических операций 203 пациентам со скелетными формами аномалии прикуса II класса. Из 203 пациентов критериям отбора соответствовали 15 (11 женщин, 4 мужчины), которые и вошли в исследование. Средний возраст исследуемых составил 29±9 лет (от 19 до 63 лет).

Средняя продолжительность операций составила 300±40 мин. Средняя степень ММВ по точке Pogonion — 13,2±3,4 мм (min — 8,3 мм; max — 21,0 мм), средняя степень РОПНЧ — 6,4±3,2° против часовой стрелки (min — 1,7°; max — 13,3°). В 13 случаях сразу же после операции достигнута стабильность окклюзии и положения нижней челюсти в течение всего срока послеоперационного ортодонтического лечения и ретенции. В 2 случаях, помимо ортодонтического, дополнительно проводились протетическое лечение, сплинт-терапия и артроцентез для финальной окклюзионной коррекции. Симптомы со стороны ВНЧС отсутствовали спустя 12 мес после операции у всех пациентов.

Уменьшение объема МОНЧ через 12 мес после операции составило в среднем 14,5% (до — 1593,6±692,6 мм³, после — 1363,5±621,6 мм³, p<0,001) (рис. 7). Таким образом, отвергнута нулевая гипотеза об отсутствии различий между объемами МОНЧ до и через 12 мес после операции.

Значимой силы связи между уменьшением объема МОНЧ и степенью ММВ не выявлено (rs=–0,28). Также не выявлено связи и между уменьшением объема МОНЧ и РОПНЧ против часовой стрелки (rs=–0,21) (рис. 8 и 9).

Рис. 7. Сравнительная оценка объемов МОНЧ до и через 12 мес после операции (p<0,001).

Рис. 8. График корреляции между степенью уменьшения объема МОНЧ и степенью ММВ (коэффициент корреляции=–0,28).

Рис. 9. График корреляции между степенью уменьшения объема МОНЧ и РОПНЧ (коэффициент корреляции=–0,21).

Среднее T1—T2 расстояние по всем поверхностям составило –0,2±0,5 мм. Среднее значение отдельно по каждой поверхности представлено в таблице. Наибольшие изменения значений T1—T2 расстояний отмечены в области задней и верхней поверхностей (–0,3 и –0,4 мм соответственно), однако значимости различий мы не обнаружили ни в одной паре сравнения между T1—T2 расстояниями по всем исследуемым поверхностям (p>0,05 во всех случаях) (рис. 10). В связи с этим принята гипотеза об отсутствии различий между T1—T2 расстояниями в разных областях МОНЧ.

Средние значения T1—T2 расстояний для исследуемых поверхностей

Рис. 10. Значимость различий при попарном сравнении всех T1—T2 расстояний по соответствующим поверхностям (различий не выявлено ни в одной группе сравнений, p>0,05).

Синим цветом соединены пары, при сравнении которых p>0,05 (H-тест). Каждой области соответствует точка в диаграмме, под названием области указано соответствующее среднее T1—T2 расстояние.

Влияние ортогнатической операции на морфологию МОНЧ у пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса остается неоднозначным [1, 10, 11, 17—19]. Известно, что в потере стабильности положения нижней челюсти после ММВ большую роль играет процесс патологического ремоделирования МОНЧ [6]. Нежелательными эффектами патологического ремоделирования МОНЧ являются возникновение симптомов со стороны ВНЧС и потеря достигнутого положения нижней челюсти — рецидив, сопровождающийся нижней ретрогнатией и вертикальной резцовой дизокклюзией.

Несмотря на стабильность положения нижней челюсти в результате ММВ и отсутствие дисфункции ВНЧС через 12 мес после ортогнатической операции, с нашей точки зрения, наблюдалась значительная потеря объема МОНЧ, которая составила в среднем 14,5%. Данный показатель приближается к пороговому значению в 19%, описанному коллективом авторов аналогичного исследования, после которого ремоделирование МОНЧ считается патологическим и приводит к кондилорезорбции [6, 7].

Изменения T1—T2 показывали более выраженное ремоделирование с уменьшением расстояния между полюсами по верхней и задней поверхностям МОНЧ в сравнении с остальными поверхностями. Вероятно, данное явление отражает действие большей компрессии на верхнюю и заднюю поверхности после ММВ у пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса. Указанное направление ремоделирования с превалированием отрицательных изменений по задней и верхней поверхностям согласуется с мнением G. Arnett с соавт. [1]. Однако отсутствие различий по всем парам сравнения в изменении межповерхностных расстояний 3D-моделей МОНЧ по вершинам 5 поверхностей T1 и T2 (p>0,05) свидетельствует о равномерном уменьшении объема МОНЧ (рис. 11). Целесообразны проведение анализа большего количества клинического материала и разработка отечественной системы детальной оценки патологического ремоделирования МОНЧ после ортогнатических операций у пациентов со скелетными аномалиями II класса.

Рис. 11. Равномерное уменьшение объема МОНЧ по всем поверхностям.

Связи между морфологическими изменениями МОНЧ и степенью ММВ, а также РОПНЧ нами не выявлено. Изменения морфологии МОНЧ в T2 также не сопровождались клиническими проявлениями со стороны ВНЧС. В литературе, напротив, отмечена корреляция между величиной ММВ и выраженностью процессов ремоделирования МОНЧ [18, 20]. Данная связь логична, поскольку большая степень ММВ сопровождается напряжением мягких тканей, связанных с положением нижней челюсти и увеличением нагрузки на МОНЧ. Результирующая сила действует в противоположном ММВ направлении, что усугубляет компрессию МОНЧ. Тем не менее в нашем исследовании мы не получили достаточной силы корреляции при расчетах, что может, скорее, указывать на небольшую мощность исследования, чем на реальное отсутствие этой связи.

Заключение

Ремоделирование МОНЧ после двучелюстной ортогнатической операции с ММВ у пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса происходило равномерно по всем поверхностям и сопровождалось уменьшением объема МОНЧ. Данный процесс соответствовал физиологическому ремоделированию и сопровождался стабильностью положения нижней челюсти с отсутствием симптоматики со стороны ВНЧС в позднем послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.