Дистальнальная окклюзия: некоторые аспекты диагностики и комплексного ортодонтическо-хирургического лечения

Дистальный прикус - один из видов патологии прикуса, часто встречающихся в ортодонтической практике. Так, C. Flores-Mir и соавт. [2], обследовав 1413 студентов в возрасте от 18 до 20 лет, установили, что 23,8% обследованных имели II класс по Энглю, у 69,9% был определен I класс. По данным S. Ruf [7], соотношение числа лиц со II классом дизокклюзии по Энглю и числа лиц с I классом в возрасте от 18 до 23 лет - 1:3.

Для определения границ возможного ортодонтического вмешательства необходимо учитывать ряд данных клинического обследования: результаты анализа биометрического исследования моделей, данные антропометрии лица, телерентгенографии (ТРГ), рентгенографии и (или) компьютерной томографии (КТ) височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Данные ТРГ позволяют проводить дифференциальную диагностику зубоальвеолярной и гнатической форм дистального прикуса. По данным рентгенографии и (или) КТ ВНЧС, согласно C. John Voudouris и соавт. [4], можно получить дополнительную информацию о возможности антепозиционирования нижней челюсти (НЧ) с помощью ортодонтической аппаратуры. При этом анализируется следующая информация:

- угол наклона суставного бугорка - рис. 1 (см. на цв. вклейке)

Рис. 1. Отвесный скат cуставного бугорка (60-90°).

(для II класса по Энглю он составляет 60°);

- сбалансированность трансляционного коэффициента движения суставной головки (рис. 2, см. на цв. вклейке)

Рис. 2. Трансляционное движение суставной головки.

; трансляционные движения суставных головок - это смещение суставных головок книзу, кпереди и латерально/медиально вдоль ската суставного бугорка при протрузии и боковых движениях НЧ; для вычисления трансляционного коэффициента движения суставной головки по данным ТРГ и КТ ВНЧС необходимо начертить треугольник, гипотенузой которого будет касательная к середине ската суставного бугорка, одним катетом - линия, проведенная из точки основания суставного бугорка перпендикулярно абсолютной горизонтали, другим - горизонтальная прямая, соединяющая 2 предыдущие линии; коэффициент получаем, измеряя катеты треугольника, при II классе он составляет 2:1 и характеризует величину относительного смещения комплекса суставная головка - диск при открывании рта (рис. 3, см. на цв. вклейке)

Рис. 3. Трансляционный коэффициент движения суставной головки.

;

- соотношение отрезков глубины резцового перекрытия и размеров сагиттальной щели (при II классе по Энглю оно равно 2:1) - рис. 4 (см. на цв. вклейке).

Рис. 4. Соотношение глубины резцового перекрытия и размеров сагиттальной щели.

Для морфологическаой оценки формы суставных бугорков проводится горизонтальная линия, касающаяся вершины суставной ямки, затем - касательная к середине суставного ската. Угол, образованный пересечением этих линий, и будет углом наклона суставного бугорка, его называют также углом суставного ведения [6]. Исходя из данных исследования H. Maglione, проведенного на 100 черепах, все разнообразие морфологических форм суставных бугорков можно свести к группам:

- крутой скат (60-90°);

- средневыраженный скат (30-60°);

- пологий скат (15-30°) [3].

Следует отметить, что при скелетных формах окклюзионного соотношения по II классу в сочетании с глубоким резцовым перекрытием суставные ямки - глубокие, угол наклона суставных бугорков - крутой. При открывании рта комплекс суставная головка - диск смещается книзу больше, чем кпереди. Трансляционный коэффициент составляет порядка 2:1. Это значит, что для таких пациентов ортодонтическое выдвижение НЧ нефизиологично и нефункционально.

При выборе тактики ортодонтического лечения следует учитывать размер языка и парафункциональную активность его мускулатуры, а именно прокладывание языка, приводящее к деформациям зубного ряда. По данным A. Nattestad [5], это чаще всего можно наблюдать у пациентов с неадекватным объемом дыхательных путей. И если данная тенденция наблюдалась с раннего детства, это может стать одной из причин формирования скелетного соотношения зубов по II классу, 1-му или 2-му подклассу.

Согласно D. Enlow, на определенном этапе роста и развития НЧ оказывается зажатой спереди и сверху ротированным носоверхнечелюстным комплексом. На развитие НЧ оказывает влияние также осанка, определяющая пространственное расположение основания черепа и шейных позвонков, т.е. положение НЧ и ВНЧС сильно зависит от внешних факторов. Своеобразной формой компенсации их воздействия является патологическое горизонтальное вертикальное резцовое перекрытие и (или) фронтальная скученность зубов [1].

