Яременко А.И.

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Галецкий Д.В.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Королев В.О.

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Россия

Осложнения и ошибки при остеоаугментации дна верхнечелюстной пазухи

Авторы:

Яременко А.И., Галецкий Д.В., Королев В.О.

Подробнее об авторах

Журнал: Стоматология. 2013;92(3): 114‑118

Прочитано: 1121 раз


Как цитировать:

Яременко А.И., Галецкий Д.В., Королев В.О. Осложнения и ошибки при остеоаугментации дна верхнечелюстной пазухи. Стоматология. 2013;92(3):114‑118.
Jaremenko AI, Galetskiĭ DV, Korolev VO. Complications and pitfalls by bone augmentation of maxillary sinus floor. Stomatology. 2013;92(3):114‑118. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Пер­вый опыт при­ме­не­ния аутот­рансплан­та­та из ши­ро­кой фас­ции бед­ра при ус­тра­не­нии оро­ан­траль­ных сви­щей. Сто­ма­то­ло­гия. 2025;(1):17-22
Ме­ла­но­ма сли­зис­той обо­лоч­ки вер­хне­че­люс­тной па­зу­хи. Сто­ма­то­ло­гия. 2025;(2):82-85
Ме­то­ды ак­тив­но­го дре­ни­ро­ва­ния вер­хне­че­люс­тной па­зу­хи. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(3):57-63
Мор­фо­ло­ги­чес­кие осо­бен­нос­ти пе­ри­ос­та пе­ред­ней стен­ки вер­хней че­люс­ти у па­ци­ен­тов с одон­то­ген­ным вер­хне­че­люс­тным си­ну­си­том. Рос­сий­ская ри­но­ло­гия. 2024;(3):174-180
Ре­зуль­та­ты при­ме­не­ния эн­дос­ко­па 90 гра­ду­сов при уда­ле­нии ино­род­ных и гриб­ко­вых тел из труд­но­дос­туп­ных от­де­лов вер­хне­че­люс­тной па­зу­хи. Рос­сий­ская ри­но­ло­гия. 2025;(1):27-35

Редукция костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти создает значительные трудности для реабилитации пациентов с помощью ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты [10]. По данным Д.Г. Штеренберг, недостаточный объем костной ткани в предполагаемой зоне имплантации встречается в 67,9% случаев, причем наиболее выраженная редукция костной ткани альвеолярного отростка возникает под влиянием длительного отсутствия зубов в дистальных отделах верхней челюсти [4].

В настоящее время наиболее широко используемой методикой решения данной проблемы является операция аугментации костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи (ВЧП) — операция синус-лифтинга — СЛ (Ф.Ф. Лосев, 2000; С.Ю. Иванов и соавт., 2000; O. Jensen, 1999). По данным О.В. Адониной [1], эффективность операций внутрикостной имплантации с поднятием дна ВЧП за 5 лет составила 98,4%.

Ведущие российские и зарубежные авторы — А.А. Кулаков (1997); Т.Г. Робустова (2003); В.Н. Олесова (2010); С. Misch (1999) — отмечают, что число операций и методик СЛ неуклонно растет, расширяются показания к операции и ее возможности, но вместе с тем увеличивается количество ошибок и осложнений [1, 2].

Осложнения при операции СЛ можно разделить на 3 большие группы:

I. Интраоперационные:

— перфорация слизистой оболочки (СО) пазухи;

— перелом альвеолы;

— блок соустья ВЧП;

— кровотечение;

— повреждение прилегающих зубов и других анатомических структур.

II. В раннем послеоперационном периоде:

— расхождение краев раны;

— смещение костного материала;

— инфекционные осложнения;

— отсутствие интеграции или стабильности имплантатов;

— доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ).

III. В позднем послеоперационном периоде:

— хронический синусит;

— хронический неврит;

— хронический остеомиелит и утрата костного материала;

— периимплантит и отсутствие интеграции или стабильности имплантатов, утрата имплантатов и миграция имплантата;

— формирование ороантрального сообщения [11].

