Клинико-физиологическое обоснование применения клонидина в сочетании с артикаином и адреналином для местного обезболивания в детской стоматологической практике

Проблема эффективности и безопасности местной анестезии в педиатрической практике и в настоящее время остается предметом дискуссий. Огромный мировой опыт и появление в арсенале стоматолога новых фармакологических средств, подходов в оценке статуса ребенка не исключают развития осложнений местной анестезии.

Любое стоматологическое вмешательство, независимо от возраста пациента, сопровождается сложным переплетением специфических и неспецифических психосоматических реакций его организма на многочисленные стрессорные агенты, независимо от их природы [5], основными из которых являются страх перед проведением предстоящего стоматологического вмешательства, включая местное обезболивание, и болезненность вмешательства в случае неэффективного обезболивания.

В результате этого психоэмоциональное напряжение, обусловленное у детей этим страхом, может проявляться в широком диапазоне - от вялого сопротивления до неконтролируемых агрессивных реакций. У маленьких пациентов это сопровождается существенными нарушениями со стороны вегетативных функций, что может проявиться расстройствами нервной, сердечно-сосудистой систем и желудочно-кишечного тракта [1].

Усугубляется ситуация необходимостью применения в составе растворов для местного обезболивания твердых тканей зуба вазоконстрикторов [1, 2], которые позволяют углубить и пролонгировать анестезию, а также снизить токсичность местного анестетика путем уменьшения его резорбции из тканей на месте инъекции [3]. Однако страх предстоящего стоматологического вмешательства, проявляющийся в виде психосоматических реакций, с одной стороны, и применение вазоконстрикторов, с другой стороны, в ряде случаев может обусловить чрезмерную активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы пациента и привести к негативным системным последствиям, таким как положительные хроно- и инотропный эффекты, а также спазм периферических сосудов [4, 5], что особенно актуально у пациентов детского возраста.

Перечисленные положения обусловили поиск методов и средств повышения эффективности местного обезболивания и снижения риска психосоматических осложнений в детской стоматологической практике. В частности, в ряде исследований продемонстрирован опыт включения в состав местноанестезирующего раствора клонидина, являющегося селективным частичным агонистом α2-адренорецепторов, при этом активность в отношении α1-адренорецепторов минимальна. Препарат оказывает как центральное действие, обусловленное стимуляцией пресинаптических α2-адренорецепторов тормозных структур головного мозга и уменьшением симпатической импульсации к сосудам и сердцу, так и периферическое, угнетая выброс норадреналина из периферических пресинаптических нервных окончаний, что способствует снижению частоты сердечных сокращений, стимулируя постсинаптические α2-адренорецепторы артериального и венозного русла, препарат вызывает вазоконстрикцию в месте введения в ткани [10, 11].

Основными критериями в выборе местного анестетика являются эффективность и безопасность. Таким в настоящее время является артикаин, обладающий высокой активностью, низкой токсичностью и хорошей переносимостью.

При комбинации клонидина с местным анестетиком, по мнению Ю.В. Мишунина (2005), в области инъекции создается высокая концентрация препарата и локальная вазоконстрикция. Далее всасываясь и попадая в системный кровоток, клонидин оказывает общее антигипертензивное (но не гипотензивное) действие с легким седативным эффектом [12].

Перечисленные преимущества теоретически способны нивелировать весь комплекс патофизиологических эффектов (от сердечно-сосудистых до адаптационных), отмечаемых у пациента на приеме у стоматолога. Однако целесообразность использования данного метода, особенно в детской практике, до конца не известна.

Вышеперечисленные положения обусловили цель настоящего исследования - повышение эффективности местного обезболивания твердых тканей зуба и снижение риска соматических осложнений на основе применения артикаина в сочетании с адреналином и клонидином в детской стоматологической практике.

Для поставленной цели планировалось решение следующих задач:

1. Провести сравнительную оценку эффективности местного обезболивания на основе применения артикаина, адреналина и клонидина в детской стоматологической практике.

2. Изучить влияние местноанестезирующих препаратов на основе артикаина, адреналина и клонидина на вегетативную нервную систему в детской стоматологической практике.

3. Разработать рекомендации по выбору и применению местноанестезирующих препаратов на основе артикаина, адреналина и клонидина в детской стоматологической практике.

Распределение пациентов по группам с указанием временных интервалов исследования и методики проведения анестезии изложены в [16].

Гемодинамические параметры пациента оценивали с помощью монитора Datascope Passport 2 (США), определяя частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД).

Степень вовлеченности организма в стресс устанавливали по показателю индекса напряжения (ИН). Для расчета ИН использовали формулу Р.М. Баевского (1976) [1]. Помимо ИН, на основании КИГ оценивали соотношение различных типов волн в зависимости от их длительности: высокочастотных коротких волн, отражающих уровень активности парасимпатического отдела нервной системы, - HF (High Frequency) и низкочастотных волн, средней длины, отражающих влияние симпатического отдела нервной системы, - LF (Low Frequency), на основании чего определяли степень адаптации организма к нагрузкам [10].

Наиболее эффективный метод местного обезболивания твердых тканей зуба оценивали методом электроодонтодиагностики (ЭОД) и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [18]. Все материалы обрабатывались статистически с учетом критерия Стьюдента.

Зарегистрированные нами параметры гемодинамики всех групп до обезболивания статистически не различались (р<0,05), при этом данные показатели были несколько завышены, что свидетельствовало о наличии психоэмоционального напряжения пациентов, связанного с предстоящим стоматологическим вмешательством. После введения анестетика отмечены различные гемодинамические реакции в зависимости от применяемого местноанестезирующего раствора (табл. 1).

