Дентальная имплантация популярна среди как пациентов, так и стоматологов. В конце прошлого столетия пациентов волновали длительность функционирования имплантатов, возможные осложнения при их использовании. В настоящее время высокая эффективность остеоинтегрированных имплантатов обусловила повышение эстетических требований пациентов, особенно при имплантации во фронтальном отделе верхней челюсти. Пациенты ожидают не только длительного функционирования протезов с опорой на имплантаты, но и хороших эстетических результатов, соответствия созданной конструкции естественным зубам [3, 4].

При протезировании с опорой на имплантаты в эстетически значимой зоне следует обеспечивать гармонию протеза со структурами рта и лицом пациента. Имплантаты должны быть окружены здоровой десной, которая по толщине, цвету и контуру не отличается от десны в области соседних здоровых зубов, а ортопедическая конструкция должна имитировать цвет, форму, характер поверхности, размер и оптические свойства естественных зубов [2].

Достижение оптимальных результатов лечения возможно при тщательной предоперационной диагностике, адекватном планировании этапов восстановления целостности зубного ряда и полном взаимопонимании между всеми участниками процесса: пациентом, хирургом, ортопедом и зубным техником. Пациента необходимо ознакомить со всеми возможными методами устранения дефекта зубного ряда и сложностями, которые могут возникнуть в процессе имплантации [8].

Цель исследования — проанализировать особенности дентальной имплантации и протезирования во фронтальном отделе верхней челюсти, учитывать для достижения оптимальных функционального и эстетического результатов.

Проведен анализ результатов имплантации во фронтальном отделе верхней челюсти. Использовали винтовые имплантаты 2 фирм: «OSSTEM» системы GS, Корея (31 пациент, 52 имплантата) и «SGS PREMIUM», Швейцария (14 пациентов, 31 имплантат). Группу пациентов составили 19 (42%) женщин и 26 (58%) мужчин в возрасте от 19 до 58 лет (в среднем — 39,2 года).

При обследовании применялись клинические, лабораторные и рентгенологические методы. Всем пациентам проводили конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) на аппарате VATECH Pax 3DUO фирмы «E-WOO». С помощью денситометрии измеряли оптическую плотность костной ткани по шкале Хаунсфильда, определяли модифицированный алгоритм Фельдкампа—Девиса—Кресса [6].

Операция имплантации во фронтальном отделе верхней челюсти при низком качестве кости заключалась в проведении разреза слизистой оболочки и надкостницы, обнажении альвеолярного отростка челюсти. Костное ложе вначале формировалось направляющим сверлом или шаровидным бором. Во время сверления уточняли толщину кортикального слоя кости и ее плотность. Затем сверлами создавали необходимый диаметр и длину костного канала. Диаметр костного ложа на уровне кортикальной пластинки формировали равным диаметру вводимого имплантата, а на уровне губчатого вещества в зависимости от плотности кости он составлял 0,5 или ¹/₃ диаметра имплантата. Костное ложе в пределах губчатой кости заполнялось порошком аллогенной кости или синтетической кальций-фосфатной керамики. При помощи остеотомов и штопферов введенный материал внедряли в стенки костного ложа. Образовавшийся костный канал заполняли обогащенной тромбоцитами аутоплазмой в виде геля, после чего устанавливали имплантат методом инструментального ввинчивания [1]. Плазму, обогащенную тромбоцитами, готовили из крови пациента методом центрифугирования по известной методике [4].

Если усилие при введении имплантата превышало 35 Н/см², его выкручивали, увеличивали диаметр ложа при помощи остеотомов либо аналогов имплантата меньшего диаметра. Перед наложением швов на альвеолярный отросток укладывали мембрану из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами.

План реабилитации планировали, исходя из ожиданий пациента. Пациенту сообщали, какой результат возможен при выборе того или иного метода лечения и какова его стоимость. Подробное обсуждение исхода лечения позволяет избежать разочарований, связанных с эстетическим результатом.