Интраоперационные осложнения

Перфорации СО ВЧП являются наиболее распространенным и хорошо изученным осложнением. Наиболее часто перфорации происходят в местах, где имеются выраженный костный рельеф, острые углы, септа, экзостозы (рис. 1),

Рисунок 1. Компьютерные томограммы (КТ) ВЧП (сагиттальная проекция); наличие септы Андервуда в альвеолярной бухте.
а также в местах образования рубцовой ткани вследствие ранее перенесенных операций, травм ВЧП (F. Khoury, 1999; G. Raghoebar и соавт., 2001).

По Valassis и Fugazzotto (2004), перфорации подразделяются на 5 классов (рис. 2):

Рисунок 2. Схема расположения перфораций СО ВЧП по классификации Valassis и Fugazzotto.

I класс — располагается в верхней медиальной или дистальной трети латерального окна;

II класс — в верхней средней трети латерального окна;

III класс — в нижней медиальной или дистальной трети латерального окна (наиболее часто встречающаяся перфорация);

IV класс — в нижней средней трети латерального окна;

V класс; уже имеющиеся повреждения СО, встречающиеся из-за гиперпневматизации ВЧП, сочетаются со значительной редукцией костной ткани альвеолярного отростка.

При возникновении незначительных перфораций, самопроизвольно закрывающихся в складках СО, лечения не требуется. Устранение более значимых повреждений может осуществляться путем наложения швов, постановки резорбируемой мембраны. В случае обширных перфораций (>1 см) рекомендовано отказаться от СЛ, а повторная операция возможна через 3—4 мес (повторно допустимо только выполнение открытого СЛ). Тактика устранения перфораций зависит и от доступа при выполнении СЛ. При выполнении СЛ латеральным доступом актуально все вышеперечисленное. Если же перфорация возникает при выполнении СЛ трансальвеолярным доступом, требуется формирование латерального окна с целью устранения перфорации или завершение операции и повторное отсроченное вмешательство. При адекватном устранении перфорации данное осложнение не оказывает отрицательного воздействия на результат лечения. По данным 4-летнего клинического исследования L. Ardekian и соавт. (2006), успешность лечения в группе пациентов с возникновением перфораций СО во время операции составила 94,4%, в то время как в группе пациентов, у которых не было перфораций, — 93,9% [1, 7, 8, 10].

Перелом альвеолы, возникший в ходе операции, вынуждает хирурга отказаться от операции (повторная операция возможна через 4—6 мес), удалить свободнолежащую кость и заполнить лунку остеопластическим материалом.

Блок соустья ВЧП может возникнуть при значительном объеме аугментации. При таком осложнении рекомендована эндоскопическая ревизия ВЧП оториноларингологом или челюстно-лицевым хирургом, владеющим данной методикой. Примерно в 10% случаев, кроме основного соустья полости ВЧП и полости носа, расположенного в области среднего носового хода, имеется добавочное отверстие, что зачастую оптимизирует самостоятельный отток из пазухи [11].

Возникновение кровотечения также является часто встречающимся интраоперационным осложнением (А.А. Кулаков и соавт., 2000; В.Л. Параскевич, 2001). При повреждении сосудов в области подслизистого слоя целесообразна их перевязка или коагуляция; если повреждение произошло в части сосуда, идущей в костном канале, эффективна компрессия зоны кровотечения при помощи остеотома [1, 8].

Повреждение стоящих рядом зубов связано с ограничением операционного поля прилегающими зубами и участками с резкой сменой плотности кости; в таких случаях хирург должен проявлять особую осторожность. Если все же повреждение возникло, требуется немедленное эндодонтическое лечение. При потере костной поддержки близко расположенных зубов возможны реплантация или расширение операционного поля и имплантация в данной области в ходе операции. Исходя из вышесказанного, пациенты должны быть предупреждены о возможности повреждения, эндодонтического лечения или утраты таких зубов (рис. 3) [11].

Рисунок 3. КТ ВЧП (сагиттальная плоскость): близость СО ВЧП к верхушке медиального корня 17, 14 зубов, расположение бухты пазухи в области трифуркации.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

Расхождение краев раны возникает из-за несостоятельности швов, чрезмерного натяжения или нарушения питания лоскута. Лечение предполагает наложение биологических повязок, а заживление раны происходит вторичным натяжением. Профилактикой расхождения краев раны является наложение матрацного или непрерывного обвивного шва.

