Хроническая почечная недостаточность (ХПН) представляет очень серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Это определяется как неуклонным ростом числа больных ХПН, так и высокой стоимостью лечения и неблагоприятным трудовым прогнозом [25]. Поражение различных систем организма при ХПН является следствием ряда причин, среди которых наиболее часто выделяют уремическую интоксикацию, нарушение водно-электролитного баланса, костно-минерального обмена, развитие сопутствующей сердечной недостаточности, иммунологические нарушения, существует ряд других механизмов, которые недостаточно изучены [42]. В ряде исследований было показано, что длительное течение ХПН приводит к развитию фиброзных изменений в интерстициальной ткани различных органов [2].

Распространение хронических заболеваний почек в промышленно развитых странах постоянно увеличивается. Усовершенствование методов лечения ХПН способствовало увеличению продолжительности жизни и улучшению состояния здоровья больных. Хронический пародонтит и ХПН в терминальной стадии - сложные заболевания, в их течении и развитии много общего с воспалительным процессом. Поэтому, видимо, стоматологи столкнутся с растущим числом пациентов с ХПН, нуждающихся в специализированной помощи. Почечная недостаточность приводит к интоксикации (уремии), связанной с вовлечением в патологический процесс множества экстраренальных органов. Изменения со стороны полости рта при ХПН часто характеризуются чрезмерным накоплением бактериального налета, гингивитом, гингивальной гиперплазией и гипоплазией эмали.

В некоторых случаях диагностируется пародонтит [9, 14, 19, 33].

Данные литературы о влиянии состояния почек на органы и ткани ротовой полости разнородны и иногда даже противоречивы. Результаты исследований, посвященных этой теме, можно разделить на 3 большие группы: полностью или почти полностью отрицающие зависимость состояния полости рта от ХПН; свидетельствующие об отдельных средневыраженных изменениях структур полости рта при ХПН; указывающие на выраженные, с сильной коррелятивной связью, реакции со стороны органов и структур ротовой полости на недостаточную функцию почек.

Клинические и гистологические изменения тканей десны оценивались у больных после трансплантации почки, получающих иммуносупрессивные препараты; с ХПН, находящихся на гемодиализе (ГД); относительно здоровых с пародонтитом. Хотя уровень бактериального обсеменения был практически одинаков в сравниваемых группах пациентов (р>0,05), активность воспалительного процесса в десне была меньше у больных после пересадки почки по сравнению с 2 другими группами (р<0,05). По данным световой микроскопии выраженность разрастаний соединительной ткани была одинаковой у всех пациентов. Инфильтрация мононуклеарными клетками присутствовала во всех образцах, однако число воспалительных клеток было больше у больных с пародонтитом. В эпителии ротовой полости больных с ХПН были отмечены явления, похожие на десквамацию. При электронно-микроскопическом исследовании в соединительной ткани пациентов после трансплантации были найдены фибробласты и плазматические клетки с хорошо развитым гранулярным эндоплазматическим ретикулумом. У пациентов с ХПН эпителиальные клетки имели раздутые цистерны гранулярного эндоплазматического ретикулума, сходные с вакуолями, что указывает на дегенерацию этих клеток [50].

Чтобы определить влияние ХПН на прогрессирование воспалительных изменений гингивальных тканей, была изучена десна 6 пациентов (4 мужчины, 2 женщины), находящихся на ГД 4,25 года (1-15 лет). Шесть здоровых людей, соответствующих по возрасту и полу, представляли контроль. Во время подготовительного периода (40 дней) всем обследованным была проведена терапия хронического гингивита и полная гигиена полости рта. Во время экспериментального периода (28 сут) было запрещено использование любых механических или химических средств гигиены полости рта. Не было найдено существенных различий между больными ХПН и здоровыми людьми в отношении развития экспериментального гингивита, хроническая уремия не оказывала никакого влияния на сопротивление пародонтальных тканей микроорганизмам ротовой полости [31].

Такие факторы, как системные заболевания, генетический полиморфизм или использование лекарственных средств, играют главную роль в патогенезе пародонтита, изменяя ответ на пародонтальную инфекцию или восприимчивость организма к ней. Состояние десен, степень выраженности бактериального налета и глубину пародонтальных карманов (ПК) оценивали у 36 больных ХПН, находящихся на ГД, и 36 относительно здоровых людей, идентичных больным по возрасту. Статистически значимых различий не регистрировалось между группами. Хотя пациенты на ГД имеют определенную степень иммунодепрессии, по данным этого исследования можно заключить, что ХПН, видимо, не является дополнительным фактором риска для серьезного поражения пародонта [35].