Определяли суммарный риск лечения. Факторы риска распределяли по группам: соматические (иммунные заболевания, применение стероидов, сахарный диабет, лучевая терапия, курение); пародонтологические; бруксизм; синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

При подготовке к операции имплантации зубы в эстетически значимой зоне удаляли с костной пластикой лунки. Деформации переходной складки устранялись пластикой лоскутом на ножке со стороны преддверия полости рта или свободным десневым трансплантатом, полученным в области неба с помощью мукотома (7 пациентов). У 3 пациентов, чтобы не смещать щечный лоскут слишком коронально, деформируя при этом переходную складку, небный лоскут расщепляли и созданный соединительнотканный трансплантат на ножке смещали вестибулярно на область удаленного зуба. Положительный результат при недостатке кератитинизированной прикрепленной десны с вестибулярной стороны достигался проведением вестибулопластики (5 пациентов).

Чрезвычайно важен анализ местного статуса: высота линии улыбки, биотип десны в области лечения, состояние сохранившихся зубов в области имплантации. При средней и, особенно, высокой линии улыбки, когда полностью видны верхние передние зубы и часть десны, имеется высокий эстетический риск, так как в процессе лечения создание здорового, симметричного десневого контура затруднено и возрастает значение пропорций и формы коронок.

При КЛКТ определяли состояние костной ткани в области предстоящей операции, уточняли ее структуру и качество. Программа объемной визуализации слоя позволяла «вырезать» фрагмент челюсти, равный по размеру имплантату, и воссоздать в режиме VR с мельчайшими деталями естественную текстуру области предполагаемого введения имплантата, определить ширину и высоту кости, мягких тканей в области адентии [7].

Было установлено, что на уровне премоляров, клыка и резцов альвеолярный отросток верхней челюсти представлен пористым компактным веществом и губчатым веществом рыхлой структуры (Д3), а иногда даже компактное вещество кости представлено рыхлой, тонкой тканью (Д4). С. Misch [10] различает 4 типа качества кости; при плотности Д3, Д4 подготовка ложа для имплантатов затруднена и может отсутствовать первичная его стабильность [5]. КЛКТ позволяла уточнить состояние анатомических образований, которые граничат с областью вмешательства (верхнечелюстной синус, полость носа) и произвести виртуальную установку имплантатов, выбирая их оптимальный диаметр и длину, а также наиболее безопасный и целесообразный путь их введения.

Имплантация во фронтальном отделе верхней челюсти имеет ряд особенностей. Имплантаты располагали на расстоянии 1—1,5 мм от корней зубов, прилегающих к области имплантации, так как несоблюдение этого правила приводит к резорбции кости и укорочению десневых сосочков.

Тонкий биотип десны не позволяет в ряде случаев создать и сохранить на длительное время межзубные сосочки; кроме того, в этой ситуации возможно развитие рецессии. Для предупреждения подобных осложнений имплантаты вводили ближе к кортикальной пластинке альвеолярного отростка со стороны неба. Толщина вестибулярной костной стенки составляла не менее 2 мм, что предупреждает атрофию после протезирования. В коронально-апикальном направлении платформу имплантата располагали на 2 мм апикальнее края десны по срединной линии либо на 1 мм апикальнее цементно-эмалевого соединения соседних зубов.

Если платформу имплантата расположить апикальнее, увеличивается риск резорбции вестибулярной кости и рецессии десны. При более корональном расположении имплантата его металлическая шейка просвечивает через десну. Этот косметический недостаток устраняли пересадкой свободного соединительнотканного трансплантата с неба (4 пациента).

При сохранении деформации после проведения имплантации деформацию устраняли на 2-м этапе. При раскрытии имплантата в этой ситуации использовали не мукотом, а серповидный скальпель. Предварительная деэпителизация слизистой оболочки над имплантатом создавала условия для перемещения этого соединительнотканного трансплантата на ножке под вестибулярный лоскут (4 пациента), что позволяло увеличить объем мягких тканей со стороны преддверия полости рта.

