Суть методик направленной регенерации костной ткани (НРКТ) была сформулирована еще в 50-е годы.

G. Murray, R. Holden и W. Roachlau (1957) определили три основных условия для формирования кости de novo: наличие кровяного сгустка; сохранность остеобластов; контакт сгустка с живой костной тканью.

Позднее A. Melcher и C. Dreyer (1962) дополнили вышеперечисленные условия еще двумя положениями: предупреждение гематомы или кровяного сгустка от инвазии тканей, имеющих неостеогенное происхождение; контроль размера гематомы (сгустка) и предупреждение ее от давления покрывающих мягких тканей при формировании рубца.

Возможность реконструкции и наращивания костной ткани при соблюдении данных условий нашла подтверждение во многих экспериментальных исследованиях [1, 4, 6], что дало вначале толчок для использования микропористых ацетатно-целлюлозных фильтров (Millipore) в травматологии и ортопедии, а затем и «мембранной техники» в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Современные принципы НРКТ включают 3 основных теоретических положения:

1. Сохранение жизнеспособности остеогенных клеток, остеогенной потенции и адекватной васкуляризации граничащей с дефектом кости.

2. Пространственная и механическая стабильность области реконструируемого дефекта на протяжении всего периода регенерации.

3. Наличие барьера между граничащей с дефектом костью, зоны реконструкции и окружающими дефект мягкими тканями.

Кроме того, рекомендуются 3 методических приема:

1. Атравматичная техника операции (щадящие методы препарирования слизисто-надкостичных лоскутов граничащей с дефектом кости, адекватное закрытие операционной раны).

2. Заполнение реконструируемого дефекта остеокондуктивным материалом, адекватным по своим биологическим и механическим свойствам искомому клиническому результату. Иными словами, для реконструкции полости размером 7×7 мм, например, после удаления радикулярной кисты, можно достичь результата восстановления кости на базе сгустка крови и ограничиться использованием только барьерной мембраны. Для реконструкции обширной полости, размером 10×10 мм и более, ее необходимо заполнить остеопластическим материалом, например гидроксиапатитом, который будет служить матрицей для остеокондукции и обеспечит пространственную стабильность зоны реконструкции. Для реконструкции обширных дефектов и наращивания высоты кости необходимо использовать метаболически более активные, чем препараты гидроксиапатита, материалы, например, трикальций фосфат, сульфат кальция, деминерализованные ксенотрансплантаты, а также аутотрансплантаты кости.

3. Создание адекватного биологического и механического барьера. Данный прием может подразумевать использование резорбируемой мембраны на основе коллагена, при помощи которой решается задача краткосрочного барьера, предотвращающего миграцию частиц или гранул остеокондуктивного материала из зоны реконструкции и первичную пролиферацию неостеогенных клеток в эту зону. В других случаях применяются нерезорбируемые мембраны для создания более продолжительного и стабильного барьера от пролиферации клеток, не имеющих отношения к остеогенезу. В ряде клинических ситуаций необходимо создать не только барьер от пролиферации неостеогенных клеток в зону реконструкции, но и стабильную и длительную механическую и пространственную стабилизацию этой зоны. В таких случаях применяют нерезорбируемые, армированные титановыми полосками мембраны, мембраны из титановой фольги и различные титановые сетки.

Таким образом, одни виды барьерных мембран рассчитаны на создание биологического барьера между зоной реконструкции и окружающими мягкими тканями, другие — на создание барьера и механической фиксации зоны реконструкции. В то же время применяемые для НРКТ титановые сетки не выполняют функцию биологического барьера, а предназначены для пространственной фиксации зоны реконструкции и предупреждения механического давления на эту зону формирующихся рубцов мягких тканей в течение всего периода регенерации.

Одними из первых титановые сетки для НРКТ дефектов альвеолярных отростков применили P. Boyne, M. Cole, D. Stringer (1985) и S. Geiger, M. Peuten, J. Dumbach (1986). Дальнейшее развитие данный методический подход получил благодаря работам ряда авторов, которые производили реконструкцию дефектов челюстей при помощи аутотрансплантатов в комбинации с деминерализованными ксенотрансплантатами или только с использованием ксенотрансплантатов с последующей фиксацией зоны реконструкции титановыми сетками [2, 5, 7—9].

Экспериментально-клинические исследования показали, что использование как аутотрансплантатов (костной стружки и монокортикальных костных блоков), так и ксенотрансплантатов с фиксацией и формированием зоны реконструкции при помощи титановых сеток позволяет достичь через 6—9 мес после операции образования кости de novo в объеме 80—100% от изначально реконструируемого объема кости [1, 6]. При этом, как отмечают авторы исследований, в зоне реконструкции формировалась полноценная костная ткань, способная нести функциональную нагрузку, что позволило им в дальнейшем производить имплантацию в данной зоне для окклюзионной реабилитации пациентов.

В одном клиническом исследовании немецкий хирург R. Briant (2003) приводит описание 17 случаев, когда одновременно с реконструкцией дефектов верхней челюсти при помощи препаратов OSSAPLASTв (синтетический b-трикальций фосфат), TARGOBONEв (деминерализованный ксеноколлаген) и обогащенной тромбоцитами аутокрови (ОТПК) пациента одновременно проводились имплантация и фиксация реконструируемой зоны титановой фольгой. При этом в 16 из 17 случаев были получены искомые результаты как реконструкции дефектов, так и имплантации (3).