В группе больных со слегка сниженной скоростью клубочковой фильтрации (60-89 мл/мин) оценивали состояние полости рта. Не выявлено статистически достоверных различий между пациентами и контрольной группой по числу разрушенных, потерянных и восстановленных зубов, выраженности супрагингивального микробного налета, отложений зубного камня, воспаления десен, глубине ПК, увеличению подвижности и снижению степени прикрепления зубов. Таким образом, у пациентов со слабо нарушенной клубочковой фильтрацией нет изменений состояния полости рта [24].

Представлены данные за 10 лет о состоянии полости рта у 39 пациентов с различными стадиями ХПН. Статистически значимых различий в клинических параметрах не наблюдали. Однако исследование компонентов слюны после трансплантации почки выявило существенное улучшение по сравнению с состоянием перед ГД. Средняя концентрация альбумина в слюне, отражающая выход компонентов плазмы крови, составляла 99 мкг/мл до ГД, 353 мкг/мл на стадии ГД и 181 мкг/мл после трансплантации почки [48].

Изучали состояние пародонта и микробиологические образцы из полости рта у больных в терминальной стадии ХПН, находящихся на ГД (52 пациента отделения нефрологии и 52 - лица группы контроля, Гранада, Испания).

У большинства из 104 обследованных было обнаружено снижение прочности прикрепления зубов, ПК были глубиной не менее 3 мм, в 10,5% случаев процесс был очень тяжелым. Только у 13 человек было хорошим состояние пародонта. Не выявлено статистически значимых различий между пациентами на ГД и контрольной группой по кровоточивости десен, числу зубов, их подвижности или глубине ПК. Статистически достоверные различия были отмечены только по уровню гигиены полости рта [15].

У больных с ХПН отмечают гирсутизм и гингивальную гиперплазию [1, 3, 21, 38, 39, 43]. Это, скорее всего, связано не с патологическим процессом, а с проводимым лечением, в частности с гормональной и иммуносупрессивной терапией [43], хотя J. Nunn и соавт. [39] не нашли такой зависимости. Применение иммуносупрессивных препаратов при поражении почек сопровождается возникновением и прогрессированием заболеваний пародонта [45].

О повреждениях ротовой полости, вторичных по отношению к ХПН или связанных с иммунодепрессивной терапией после трансплантации почки, в литературе имеется множество сообщений, но распространенность таких изменений окончательно не выяснена. Изучали 46 пациентов, находящихся на ГД, 33 больных после пересадки почки и 37 здоровых лиц. 95,6% (44 из 46) пациентов из группы ГД, 93,9% (31из 33) после трансплантации почки и 56,7% (21 из 37) обследованных контрольной группы имели по крайней мере один признак патологии в слизистой оболочке полости рта (СОПР). Высокое распространение повреждений ротовой полости, таких как неравномерно обложенный белым налетом язык (в виде «географической карты») и ксеростомия, отмечено в обеих группах больных ХПН. При ГД был больше распространен металлический привкус во рту, а после пересадки почки - гингивальная гиперплазия [21].

Изучали пародонтальный статус 54 больных после трансплантации почки и 52 пациентов с ХПН, находящихся на ГД. В обеих группах было значительно больше выражено бактериальное обсеменение СОПР, чем у здоровых людей соответствующего пола и возраста. После пересадки почек был хуже пародонтальный статус и глубже карманы в области шейки зубов. Между группой больных на ГД и здоровыми людьми по данным показателям не было значительных различий. Указанные 3 группы не имели статистически достоверных различий по состоянию десен и индексу кровоточивости. Не было обнаружено также взаимосвязи между состоянием пародонта и продолжительностью медикаментозного лечения. Выявленные различия, возможно, обусловлены тем, что реципиенты после трансплантации почки получали иммунодепрессивные лекарственные препараты [40].