Узкий гребень альвеолярного отростка значительно усложняет имплантацию. Кроме значительного эстетического риска, имеется опасность ненадежной фиксации имплантата. В подобных случаях производили расщепление альвеолярного отростка с костной пластикой дефекта (11 пациентов).

Наличие дефекта на уровне гребня альвеолярного отростка чрезвычайно неблагоприятно сказывается на исходе операции. Устранить дефект можно путем пересадки костного блока по типу накладки либо дистракционного остеосинтеза. Костная пластика проводится до имплантации либо во время нее по протоколу двухэтапной имплантации (4 пациента).

Инфекция в области предстоящей имплантации в прилежащих участках альвеолярного отростка, вызванная пародонтитом, периодонтитом, травмой или инородными телами, приводит к снижению количества и качества кости и мягких тканей. Имплантацию в таких случаях проводили после купирования воспалительного процесса и восстановления объема кости и мягких тканей в области операции. При введении 2 или 3 имплантатов создание адекватных десневых сосочков затруднено, особенно если есть другие факторы риска (например, высокая линия улыбки, тонкий биотип десны).

После имплантации и устранения дефектов костных и мягких тканей изготавливали временные протезы, которые устраняли косметический дефект и защищали от травмы область операции.

Временные протезы могут быть съемными или несъемными (мостовидные конструкции; несъемные коронки, приклеенные к небным поверхностям соседних зубов; ретейнеры; частично съемные протезы). Временная реставрация не должна оказывать давления на мягкие ткани. Желательно использовать протезы, фиксируемые к соседним зубам. Это обеспечивает интеграцию имплантатов и сохраняет объем мягких и костных тканей.

Значительный объем мягких тканей между ортопедической платформой имплантата и краем десны затрудняет доступ к платформе, удаление цемента из-под десны после фиксации ортопедической конструкции. Наличие же цемента под десной вызывает воспаление, а затем — и атрофию прилежащих тканей. В подобных ситуациях использовали индивидуальный абатмент с фрезерованной поверхностью шейки имплантата либо винтовую фиксацию.

На ортопедическом этапе для создания естественного контура применяли временные коронки, способствующие более быстрому формированию желаемого контура десны. Размер и форму временной коронки изменяли в кресле за 1 или 3 визита, добиваясь нужного результата. Временные коронки использовали в течение 3 мес и более. После получения положительного результата изготавливали окончательную конструкцию коронки: цельнокерамическую с винтовой или цементной фиксацией, металлокерамическую с винтовой или цементной фиксацией. Выбор конструкции определялся наклоном оси имплантата. Например, при выраженном наклоне винтовая фиксация цельнокерамической конструкции нецелесообразна.

При осмотре пациентов через 2 года после имплантации во всех случаях определялась достаточная стабилизация имплантатов. Недостаточно хорошим эстетический результат был у 3 (6,7%) пациентов, однако они не предъявляли жалоб и довольны результатами лечения, что вызвано низкой линией улыбки.

Наш опыт указывает на важность правильного выбора имплантационной системы. Последние 5 лет мы используем в основном имплантаты фирм «OSSTEM» системы GS (Корея) и «SGS PREMIUM» (Швейцария). Их поверхность обладает высокой биосовместимостью и характеризуется как «рассасывающаяся пропускная среда» [9], что способствует получению высокого эстетического эффекта, в том числе — в области фронтальных зубов верхней челюсти.

Достижение высокого эстетического эффекта невозможно без томографии челюстно-лицевой области, которая позволяет определить качество, плотность костной ткани, провести без погрешностей всевозможные измерения, фотозахваты, осуществить 3D-реконструкцию челюстей в виртуальном виде и выбрать самый рациональный план лечения. Современные методики дентальной имплантации, воссоздания объема костных и мягких тканей в области имплантации дают возможность получить хорошие функциональный и косметический результаты даже в области фронтальных зубов верхней челюсти.