Дистальнальная окклюзия: некоторые аспекты диагностики и комплексного ортодонтическо-хирургического лечения

Дистальный прикус - один из видов патологии прикуса, часто встречающихся в ортодонтической практике. Так, C. Flores-Mir и соавт. [2], обследовав 1413 студентов в возрасте от 18 до 20 лет, установили, что 23,8% обследованных имели II класс по Энглю, у 69,9% был определен I класс. По данным S. Ruf [7], соотношение числа лиц со II классом дизокклюзии по Энглю и числа лиц с I классом в возрасте от 18 до 23 лет - 1:3.

Для определения границ возможного ортодонтического вмешательства необходимо учитывать ряд данных клинического обследования: результаты анализа биометрического исследования моделей, данные антропометрии лица, телерентгенографии (ТРГ), рентгенографии и (или) компьютерной томографии (КТ) височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Данные ТРГ позволяют проводить дифференциальную диагностику зубоальвеолярной и гнатической форм дистального прикуса. По данным рентгенографии и (или) КТ ВНЧС, согласно C. John Voudouris и соавт. [4], можно получить дополнительную информацию о возможности антепозиционирования нижней челюсти (НЧ) с помощью ортодонтической аппаратуры. При этом анализируется следующая информация:

- угол наклона суставного бугорка - рис. 1 (см. на цв. вклейке)

(для II класса по Энглю он составляет 60°);

- сбалансированность трансляционного коэффициента движения суставной головки (рис. 2, см. на цв. вклейке)

; трансляционные движения суставных головок - это смещение суставных головок книзу, кпереди и латерально/медиально вдоль ската суставного бугорка при протрузии и боковых движениях НЧ; для вычисления трансляционного коэффициента движения суставной головки по данным ТРГ и КТ ВНЧС необходимо начертить треугольник, гипотенузой которого будет касательная к середине ската суставного бугорка, одним катетом - линия, проведенная из точки основания суставного бугорка перпендикулярно абсолютной горизонтали, другим - горизонтальная прямая, соединяющая 2 предыдущие линии; коэффициент получаем, измеряя катеты треугольника, при II классе он составляет 2:1 и характеризует величину относительного смещения комплекса суставная головка - диск при открывании рта (рис. 3, см. на цв. вклейке)

;

- соотношение отрезков глубины резцового перекрытия и размеров сагиттальной щели (при II классе по Энглю оно равно 2:1) - рис. 4 (см. на цв. вклейке).

Для морфологическаой оценки формы суставных бугорков проводится горизонтальная линия, касающаяся вершины суставной ямки, затем - касательная к середине суставного ската. Угол, образованный пересечением этих линий, и будет углом наклона суставного бугорка, его называют также углом суставного ведения [6]. Исходя из данных исследования H. Maglione, проведенного на 100 черепах, все разнообразие морфологических форм суставных бугорков можно свести к группам:

- крутой скат (60-90°);

- средневыраженный скат (30-60°);

- пологий скат (15-30°) [3].

Следует отметить, что при скелетных формах окклюзионного соотношения по II классу в сочетании с глубоким резцовым перекрытием суставные ямки - глубокие, угол наклона суставных бугорков - крутой. При открывании рта комплекс суставная головка - диск смещается книзу больше, чем кпереди. Трансляционный коэффициент составляет порядка 2:1. Это значит, что для таких пациентов ортодонтическое выдвижение НЧ нефизиологично и нефункционально.

При выборе тактики ортодонтического лечения следует учитывать размер языка и парафункциональную активность его мускулатуры, а именно прокладывание языка, приводящее к деформациям зубного ряда. По данным A. Nattestad [5], это чаще всего можно наблюдать у пациентов с неадекватным объемом дыхательных путей. И если данная тенденция наблюдалась с раннего детства, это может стать одной из причин формирования скелетного соотношения зубов по II классу, 1-му или 2-му подклассу.

Согласно D. Enlow, на определенном этапе роста и развития НЧ оказывается зажатой спереди и сверху ротированным носоверхнечелюстным комплексом. На развитие НЧ оказывает влияние также осанка, определяющая пространственное расположение основания черепа и шейных позвонков, т.е. положение НЧ и ВНЧС сильно зависит от внешних факторов. Своеобразной формой компенсации их воздействия является патологическое горизонтальное вертикальное резцовое перекрытие и (или) фронтальная скученность зубов [1].