Ксеростомия - субъективное чувство сухости во рту, которое относительно распространено среди пациентов на ГД. Ксеростомия может быть вызвана уменьшенной выработкой слюны, что вторично по отношению к атрофии и фиброзу слюнных желез, использованию определенных лекарств, ограничению потребления жидкости и старению организма. Ксеростомия обусловливает следующие проблемы: изменение вкуса, трудности при жевании, глотании и разговоре; повышенный риск патологии тканей полости рта, включая повреждения СОПР, десны и языка; бактериальные и грибковые инфекции, такие как кандидоз, кариес и пародонтоз; увеличение массы тела в период между сеансами ГД, вследствие увеличенного потребления жидкости; ухудшение качества жизни. К сожалению, в настоящее время эффективных методов лечения ксеростомии у больных, находящихся на ГД, пока не найдено. Стимуляция слюнных желез механическими средствами (такими, как жевательная резинка) или фармакологическими агентами (пилокарпин, ингибиторы ферментов преобразования ангиотензина, изолированно или в сочетании с блокаторами ангиотензиновых рецепторов) неэффективна или действует только в ближайшей перспективе [10].

Геморрагический синдром, часто развивающийся при ХПН, может сопровождаться соответствующими изменениями в гингивальных тканях [47]. Повышенная кровоточивость десен, отмеченная при хирургическом лечении гингивальной гиперплазии, наблюдается у отдельных больных, находящихся на ГД [38].

Состояние пародонта оценивали у 30 пациентов, находящихся на ГД. Микробный налет, зубные камни и состояние десен были хуже, чем у здоровых людей. Только 3 человека имели сниженный уровень IgA в слюне. Большинство больных согласились на требование пройти лечение и улучшить гигиену полости рта [44].

Уремический стоматит - относительно редкое осложнение, встречающееся, главным образом, в терминальной стадии ХПН. Частота такого стоматита значительно снизилась, когда появился ГД. Клинически уремический стоматит характеризуется присутствием болезненных налета, эрозий и корок, которые обычно расположены на СОПР или щек, дорсальной или вентральной поверхности языка, десен, губ и неба [5].

Таким больным показаны профилактика, раннее лечение зубов и стоматологических заболеваний, что может иметь междисциплинарное значение. В исследование были включены 106 пациентов из северо-восточной Польши (35 - на ГД, средний возраст - 56 лет; 33 - на перитонеальном диализе (ПД), 51 год; 38 - на додиализных стадиях ХПН, 51 год). 2 контрольные группы составили 26 пациентов только с прогрессирующим пародонтитом, требующим специализированного лечения, и 30 практически здоровых людей. Обнаружена значительно большая выраженность пародонтита во всех группах больных с ХПН по сравнению со здоровыми людьми. Болезнь имела максимальную выраженность в группе ГД. У лиц на ПД и у пациентов с ХПН додиализных стадий показатели патологии были ниже [9].

Исследовали уровни пародонтоза и кариеса у пациентов, находящихся на ГД. В выборку были включены 47 человек в возрасте 42,9±12,5 года, проживающих в Иордании. Больные были разделены на 3 группы: ГД<1 года; ГД в течение 1-3 лет; ГД>3 лет. По степени бактериального налета, изменениям десны, глубине пришеечных карманов и атрофии десен между указанными подгруппами статистически значимых различий не отмечено. Ни в одном случае не было полного отсутствия симптомов воспаления десен, а более половины обследованных (55%) страдали гингивитом средней и тяжелой степени. Индекс разрушенных и потерянных зубов в целом составлял 8,5±2,88; определены статистически значимые различия между пациентами, бывшими на ГД<1 года, и больными с более длительным сроком ГД. Сделано заключение, что поражения десны и зубов распространены среди пациентов, находящихся на ГД [4].

У больных в терминальной стадии ХПН, получавших лечение в центрах ГД Нидерландов, сравнивали состояние полости рта, объем слюны, ороговение слизистой оболочки десен и выраженность жажды. После трансплантации почки (20 пациентов) объем слюны увеличился с 0,30±0,21 до 0,44±0,29 мл/мин, выраженность гиперкератоза и жажды снизилась. Через 2 года кровоточивость десен у пациентов на ГД (23 больных) уменьшилась. Различий в числе потерянных и разрушенных зубов у этих 2 групп обследованных не наблюдалось [11].

