Оценка влияния дизайна ретракционных нитей на состояние краевого пародонта при ортопедическом лечении несъемными протезами

В настоящее время возросшие эстетические требования к эстетике несъемных протезов обусловили размещение края коронки ниже уровня десневого края. В результате усложнилось поддесневое препарирование, так как любые манипуляции в области маргинальной десны травматичны и могут привести к развитию краевого протезного пародонтита либо к непрогнозируемой рецессии десны [1, 2, 4—6]. Активную защиту краевого пародонта при препарировании обеспечивает ретракционная процедура, т.е. погружение ретракционной нити перед началом препарирования в здоровую десневую борозду. Препарирование до ретракционной нити обеспечивает в отношении эпителия борозды буферную зону, что позволяет избежать повреждения тканей [8—10].

Толщина эпителия десневого края, глубина десневой борозды у каждого пациента индивидуальны. Часто метод ретракции выбирается без учета клинических особенностей, что приводит к необратимым последствиям: застойным явлениям воспаления, рецессии десневого края после наложения протеза [2, 6, 8, 11].

Фирмы-производители стоматологических материалов предлагают сегодня огромный выбор ретракционных средств: нити разного дизайна и размера, пасты и гели, аппаратные методы ретракции. Чаще всего для оттеснения десневого края используются ретракционные нити. Этот способ по-прежнему популярен и является вариантом выбора у большинства практикующих врачей [2, 5, 8, 10]. Однако вопрос о влиянии дизайна нитей на ткани краевого пародонта недостаточно изучен, что и явилось целью нашего исследования.

Мы поставили перед собой цель — изучить реакцию тканей краевого пародонта на ретракционные нити разного плетения, используемые во время ретракции десневого края при ортопедическом лечении.

Обследованы 54 пациента, составивших три группы: 1-я группа — 17 человек, у которых ретракция десневого края произведена витыми нитями без пропитки; 2-я — 18, у которых использовалась плетеная нить; 3-я — 19, у которых при ретракции применялись узелковые нити. Всем пациентам произведена ретракция десневого края на этапах ортопедического лечения с использованием 2 нитей: тонкая нить маркировки 000 погружается глубоко в бороздку за уступ, нить 00 укладывается поверх нее. Исследования проводились у пациентов 18—42 лет со здоровым пародонтом, санированной полостью рта, без сопутствующей патологии.

Перед ретракционной процедурой клинически определяли биотип десны. Глубину десневой борозды измеряли с помощью индивидуально отградуированного пародонтального зонда с интервалом (шагом) 0,25 мм; состояние краевого пародонта исследовали с помощью пародонтальных индексов (ПИ). Здоровье пародонта оценивали с применением ПИ (значения в пределах 0,1—1,0 у всех обследованных) и индекса кровоточивости десны (H. Muhlemann, 1981): 0—1 у всех больных. Кроме того, производили забор десневой жидкости (ДЖ) для определения уровней провоспалительного интерлейкина (ИЛ)-1β и противовоспалительного ИЛ-10 по разработанной методике (Е.Н. Жулев, А.Б. Серов, 2008; «Определение количества интерлейкина-1β в десневой жидкости») [2]. Микроциркуляцию (М) в краевом пародонте измеряли методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Москва) — лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока, сопряженном с персональным компьютером. Через 60 мин после проведения ретракции и снятия оттиска исследование повторяли (период в 60 мин определен после наших наблюдений: через 60 мин ДЖ становится достаточно для дальнейшего забора). Затем исследования вновь повторяли через 7 дней. Полученные данные подвергались статистической обработке.

Лабораторные исследования выявили доклинические признаки воспаления в тканях краевого пародонта у всех обследованных. Так, наибольшее увеличение содержания ИЛ-1β в ДЖ вызывали витые и плетеные нити (соответственно 40,48±0,17 и 39,85±0,12 ммоль/л), что превышало показатели, полученные при применении вязаной узелковой нити (тканевой трубки): 36,19±0,71 ммоль/л (р<0,05).

Наибольшее увеличение содержания противовоспалительного ИЛ-10 в ДЖ через 7 дней вызывали витые и плетеные нити (соответственно 11,48±0,17 и 11,85±0,12 ммоль/л), что значительно превышало показатели, полученные при применении вязаной узелковой нити (тканевой трубки): 9,88±0,71 ммоль/л (р<0,05).

Во всех группах через 60 мин после ретракции отмечаются увеличение содержания ИЛ-1β и практически неизменные показатели ИЛ-10, что свидетельствует о запуске механизма воспаления в ответ на травмирующее воздействие ретракционной процедуры. На 7-е сутки установлено снижение значений ИЛ-1β и подъем ИЛ-10, что свидетельствует о восстановительных процессах в тканях краевого пародонта.

В результате анализа данных ЛДФ в 3 группах выявлено ухудшение М в краевом пародонте после ретракции.

В случае применения витых нитей показатель М после воздействия составил 13,05±0,9 (первоначальное значение — 24,61±1,2); при использовании плетеных нитей до ретракции — 22,44±0,5, после ретракции — 10,92±0,8 (p<0,05). У пациентов, у которых применялись узелковые нити, значения до и после ретракции статистически не различимы (р>0,05).

Показатель Kv (вазомоторная активность) в группе пациентов, у которых ретракция произведена витыми нитями, составил до воздействия 15,47±0,7, после воздействия — 26,69±1,2; в группе, где использовались плетеные нити, — соответственно 12,02±0,9 и 25,26±1,1 (p<0,05).

В случае применения узелковых нитей значения неразличимы с уровнем значимости p<0,01. Как видим, наименьшее воздействие оказывают нити с узелковым типом плетения. На 7-е сутки показатели М во всех группах приближались к первоначальным значениям, что свидетельствует о восстановительном процессе в краевом пародонте.

Данные ЛДФ подтверждают мнение ряда авторов, согласно которому препарирование и ретракция десны при протезировании несъемными протезами негативно влияют на состояние тканей краевого пародонта, вызывая непрогнозируемую рецессию десневого края или хронический протезный пародонтит [1—3, 5].

Таким образом, изменения суммарного содержания и уровня каждого из определяемых нами цитокинов в ДЖ связаны прежде всего с нарушением целостности эпителия десневой борозды вследствие травмы от ретракционной процедуры, что подтверждается рядом авторов при проведении лабораторных исследований [4, 6, 11].

Полученные нами данные ЛДФ подтверждают мнение многих авторов о том, что ухудшает состояние краевой десны не только наличие ортопедических конструкций в полости рта, но и ретракционная процедура, проводимая в процессе ортопедического лечения [2, 3, 5—7]. Выявленные изменения кровотока свидетельствуют о немедленной реакции тканей краевого пародонта на травму при ретракции.