Смещение костного материала в полость рта(рис. 4)

Рисунок 4. КТ ВЧП; диагноз: острый верхнечелюстной синусит, смещение аугментата в сторону преддверия полости рта (вследствие создания избыточного давления в полости ВЧП).
может произойти как при расхождении краев раны, так и при несостоятельности барьерной мембраны. В таком случае необходимо выполнение периодических щадящих промываний через свищ до окончания секвестрации материала. Затем требуются проведение КТ и решение вопроса о повторной операции.

Перфорация СО ВЧП может повлечь за собой смещение остеопластического материала в полость пазухи. В этом случае показаны диагностическая пункция и ирригация, плановое наблюдение оториноларингологом.

Вероятность развития инфекционных осложнений после СЛ, по данным разных авторов (С.Ю. Иванов и соавт., 1999; А.И. Ушаков и соавт., 2001; В.Л. Параскевич, 2006), составляет 5—7%. Из осложнений инфекционного характера наиболее часто встречаются острый синусит (рис. 5)

Рисунок 5. КТ ВЧП; диагноз: острый верхнечелюстной синусит; КТ верхнечелюстной пазухи через 6 мес после лечения: консолидация, объем и стабильность аугментата достаточны для постановки имплантатов.
и острый остеомиелит. При такого рода осложнениях показаны госпитализация в cпециализированный стационар, адекватное дренирование очага воспаления, антибактериальная и симптоматическая терапия, наблюдение в динамике. После окончания лечения возможно решение вопроса о повторной операции (см. рис. 5) не ранее чем через 6—9 мес или поиск альтернативного метода реабилитации [3].

Отсутствие интеграции или первичной стабилизации имплантатов требует их немедленного удаления. Отсроченная операция возможна не ранее чем через 4—6 мес.

А.И. Яременко и соавт. (2012), M.-S. Kim и соавт. (2010) описывают редкое осложнение: возникновение ДППГ при выполнении СЛ трансальвеолярным доступом с помощью остеотомов. Препарирование ложа для имплантата с помощью остеотомов и хирургического молоточка сопровождается перкуссионными силами, вызывающими отрыв тяжелых неорганических частиц (отолитов) от желеобразной массы, выстилающей макулу. Длительное вынужденное положение пациента с гиперэкстензией головы способствует миграции отолитов в полукружные каналы. Отолиты раздражают сверхчувствительную эндолимфатическую систему, вызывая ДППГ. Чаще всего происходит миграция отолитов в задний полукружной канал, иногда — в другие полукружные каналы. Клинически пациент испытывает внезапное головокружение, тошноту, потерю равновесия, вызванную сменой позиции головы; также для ДППГ характерны наличие нистагма, частое рецидивирование. Диагностика ДППГ осуществляется при помощи теста Dix-Hallpike; лечение может быть разнообразным: чаще всего это — репозиционирующая отолиты методика Epley. При возникновении ДППГ рекомендуются симптоматическая терапия, направление пациента к оториноларингологу, неврологу или вестибулологу, при средней и тяжелой степени ДППГ — госпитализация. Стоит проявлять настороженность относительно вероятности возникновения данного осложнения, планируя операцию у лиц возрастной группы 50—70 лет, пациентов, имеющих эпизоды ДППГ в анамнезе, но данная патология может встречаться и у практически здоровых людей [5, 9].

Осложнения в позднем послеоперационном периоде

При развитии хронического синусита в позднем послеоперационном периоде А.А. Никитин и соавт. (1998), J. Wiltfang и соавт. (2000) настаивают на проведении радикальной синусотомии в клинике челюстно-лицевой хирургии.

При возникновении неврита целесообразна консультация с неврологом, проведение блокад местными анестетиками, аналгезирующей терапии, физиотерапии [1].

При хроническом остеомиелите показано проведение секвестрэктомии, удаление остеопластического материала до прикрепленной жизнеспособной ткани, назначение антибактериальной терапии. Если исход лечения успешен, возможно планирование повторной операции в данной области не ранее чем через 6—9 мес.