В исследование были включены 76 пациентов, находящихся на ГД, и 61 - из группы контроля. Статистически значимых различий в глубине ПК не обнаружено, но выявлена очень значительная разница в выраженности микробного налета, состоянии десен и степени образования зубного камня. Отмечены различия в состоянии десен и пришеечных карманов у лиц, находящихся на ГД<3 лет или более 3 лет. Выявлена положительная корреляция между длительностью ГД и числом потерянных зубов, состоянием десен, глубиной ПК. Разрушенных, недостающих и запломбированных зубов было недостоверно больше в контроле [7, 8].

Клиническими и микробиологическими методами исследовали состояние пародонта у 16 жителей Бразилии в возрасте 29-53 лет (41,7±7,2 года) с ХПН; группой сравнения послужили 14 здоровых людей с пародонтитом. Глубина ПК оказалась больше при пародонтите у здоровых людей (соответственно 1,77±0,32 и 2,65±0,539 мм). Микробный налет был более выраженным у больных с ХПН. Состояние десен, формирование зубного камня и анаэробная бактериальная колонизация были практически одинаковыми в обеих группах. При ХПН была изменена реакция тканей пародонта на местные раздражители [46].

У 2 пациентов, находящихся на ГД и имеющих симптомы оксалоза, обнаружены декальцинированные участки подвздошных костей и альвеолярных отростков. У этих больных гистологическими методами изучали потерю и мобильность зубов. Остеомаляция диагностирована во всех образцах кости и, по мнению авторов, обусловлена наличием алюминия между остеоидами и кальцифицированным матриксом. Алюминий был обнаружен гистохимически и в зубном цементе. Кристаллы оксалата кальция присутствовали в костном мозге, зубах и десне. Сделано предположение, что подвижность и потеря зубов при оксалозе являются следствием совместного воздействия остеомаляции и формирования депозитов кристаллов оксалатов в пародонте. Для профилактики потери зубов у пациентов с оксалозом необходимо исключение таких этиологических факторов, как алюминий и остеомаляция [13].

У 58 пациентов определяли связь между пародонтальным статусом и функцией трансплантированной почки. На многомерной линейной регрессионной модели ни один из пародонтальных показателей не был связан с ухудшением функции аллотрансплантата. Однако пародонтит с глубиной поражения >5 мм или с клиническими признаками по крайней мере в 6 ближайших участках встречался чаще у больных с ухудшением гломерулярной фильтрации и, таким образом, может являться статистически существенным фактором заблаговременного предсказания нарушений почечной фильтрации [29].

В патофизиологический процесс при пародонтите и хронических заболеваниях почек вовлечен интерлейкин (ИЛ)-1. Найдены свидетельства о возможной ассоциации аллелей ИЛ1B и ИЛ1RN этого цитокина с восприимчивостью к пародонтиту и хронической патологии почек. У пациентов с пародонтитом были обнаружены высокие уровни транскрипции гена ИЛ-1 [14].

Обследовали 4 группы больных с ХПН: 22 пациента, находящихся на ГД; 21 после ГД и пересадки почки; 32 после трансплантации почки без предшествующего ГД; контроль - 38 здоровых людей. В группах с ХПН были более выражены гингивальные изменения и кровоточивость, глубже десневые карманы, больше снижена степень прикрепления зубов, больше выражены гипоплазия и облитерация пульпы, а также ниже частота кариеса, чем в контроле. Микробный налет был значительнее у больных перед ГД и находящихся на ГД. После пересадки почки обнаруживалась гипертрофия десен. У больных перед ГД состояние десен было хуже, чем в других группах лиц с ХПН. Продолжительность ГД и ХПН терминальной стадии существенно коррелировали с гингивитом, глубиной ПК, уменьшением степени прикрепления зубов и гипоплазией эмали. Таким образом, длительность ХПН в терминальной стадии существенно влияет на состояние полости рта [20].

Для исследования возможного отрицательного воздействия амбулаторного ПД на состояние пародонта сопоставляли его состояние с воспалением и недоеданием у таких больных, которые связаны с высокими показателями риска атеросклероза. Плохое состояние полости рта диагностировано у 85,5% (всего 110 человек) пациентов с пародонтозом, находящихся на ПД. Возраст больных и длительность ПД коррелировали с тяжестью пародонтита, как и плохое питание, воспаление и факторы развития атеросклероза. Регрессионный анализ показал, что возраст, уровень альбумина и продолжительность ПД коррелируют с тяжестью пародонтита независимо друг от друга. Для значительного числа пациентов на ПД с тяжелым пародонтитом были характерны недоедание, воспаление и атеросклероз [16].