При анализе полученных результатов установлено, что в 1-й группе (дети, которым применялся 4% артикаин в сочетании с адреналином (1:200 000)) изменения гемодинамических параметров носили волнообразный характер, что можно объяснить наличием четырехфазного влияния адреналина (как стимулятора α-, так и β-адренорецепторов) на состояние кровотока [13]. Это выражалось в быстрой смене состояний симпатико- и парасимпатикотонии, т.е. фазностью действия, что у ряда детей (3 человека) сопровождалось плохой переносимостью данного метода обезболивания. При этом в ответ на проведение анестезии отмечено увеличение уже повышенных показателей гемодинамики (р<0,05) по сравнению с другими группами.

При анализе течения обезболивания во 2-й группе, где в составе местнообезболивающего раствора присутствовал клонидин (1:100 000) и отсутствовал адреналин, была отмечена нормализация изучаемых показателей гемодинамики, причем показатели САД, ДАД, сАД и ЧСС снижались в данной группе в большей степени (р<0,05) через 5 мин после проведения анестезии по сравнению с другими группами. Обезболивание с использованием артикаина (4%), адреналина (1:200 000 и 1:400 000) и клонидина (1:100 000) (3-я и 4-я группа) также сопровождалось нормализацией гемодинамических параметров во время вмешательства и к окончанию действия анестетика. Таким образом, клонидин в сочетании с артикаином существенно нивелирует стрессовую реакцию, вызываемую как эндогенными катехоламинами, так и экзогенно вводимым адреналином.

Полученные результаты во 2-й, 3-й и 4-й группах мы объяснили с позиций наличия у клонидина альфа-2 адреномиметического действия. Используемая в настоящем исследовании доза препарата (12 мкг/мл) могла в определенной степени влиять на системный кровоток и в то же время проявлять местное вазоконстрикторное действие, приводя к замедленному попаданию адреналина в системный кровоток, уменьшая таким образом выраженность его влияния на гемодинамику. Этим объясняется и присутствие изменений ЧСС с тенденцией к уменьшению, что характерно для системного действия клонидина, а также изменений систолического и диастолического давления в сторону его снижения, что более выраженно проявилось у пациентов 2-й группы.

Анализ степени вовлеченности организма в стресс показал, что в 1-й группе, где использовали артикаин (4%) и адреналин (1:200 000) в ответ на проведение обезболивания, отмечено увеличение ИН и соотношения LF/HF, что свидетельствовало в пользу выраженного симпатического влияния в течение проведения обезболивания и стоматологического вмешательства, которое уменьшалось только к окончанию анестезии [17].

Иная ситуация отмечалась во 2-й, 3-й и 4-й группах, где в состав местноанестезирующего раствора был включен клонидин. Выраженность симпатического влияния по показателю ИН и LF/HF в течение обезболивания и стоматологического вмешательства была достоверно ниже, чем в 1-й группе [17].

Эффективность изучаемых методов обезболивания оценивалась по данным ЭОД и ВАШ (табл. 2; см. рисунок).

В результате анализа полученных данных отмечено отсутствие различий по времени наступления начала обезболивания во всех группах (р<0,05). Однако дальнейшие измерения продемонстрировали ряд существенных различий между группами. В 3-й группе, где применяли местное обезболивание артикаином (4%) в сочетании с адреналином (1: 200 000) и клонидином (1: 100 000), начало пульпарной аналгезии наступало быстрее, так же как и продолжительность пульпарной аналгезии значительно превышала таковой период по сравнению с другими группами (р<0,05). Последний показатель в 3-й группе был в 3,98 раза выше, чем во 2-й группе (артикаин (4%) + клонидин (1:100 000), в 1,48 раза - чем в 1-й группе (артикаин (4%) + адреналин (1:200 000), и в 2,28 раза, чем в 4-й группе (артикаин (4%) + адреналин (1:400 000) + клонидин (1:100 000)).

Сравнивая все группы в настоящем исследовании по продолжительности обезболивания, было отмечено, что в 3-й группе (артикаин (4%) + адреналин (1:200 000) + клонидин (1:100 000)) он был в 3 раза выше, чем во 2-й группе (артикаин (4%) + клонидин (1:100 000)), в 1,3 раза выше, чем в 1-й группе (артикаин (4%) + адреналин (1:

200 000)) и в 1,7 раза выше, чем в 4-й группе (артикаин (4%) + адреналин (1:400 000) + клонидин (1:100 000)).

Сравнивая максимальное значение силы тока по данным ЭОД в исследуемых группах, можно отметить, что самая выраженная глубина обезболивания была достигнута в 3-й группе (197,2±14,1 мкА; р<0,05) по сравнению с другими группами, меньшая - во 2-й группе (105,4±11,5 мкА; р<0,05) по сравнению с другими группами, средняя - в 1-й и 4-й группах (164,3±14,1 и 132,6±12,7 мкА соответственно).

На основании анализа показателей ВАШ установлено, что более эффективное обезболивание было достигнуто в 1-й и 3-й группах, а менее эффективное - во 2-й группе, что было статистически достоверно (p<0,05).

Полученные данные свидетельствуют в пользу наличия комбинированного антагонистического и синергического действия при одновременном применении клонидина и адреналина, с одной стороны замедляющего поступление адреналина в системный кровоток, а с другой - способствующего более длительному присутствию в тканях и анестетика, пролонгируя, таким образом, его эффекты. Вследствие этого, наиболее адекватным представляется комбинированный метод обезболивания с включением в 4% раствор артикаина как адреналина (1:200 000), так и клонидина (1:100 000). Данный метод обеспечивает эффективное обезболивание на фоне стабилизации показателей гемодинамики и стресс-реактивности детей старшего возраста при стоматологических вмешательствах, что в свою очередь обеспечивает повышение эффективности и качества лечебно-диагностического процесса в целом.