Поскольку формирование верхней челюсти (ВЧ) заканчивается раньше, чем нижней, она начинает ограничивать рост НЧ спереди и задает ее будущее расположение. Деформации ВЧ препятствуют достижению НЧ оптимальных размеров, формы и положения. Поскольку смещение и ремоделирование являются основными формами роста кости, неправильное расположение НЧ становится следствием нарушения роста структур черепно-лицевого комплекса [1].

При глубоком анализе клинической ситуации пациентов с дистальной окклюзией с применением данных рентгенологической диагностики нередко достаточно четко вырисовывается картина ограниченных возможностей ортодонтического лечения, что является показанием к ортогнатическим вмешательствам.

В клинику ортодонтии обратилась пациентка Л., 23 лет, с жалобами на эстетический недостаток (скученность зубов) и нарушение речевой артикуляции (нарушение произношения шипящих звуков). При внешнем осмотре выявлена асимметрия лица (рис. 5, см. на цв. вклейке).

Рис. 5. Телерентинограмма (ТРГ) до лечения.

При осмотре зубных рядов определялось тесное положение передних зубов ВЧ и НЧ. Сагиттальная щель - 9 мм, глубокое резцовое перекрытие. Прокладывание языка и его верхняя позиция. Относительная макроглоссия. Рот открывает в полном объеме. При пальпации ВНЧС движения плавные, без толчков. Жалоб на боль в области ВНЧС не предъявляет.

При анализе данных боковой ТРГ выявлена типичная картина пограничной зубоальвеолярно-гнатической формы дистального прикуса (рис. 6, см. на цв. вклейке).

При анализе данных КТ установлены следующие особенности: асимметричность развития мыщелковых отростков справа и слева, причем справа меньше и он развернут вокруг своей оси на 30° мезиально. Суставная щель слева равномерная в отличие от правой стороны, где наблюдается некоторое неравномерное сужение. При измерении тела НЧ также выявлена асимметрия: справа - 67,8 мм, слева - 70,4 мм. При измерении ветвей НЧ: слева - 61,1 мм, справа - 58,0 мм. Длина от основания шейки суставного отростка до вершины мыщелка: справа - 11,5 мм, слева - 17 мм. Определен разворот основания черепа против часовой стрелки на 15° (фронтальный срез). При анализе шейного и грудного отделов позвоночника выявлены их сколиотическая деформация, а также неравномерные межпозвонковые сочленения, ротации позвонков вокруг своей оси. Угол наклона суставного бугорка справа - 86°, слева - 60°. Сбалансированность трансляционного коэффициента - 2:1 справа, 1,6:1 - слева. Соотношения отрезков глубины резцового перекрытия и размеров сагиттальной щели - 2:1.

С учетом особенностей функции языка, его позиционирования в области купола неба, относительной макроглоссии (опасность открытия промежутков после удаления премоляров по окончании ортодонтического лечения, усугубления дефекта дикции), а также данных исследования морфологии суставного бугорка (угол наклона - 86°), и показателей сбалансированности трансляционного коэффициента они указывают на невозможность антепозиционирования НЧ с помощью ортодонтических аппаратов. Сделано заключение о необходимости проведения комплексного ортодонтического лечения. Ортодонтическая подготовка заключалась в декомпенсации прикуса. Подготовка к хирургическому вмешательству была стандартной. Проводились клинические и лабораторные исследования. При планировании оперативного вмешательства проведено рентгенологическое исследование, по результатам которого планировался объем выдвижения НЧ. Внутриротовым доступом выполнена двусторонняя сагиттальная остеотомия НЧ с выдвижением большего фрагмента вперед на планируемое расстояние, определяемое согласно предварительно изготовленному на предоперационном этапе позиционеру. Костные фрагменты фиксировали мини-пластинами после позиционирования суставной головки НЧ в суставной впадине в центральном положении. В послеоперационном периоде НЧ фиксировали межчелюстной резиновой тягой в новом положении, установив накусочную пластику на 4 нед для адаптации жевательных мышц к новому положению НЧ. В раннем послеоперационном периоде назначали противовоспалительные, антибактериальные и обезболивающие средства, ирригацию полости рта растворами антисептиков, щадящую диету. По показаниям резиновую тягу удаляли через 4-6 нед после операции. После снятия межчелюстной тяги было рекомендовано ношение трейнера для брекетов. На рис. 5-8 (см. на цв. вклейке)

представлены фото и ТРГ пациентки до и после лечения.

Таким образом, при ведении ортодонтических пациентов выявление патогенетических аспектов нарушений функций и морфологии зубочелюстной системы, системный подход к постановке дифференциального диагноза дают возможность сознательно подойти к выбору тактики и методов коррекции отклонений от нормы в развитии зубочелюстной системы.