Обследованы 68 пациентов, находящихся на ГД, и 41 человек, как группа контроля. За исключением числа потерянных и запломбированных зубов, группы существенно различались по выраженности бактериального налета, глубине ПК и снижению степени прикрепления зубов (р<0,01). Продолжительность ГД в значительной степени коррелировала с этими показателями. В первые 5 лет ГД не вызывал существенных изменений, однако следующие 5 лет характеризовались увеличением выраженности вышеуказанных характеристик. Через 10 лет их выраженность еще больше увеличилась. Таким образом, состояние зубов и тканей пародонта у пациентов на ГД хуже, чем у здоровых людей, и продолжает ухудшаться при увеличении длительности ГД. Уход за полостью рта имеет первостепенное значение в этой группе пациентов [17].

Хронический деструктивный пародонтоз характеризуется воспалением десен, формированием ПК и бактериальной контаминацией, которые приводят к разрушению альвеолярной кости. Полиморфно-ядерные нейтрофильные лейкоциты (или полиморфно-ядерные нейтрофилы) являются первой линией защиты против инфекции, вызванной бактериями из зубного налета. У пациентов с заболеваниями почек функции этих лейкоцитов снижены, включая хемотаксис, фагоцитоз и лизис микроорганизмов. Крыс-самцов породы Вистар разделили на 4 группы: контроль; почечная недостаточность; пародонтоз; сочетание почечной недостаточности с пародонтозом. Гистоморфометрическому и гистохимическому анализу подвергли мезодистальные отделы первого коренного зуба. При сочетании пародонтоза с почечной недостаточностью выявлены полная прогрессирующая эрозия и увеличенное число активных макрофагов в противоположность группе животных только с пародонтозом. Таким образом, при нелеченой почечной недостаточности усилена резорбция костных тканей [34].

Хронический пародонтит у пациентов с ХПН протекает более тяжело при наличии в полости рта Candida albicans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia и Treponema denticola [6].

Уровень фактора некроза опухолей-α и ИЛ-8 в жидкости пришеечных отделов десны был значительно выше у пациентов, находящихся на ГД, чем в контроле. Найдена сильная положительная корреляция между клиническим состоянием пародонта и уровнем воспалительных цитокинов в десневой жидкости этих больных [19]. Высокий уровень матриксной металлопротеиназы-1 определялся в гингивальной жидкости и ткани десны у пациентов с пародонтитом и в крови и тканях больных с ХПН последних стадий [33].

Определяли статус здоровья полости рта и гигиенические привычки диализных пациентов с ХПН (всего 145 больных, из них 89 - 61,4% - кандидаты на трансплантацию почки), проживающих на территории Турции. 19 (13,1%) пациентов были полностью беззубыми и почти половина - 69 (47,6%) - имели 15 или меньше зубов. Пациенты с сохранившимися зубами, которые регулярно чистили их 2 раза в день и промывали, были немногочисленными - соответственно 18 (14,3%) и 3 (2,4%). Кроме того, микробный налет составлял более чем 50% у большинства пациентов с зубами (93,7%). О кровотечении из десен сообщили приблизительно 2/3 (67,5%) больных, имеющих зубы. Ни один из пациентов не посещал дантиста и не получал регулярную стоматологическую помощь. Больных, которые знали о связанных с полостью рта инфекциях и важности гигиены полости рта после пересадки почки, было очень мало (соответственно 20,7 и 9,7%) [26].

Сравнивали состояние полости рта, плотность коркового и губчатого отделов кости нижней челюсти и кальцификацию пульпы у 17 пациентов, находящихся на непрерывном амбулаторном ПД и у 17 идентичных по полу и возрасту здоровых людей. Состояние полости рта по выраженности микробного налета, количеству зубных камней и индексу гигиены у пациентов с ХПН было значительно хуже, чем в контроле. Процент разрушенных и недостающих зубов у больных был недостоверно больше. Доля запломбированных зубов, состояние десен, соотношение коркового и губчатого слоев кости нижней челюсти, выраженность кальцификации пульпы были сопоставимы в обеих группах [30].