Учитывая результаты экспериментальных работ и позитивный клинический опыт коллег, а также тот факт, что публикации по проблемам использования титановых сеток для реконструкции дефектов челюстей с одномоментной имплантацией встречаются в специальной литературе крайне редко, можно считать уместным публикацию отдельных клинических случаев по данной теме.

Клинический пример.

Пациент Ц., 18 лет. Status localis: в области отсутствующих 21 и 22 зубов дефект альвеолярного отростка (зубы удалены 4 мес назад после травматического перелома альвеолярного отростка). При зондировании и на основании рентгенологического обследования выявлено полное отсутствие альвеолярного отростка в области 21 и 22 зубов, сохранена часть базального отдела верхней челюсти высотой 3—4 мм в области дна грушевидного отверстия слева, 11 и 23 зубы интактны (рис. 1, а).

Диагноз: частичная вторичная адентия. Отсутствуют 21 и 22 зубы. Посттравматический дефект альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов (класс 4, группа D по классификации Mish и Judy, 1987). Рубцовая деформация мягких тканей преддверия рта в области отсутствующих 21 и 22 зубов.

Возможные варианты восстановления зубного ряда:

1. Изготовление мостовидного металлокерамического протеза с опорой на 12;11 и 23 зубы. От препарирования зубов под опорные коронки пациент категорически отказался.

2. Реконструкция дефекта при помощи аутотрансплантата из области подбородка. Установка двух имплантатов в область 21 и 22 зубов через 6—8 мес после реконструкции. II этап имплантации через 3—4 мес. Протезирование на имплантатах. Общая продолжительность лечения — около 1 года. Количество операций — 3.

3. Реконструкция дефекта методом НРКТ с одномоментной имплантацией. II этап имплантации через 6 мес. Протезирование с опорой на имплантаты. Продолжительность лечения 6—7 мес. Количество операций — 2.

При обсуждении с пациентом возможных вариантов лечения остановились на третьем варианте, как наиболее приемлемом.

Ход лечения

1. Операция: реконструкция дефекта альвеолярного отростка в области 21 и 22 зубов методом НРКТ, установка двухэтапных винтовых имплантатов (см. рис. 1).

После проведения разреза, отслаивания слизисто-надкостничных лоскутов и ревизии дефекта было проведено частичное препарирование костного ложа под имплантаты на глубину 2—3 мм в области дна грушевидного отверстия. Установлены 2 внутрикостных элемента имплантатов Radix-IIS диаметром 3,5 мм и высотой 15,0 мм. Таким образом удалось обеспечить первичную фиксацию внутрикостных элементов. Область дефекта заполнили препаратом Остеопласт-К (деминерализованный костный ксеноколлаген с ГАГ), смешанный с ОТПК. Зона реконструкции накрыта мембраной из ОТПК. Установлена сетка из титана, которую фиксировали к альвеолярному отростку тремя пинами. Поверх титановой сетки уложили мембрану из ОТПК. Произвели мобилизацию слизисто-надкостничных лоскутов. Рану зашили.

Послеоперационный период проходил спокойно. Осложнений и выраженных воспалительных явлений не наблюдалось. Швы сняли через 10 дней после операции. При дальнейшем послеоперационном наблюдении через 3 мес после операции прорезалась часть титановой сетки, что является типичной картиной при такой тактике лечения. Спустя 6 мес после операции зона прорезывания сетки увеличилась вдвое. Выраженных воспалительных явлений не наблюдали.

2. II этап имплантации (рис. 2).

Произвели удаление титановой сетки. Из внутрикостных элементов извлекли винты-заглушки и установили формирователи десневой манжетки. Подвижности имплантатов не наблюдали. При зондировании зоны реконструкции определялась твердая ткань. Вместе с тем наблюдалось незначительное изменение положения внутрикостных элементов, их конвергенция.

3. Протезирование (рис. 3).

Через 10 дней после II этапа имплантации произвели замену формирователей десневой манжетки на головки имплантатов. Подвижности имплантатов нет, при перкуссии звук звонкий, типичный для состояния интеграции имплантатов с окружающей костной тканью. Сняты оттиски. Изготовлена телескопическая конструкция металлокерамического протеза на имплантатах с десневой маской.

Как показали дальнейшие наблюдения за результатом лечения, сколько-нибудь очевидной резорбции костной ткани в области имплантации и клинических проблем в течение 7 лет не наблюдалось (рис. 4).

Имея некоторый опыт в имплантации и применении методик НРКТ, можно утверждать, что результат в части имплантации и реконструкции дефекта был достигнут. Однако программа максимум, которая включала также формирование адекватного рельефа мягких тканей для достижения косметического результата протезирования, выполнена не была. Рельеф альвеолярного отростка в области имплантатов не позволил провести протезирование с должным косметическим эффектом. Изъян и деформация мягких тканей были скрыты при помощи десневой маски. Справедливости ради следует отметить, что реконструкция альвеолярных отростков с использованием аутотрансплантатов, при наличии рубцовых деформаций перед операцией также далеко не всегда дает удовлетворительный результат формирования контура альвеолярного отростка и часто требуется проведение контурной пластики мягких тканей для достижения косметического результата протезирования на имплантатах.

В целом использование метода НРКТ с фиксацией зоны реконструкции титановыми сетками кажется интересным и перспективным подходом, дополняющим наши возможности при реконструкции дефектов альвеолярных отростков и рационального зубного протезирования.