Поскольку формирование верхней челюсти (ВЧ) заканчивается раньше, чем нижней, она начинает ограничивать рост НЧ спереди и задает ее будущее расположение. Деформации ВЧ препятствуют достижению НЧ оптимальных размеров, формы и положения. Поскольку смещение и ремоделирование являются основными формами роста кости, неправильное расположение НЧ становится следствием нарушения роста структур черепно-лицевого комплекса [1].

При глубоком анализе клинической ситуации пациентов с дистальной окклюзией с применением данных рентгенологической диагностики нередко достаточно четко вырисовывается картина ограниченных возможностей ортодонтического лечения, что является показанием к ортогнатическим вмешательствам.

В клинику ортодонтии обратилась пациентка Л., 23 лет, с жалобами на эстетический недостаток (скученность зубов) и нарушение речевой артикуляции (нарушение произношения шипящих звуков). При внешнем осмотре выявлена асимметрия лица (рис. 5, см. на цв. вклейке).

При осмотре зубных рядов определялось тесное положение передних зубов ВЧ и НЧ. Сагиттальная щель - 9 мм, глубокое резцовое перекрытие. Прокладывание языка и его верхняя позиция. Относительная макроглоссия. Рот открывает в полном объеме. При пальпации ВНЧС движения плавные, без толчков. Жалоб на боль в области ВНЧС не предъявляет.

При анализе данных боковой ТРГ выявлена типичная картина пограничной зубоальвеолярно-гнатической формы дистального прикуса (рис. 6, см. на цв. вклейке).

При анализе данных КТ установлены следующие особенности: асимметричность развития мыщелковых отростков справа и слева, причем справа меньше и он развернут вокруг своей оси на 30° мезиально. Суставная щель слева равномерная в отличие от правой стороны, где наблюдается некоторое неравномерное сужение. При измерении тела НЧ также выявлена асимметрия: справа - 67,8 мм, слева - 70,4 мм. При измерении ветвей НЧ: слева - 61,1 мм, справа - 58,0 мм. Длина от основания шейки суставного отростка до вершины мыщелка: справа - 11,5 мм, слева - 17 мм. Определен разворот основания черепа против часовой стрелки на 15° (фронтальный срез). При анализе шейного и грудного отделов позвоночника выявлены их сколиотическая деформация, а также неравномерные межпозвонковые сочленения, ротации позвонков вокруг своей оси. Угол наклона суставного бугорка справа - 86°, слева - 60°. Сбалансированность трансляционного коэффициента - 2:1 справа, 1,6:1 - слева. Соотношения отрезков глубины резцового перекрытия и размеров сагиттальной щели - 2:1.

С учетом особенностей функции языка, его позиционирования в области купола неба, относительной макроглоссии (опасность открытия промежутков после удаления премоляров по окончании ортодонтического лечения, усугубления дефекта дикции), а также данных исследования морфологии суставного бугорка (угол наклона - 86°), и показателей сбалансированности трансляционного коэффициента они указывают на невозможность антепозиционирования НЧ с помощью ортодонтических аппаратов. Сделано заключение о необходимости проведения комплексного ортодонтического лечения. Ортодонтическая подготовка заключалась в декомпенсации прикуса. Подготовка к хирургическому вмешательству была стандартной. Проводились клинические и лабораторные исследования. При планировании оперативного вмешательства проведено рентгенологическое исследование, по результатам которого планировался объем выдвижения НЧ. Внутриротовым доступом выполнена двусторонняя сагиттальная остеотомия НЧ с выдвижением большего фрагмента вперед на планируемое расстояние, определяемое согласно предварительно изготовленному на предоперационном этапе позиционеру. Костные фрагменты фиксировали мини-пластинами после позиционирования суставной головки НЧ в суставной впадине в центральном положении. В послеоперационном периоде НЧ фиксировали межчелюстной резиновой тягой в новом положении, установив накусочную пластику на 4 нед для адаптации жевательных мышц к новому положению НЧ. В раннем послеоперационном периоде назначали противовоспалительные, антибактериальные и обезболивающие средства, ирригацию полости рта растворами антисептиков, щадящую диету. По показаниям резиновую тягу удаляли через 4-6 нед после операции. После снятия межчелюстной тяги было рекомендовано ношение трейнера для брекетов. На рис. 5-8 (см. на цв. вклейке)

представлены фото и ТРГ пациентки до и после лечения.

Таким образом, при ведении ортодонтических пациентов выявление патогенетических аспектов нарушений функций и морфологии зубочелюстной системы, системный подход к постановке дифференциального диагноза дают возможность сознательно подойти к выбору тактики и методов коррекции отклонений от нормы в развитии зубочелюстной системы.