Подобные результаты получены и в Иране. Большинство пациентов имели умеренный и тяжелый гингивит. Пародонтоз распространен среди данной категории больных с очень низким уровнем гигиены полости рта, проблемы возрастают при длительном течении почечной патологии [18, 28].

Качество жизни человека тесно связано с состоянием здоровья или болезни. Влияние продолжительного ГД на состояние полости рта человека может быть определено клиническими переменными, но они не отражают восприятие человеком болезни. Определяли состояние пародонта и полости рта, а также и самооценку этих показателей у пациентов, находящихся на ГД. В исследовании участвовали 47 больных. Они отмечали неприятные ощущения при приеме пищи и глотании, повышенную чувствительность к горячему или холодному (69,8%), ухудшение вкуса (90,8%), болезненные ощущения во рту (72,1%). Самооценка у 72,7% пациентов была адекватной или плохой, это означает, что здоровье полости рта у них не является основной причиной для беспокойства. Для поиска наиболее удобных и удовлетворительных подходов к лечению каждого больного необходимо учитывать субъективные данные [27].

При анализе причин плохого состояния зубов и полости рта у больных, находящихся на почечном диализе, румынские исследователи обнаружили, что 99,4% включенных в исследование пациентов имеют нелеченый кариес, 94,4% не удовлетворены состоянием зубов, 97,5% отметили выпадение зубов и 64,6% страдают от кровоточивости десен. 34,5% чистили зубы 1 раз в день или реже, 92,5% никогда не использовали зубную нить и 78,3% никогда не применяли жидкости для ополаскивания полости рта. Только 13% участников исследования регулярно посещали стоматолога (по крайней мере - 1 раз за истекший год); 89,4% посещали врача только при необходимости лечения или при боли. Причинами редкого обращения к стоматологу были: у 51,6% - боязнь лечения, у 37,3% - финансовые проблемы. Взаимосвязи с продолжительностью ГД не отмечено. У таких больных должна быть улучшена не только стоматологическая помощь, но и психологическая коррекция [22].

Пациенты, хронически находящиеся на ГД, часто имеют плохое состояние зубов. 42 таких пациента из Марокко были проанализированы клиническими и рентгенологическими методами. Средний возраст больных составил 41,7 года. Соотношение мужчин и женщин - 16:26. 11,9% пациентов не имели зубов. Плохая гигиена полости рта была отмечена в 45,9% случаев. Только 78,5% пациентов чистили зубы, 35,1% делали это 1 раз в день. Пародонтит зафиксирован в 73% наблюдений, кровоточивость десен - в 48,6%. 89,2% больных имели кариес, 78,4% - потерянные зубы, 19% - использовали зубные протезы. Адекватным процесс жевания был у 47,6% пациентов. Бледность СОПР и шелушение отмечены соответственно у 40,5 и 21,4% больных. Лучевые методы исследования продемонстрировали патологические изменения в 23,6% случаев. 71,4% пациентов консультировались с пародонтологом в год, предшествующий настоящему исследованию. Сделано заключение об очень плохом состоянии зубов у больных, находящихся на ГД, и о необходимости контроля у них за состоянием полости рта [12].

Коррекции патологических изменений полости рта способствуют нормализация (или уменьшение) концентрации мочевины в крови, компенсация почечной недостаточности, усиленная гигиена с применением антисептических жидкостей для полоскания рта и при необходимости - антибактериальных/противогрибковых агентов [5].

Длительность ХПН в терминальной стадии существенно влияет на состояние полости рта [20]. У больных, находящихся на ГД, постепенно ухудшается состояние зубов и пародонта. Стоматологическая помощь имеет очень важное значение для таких больных [7, 8]. Однако лица, находящиеся на ГД, уделяют недостаточно внимания гигиене полости рта; необходимо обследовать таких пациентов для исключения возможности гематогенной диссеминации скрытой инфекции ротовой полости [30].

Население нуждается во всесторонней профессиональной стоматологической помощи и инструкциях по уходу за собой. Поддержание высокого уровня здоровья полости рта и пародонта у пациентов, находящихся на ГД, имеет важное значение из-за угрозы системе иммунной защиты. При заболеваниях полость рта является источником активной инфекции, что имеет существенное значение для заболеваемости и смертности при ХПН [7, 8, 18, 28]. Стоматологи должны обращать внимание на плохое состояние полости рта у больных данной категории; их ежедневный уход за зубами и деснами должен быть улучшен [4]. Необходимы совместные действия в этом направлении дантистов и нефрологов [26].