Потеря имплантатов, по данным T. Aghaloo и P. Moy (2007 г., исследование более 5000 имплантаций в период от 12 до 102 мес) при операции СЛ, составляет от 4,4 до 19% и зависит от материала аугментации. Интеграция после СЛ имплантатов, установленных в аутокость и аутокость + остеопластический материал, составила 92%, в аллокость + остеопластический материал — 93,3%; в аллопластический и аллопластический + ксеногенный материал — 81%; в ксеногенный материал — 85,6% [6].

V. Ziccardi и соавт. (2004) также наблюдали утрату 10% имплантатов при одномоментной имплантации и только 1% — при отсроченной. Возникновение периимплантита и дезинтеграция имплантатов — крайне актуальная и малоизученная проблема; если это все же произошло, требуется удаление имплантатов, зачастую — с некоторым количеством аугментированной и (или) собственной костной ткани пациента. В таком случае показаны отсроченная костная пластика и реимплантация. Для предотвращения данного осложнения рекомендуется создавать прогрессирующее увеличение нагрузки на имплантат, так как это способствует минерализации костной ткани и уменьшает степень ее редукции. По данным Bell и соавт. (2002), потеря вертикального объема аугментированной кости через 4—6 мес после СЛ составляет 33%, а после постановки имплантата в зоне СЛ — 11% через 12 мес [11].

Также всегда необходимо учитывать биомеханические аспекты распределения нагрузки, описанные в работах С. Misch (1995), P. Branemark (1998). Если количество костной ткани альвеолярного отростка (от 3—5 мм и более по высоте) и ее плотность достаточны, ось вращения комплекса имплантат—абатмент—коронка (И—А—К) находится у шейки имплантата. Действующие на коронку силы вызывают смещение верхушки имплантата в противоположную сторону по типу двуплечего рычага (рис. 6),

Рисунок 6. Схема распределения боковой нагрузки при достаточном объеме костной ткани для первичной стабилизации имплантата.
поэтому задача аугментации — создать у верхушки имплантата конгломерат, препятствующий ее смещению в сторону. Если же количество и плотность костной ткани альвеолярного отростка недостаточны, ось вращения комплекса И—А—К находится в области верхушки имплантата и действующие на коронку силы вызывают смещение всего комплекса в эту же сторону по типу одноплечего рычага (рис. 7).
Рисунок 7. Схема распределения боковой нагрузки при недостаточном объеме костной ткани для первичной стабилизации имплантата.
Сообразно приложенной силе возникает остеолизис; чтобы избежать этого, необходимо создать противодействующую структуру по всему объему имплантата. Поэтому для таких объемных реконструкций целесообразно использование ауто- или аллокости. В такой клинической ситуации Э.Л. Базикян (2000), В.В. Балин (2000), А.И. Ушаков (2002), M. Block, S. Kent, P. Branemark (1998) отдают предпочтение аутокостным трансплантатам [3, 11].

При развитии хронических инфекционных осложнений и обширных перфорациях СО ВЧП В.Л. Параскевич (2001) отмечает высокий риск возникновения ороантрального сообщения. В таком случае требуется пластика сообщения доступным для хирурга методом [1, 11].

Таким образом, операция СЛ — сложное вмешательство, требующее специальных знаний и навыков, нередко сопровождающееся осложнениями, часть которых носят тяжелый характер и угрожают здоровью пациента. Хирург должен знать о возможности их возникновения, уметь устранить те осложнения, которые находятся в его компетенции, и обеспечить лечение пациента совместно с другими специалистами, если осложнения затрагивают смежные анатомические структуры и органы. По данным литературы, отсроченная имплантация позволяет значительно снизить риск возникновения осложнений в позднем послеоперационном периоде. Аугментат с большей долей аутокости обладает наилучшими свойствами для постановки дентальных имплантатов; при этом возможен контроль резорбции аугментата при соблюдении всех протоколов операции с методикой направленной тканевой регенерации. Предварительное лечение зоны вмешательства оториноларингологом (по показаниям) или его консультация позволяет снизить риск возникновения воспалительных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.

При правильном выполнении протокола операции и учете перечисленных аспектов операция аугментации костной ткани в области дна ВЧП может быть эффективной методикой лечения пациентов с редукцией костной ткани альвеолярного отростка.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.