Оценивали зубной статус 30 детей с ХПН. 15 из них лечили консервативно, 9 получали заместительную терапию (диализ) и 6 были после пересадки почки. Была констатирована задержка развития зубов по отношению к возрасту, но в меньшей степени, чем костной ткани; это явление было более выражено в тех случаях, когда ХПН диагностировалась до достижения больными 7-летнего возраста. Смена зубов была отсрочена, но незначительно. У 18 (60%) пациентов обнаружены дефекты эмали, главным образом - гипоплазия, локализация которой была связана с возрастом, в котором появились главные метаболические изменения, вызванные уремией. У 9 (30%) детей произошло обесцвечивание зубов, также связанное с выраженностью и продолжительностью ХПН. По сравнению со здоровыми детьми обследованные уделяли недостаточно внимания гигиене полости рта и состоянию десен, однако кариес у них был распространен меньше. 7 (23%) больных, по данным лучевых методов обследования, имели умеренные изменения челюстных костей (главным образом - снижение плотности кортикального слоя), серьезность которых зависела от степени и длительности ХПН. По мнению авторов, ни одно из упомянутых изменений не могло быть связано с определенными расстройствами обмена веществ [49].

Проведено полное клиническое и рентгенологическое обследование зубов у 38 детей 2-16 лет, посещавших региональный почечный центр. 20 пациентов были после пересадки почек, 11 - имели ХПН, 7 - другие почечные заболевания. У 22 детей отмечен атипичный пародонтоз, сопровождавшийся гингивальной гиперплазией и независящий от терапии с использованием иммунодепрессантов. Гиперплазия в 2 случаях была настолько выраженной, что требовалось хирургическое лечение. Распространенность зубного кариеса была низкой. Редко встречающиеся дефекты эмали обнаруживались намного чаще, чем у здоровых детей (соответственно 83 и 22%). Такая высокая распространенность дефектов, вероятно, связана с нарушениями метаболизма кальция и фосфата и может отражать раннее развитие почечной патологии. У детей с заболеваниями почек лечение должно предусматривать сочетание стоматологической помощи с общемедицинской, что позволит избежать нежелательных осложнений, в частности гингивальной гиперплазии, карциномы и гипоплазии эмали [39].

Большая часть детей с ХПН (70 пациентов в возрасте 4-13,6 года) не имела кариеса в противоположность группе контроля (соответственно 40 и 8,5%). Скорость образования микробного налета была значительно выше в группе с ХПН как на молочных, так и на постоянных зубах. У 8 детей с ХПН отмечена гингивальная гиперплазия. Дефекты эмали постоянных зубов наблюдали в 57% случаев при ХПН, в контроле - у 33% испытуемых. Буферные свойства слюны были значительно выше в группе с ХПН, pH - 6,4, в контроле - 5,68. Средний уровень мочевины в слюне при ХПН был равен 11,6 ммоль/л, в контроле - 3,6 ммоль/л. Однако частота выделения Streptococcus mutans была значительно выше в контроле. Интегрированная стоматологическая помощь у детей с ХПН должна проводиться с акцентом на чистку зубов для предотвращения гингивальной гиперплазии и пародонтоза после наступления половой зрелости [3].

Описано состояние полости рта и скорости тока слюны у проживающих в Бразилии 30 детей и подростков (7-19 лет) с ХПН и леченных ГД. Группу сравнения составили 30 клинически здоровых детей соответствующего возраста и пола. Не было значительных статистических различий между группами по воспалительным изменениям гингивальной ткани, истории кариеса и гипоплазии эмали. Различия были по ощущению сухости во рту, слюнотечению (снижение выработки слюны в целом и околоушной железой перед ГД), задержке смены зубов, окрашиванию зубной эмали соединениями железа, наличию бляшек и зубного камня [36].

Оценивали состояние ротовой полости и зубной статус 53 детей (5-18 лет) с ХПН, находящихся на ГД в Тегеране (Иран). Зарегистрирована низкая распространенность кариеса, хотя не было ни одного пациента без воспаления десен; это зависело от продолжительности диализа и анемии, анемия сама по себе приводит к тяжелому гингивиту [37].

Для определения причин низкой распространенности кариеса среди детей в терминальной стадии ХПН исследовали их оральный статус. В контрольной и опытной группах было по 38 детей в возрасте 4-17 лет (Измир, Турция). Между группами не было существенных различий по частоте ежедневной чистки зубов и пародических стоматологических осмотров. У детей с ХПН была отмечена значительная дистрофия эмали. Различия между группами по числу постоянных зубов без кариеса и степени бактериального налета не были статистически значимыми, а встречаемость кариеса молочных зубов и состояние десен различались. При ХПН у 89,5% пациентов констатированы высокие буферные свойства слюны. Уровни кариогенного S. mutans и лактобацилл были значительно ниже у больных, чем в контрольной группе. Возможно, что из-за повышенной концентрации антибактериальных веществ, таких как мочевина, в слюне детей с ХПН обнаруживались кариогенные микроорганизмы в небольших количествах. Поэтому, хотя их нуждаемость в стоматологической помощи невысока, эти дети должны получать и выполнять рекомендации по гигиене полости рта для улучшения ее состояния [23].

Нарушение гомеостаза и баланса жидкости - важные патофизиологические изменения у пациентов с ХПН, они могут негативно влиять на состояние тканей и органов. В связи с этим оценивали гидродинамику в десне (объем жидкости десневой бороздки и осмотическое давление в гингивальных тканях) у детей с ХПН в терминальной стадии, находящихся на ПД, выясняли также корреляцию этих показателей с состоянием десны. Обнаружены повышенный объем десневой жидкости и осмотическое давление в сравнении с таковыми у здоровых детей (р<0,01). Состояние десны (бактериальный налет и другие показатели) были хуже у больных детей. Сильная положительная корреляция найдена между состоянием десны и объемом десневой жидкости, состоянием десны и осмотическим давлением, объемом десневой жидкости и осмотическим давлением в группах и больных, и здоровых детей. Изменения баланса жидкости при ХПН может сказываться на состоянии тканей десны [41].

Практически у 100% взрослых пациентов с ХПН развиваются кожные изменения в результате уремии или из-за лечения. До настоящего времени педиатрические исследования были ограничены детьми белой расы. Обследованы 30 детей афроамериканского и латиноамериканского происхождения. Поражения кожи были подразделены на уремические, связанные с лекарственными препаратами и обусловленные инфекциями. Встречаемость кожных изменений составила 100%. Наиболее распространена была ксеродерма, часто сопровождающаяся зудом. Признаки синдрома Кушинга были значительно распространены, несмотря на применение специальных медикаментозных средств. У афроамериканских детей, леченных циклоспорином A, часто встречалась гингивальная гипертрофия (в 72% случаев) и был более высоким уровень гипертрихоза (у 100%). Частота папиллом и невусов коррелировала с длительностью иммунодепрессии [43].

Необходим очень высокий стандарт ухода за ротовой полостью на дому для всех детей с ХПН: полная механическая чистка зубов и ингибирование развития микрофлоры с помощью антибактериальной жидкости для полоскания рта. Педиатры-нефрологи должны знать, что хирурги-стоматологи могут сделать значительный вклад в общее состояние здоровья и благополучия детей с ХПН [32].

Итак, число пациентов с терминальной стадией ХПН постоянно увеличивается, поэтому больные, получающие заместительную почечную терапию, включая ГД и ПД, а также пациенты после трансплантации почки будут составлять все бо`льшую долю населения, нуждающуюся в стоматологической помощи. Вследствие ХПН и ее лечения развивается множество изменений зубов и тканей полости рта, которые сохраняются даже в терминальной стадии. Заместительная почечная терапия может влиять на состояние пародонтальных тканей; возможно развитие гингивальной гиперплазии при иммуносупрессии после трансплантации почки, увеличение микробной контаминации, воспаление десен, отложение зубных камней и увеличение распространенности и тяжести деструктивных пародонтозов. Кроме того, недиагностированный пародонтит может существенно влиять на терапию пациентов с ХПН в терминальной стадии. В научной литературе крайне мало экспериментальных данных об изменениях десны при ХПН, было найдено только 1 сообщение [34], тогда как в клинических условиях на состояние СОПР влияют, кроме самой ХПН, ее причины, лечение ХПН, средства гигиены полости рта и другие факторы.