Введение
Кесарево сечение (КС) предваряет последующее родоразрешение серьезными рисками [1]. До настоящего времени отсутствуют высококачественные доказательства по поводу применения оптимального метода при родоразрешении после КС [2, 3]. Вагинальные роды после КС не исключены, но требуют соблюдения множества условий, учета риска развития тяжелых осложнений [4—11]. Опыт родоразрешения через естественные родовые пути после более двух КС в мире исчисляется не одной декадой лет [12, 13]. Частота успешных вагинальных родов после КС (англ. — vaginal birth after cesarean, VBAC) по данным, опирающимся на метаанализы, разнится: в Австралии и Новой Зеландии при двух и более КС составляет 66% в сравнении с 74% при одном КС [9]; в США (41 штате и округе Колумбия) — 51,4% в сравнении с 70,4% при одном КС и 89,5% в его отсутствие [14]. Попытка вагинальных родов после более двух КС требует от клинициста аргументированного выбора, оценки риска развития осложнений, угрожающих жизни и здоровью матери и плода (разрыв матки, акушерское кровотечение, внутриутробная гипоксия и др.) [15—19], ведения родов в перинатальном центре соответствующего профиля [7—9].
Цель исследования — оценка перспектив вагинального родоразрешения после более 2КС в анамнезе.
Материал и методы
Выполнено проспективное многоцентровое когортное исследование в период с января 2013 по июль 2019 г. в родильных домах №68 и №29 Москвы. Выбраны 272 беременные с различным числом КС в анамнезе: с одним (1КС) — n=168, двумя (2КС) — n=76 и более двух (более 2КС) — n=28. Критериями включения в исследование явились следующие: настойчивое желание беременной родоразрешения через естественные родовые пути, но наличие показаний у повторному КС; один рубец на матке после КС, независимо от их количества; поперечный разрез на матке в нижнем сегменте при выполнении КС в анамнезе; доношенная беременность; один плод. Критерии исключения: более одного рубца на матке после КС; рубец на матке не после КС; предлежание или аномальная инвазия плаценты; многоплодная беременность.
Гистологическому исследованию подвергли фрагменты миометрия, полученные путем иссечения рубца в ходе КС, только 117 пациенток; у 38% пациенток рубец на матке не был иссечен в связи с отсутствием его визуализации. Применяли фиксацию миометрия в 10% растворе нейтрального формалина, заливку в парафин. Гистологическое исследование проводили на серийных депарафинизированных окрашенных срезах. Использовали высокотехнологическое медицинское оборудование: микроскоп Leica DM1000 с камерой LeicaEC3 при увеличении 4×/0,10 и 10×/0,25. Применяли два типа окраски: первую — гематоксилином и эозином (для обзорной окраски тканей, при которой ядра окрашиваются в синий или фиолетовый цвет, цитоплазма — в розовый или оранжевый; вторую — по Массону для обнаружения фиброза, при которой происходит окраска ядра в черный цвет, протоплазмы — в розовый, фибрина — в красный, коллагеновых и ретикулярных волокон — в синий).
Родоразрешение строго соответствовало федеральным клиническим протоколам [4, 6].
Для математической и статистической обработки данных использовали компьютерные программы Statistica v12.0, пакет анализа данных Microsoft Excel 2013. При нормальном распределении признака определяли среднее значение (М), стандартное отклонение (SD), достоверность различия (p) — по t-критерию Стьюдента; при ненормальном распределении признака — медиану (Me), верхний и нижний квартили [Q1; Q3]. Значимость различий исходов под воздействием изучаемого фактора оценивали на основании критерия хи-квадрат (χ2), при n<10 — χ2 с поправкой Йейтса; вероятность исхода — отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).
Результаты
Среди обследованных пациенток 61,79% имели в анамнезе 1КС (рис. 1).
Рис. 1. Число перенесенных в анамнезе кесаревых сечений (а) и показания к проведению антенатального и интранатального кесарева сечения (б) у обследованных пациенток.
* — другие показания: биологическая незрелость шейки матки, крупный плод, тазовое предлежание, перелом костей таза, заболевания органов зрения, преэклампсия и др.; ** — другие показания: аномалии родовой деятельности, прогрессирующая гипоксия плода.
Представленные показатели на рис. 1, б позволяют убедиться, что суммарная доля женщин, которым по причине несостоятельности рубца на матке после КС было отказано в попытке вагинальных родов и которые были прооперированы антенатально (при неэффективности преиндукции/индукции родов), составила 36,26% (20,88±15,38%). Предоставленная возможность родоразрешения естественным путем у 17,78% женщин была прервана клиническими проявлениями угрожающего разрыва матки.
Срок беременности при родоразрешении соответствовал доношенному, широко варьировал в когорте (от 37 до 41 нед), статистически значимо различался при различном числе КС в анамнезе (табл. 1).
Таблица 1. Срок беременности при различном числе КС в анамнезе у обследованных пациенток
| Срок беременности, нед | 1КС | 2КС | Более 2КС |
| 1КС (39,11±1,11) | — | 0,0002* | p<0,0001* |
| 2КС (38,43±1,02) | 0,0002* | — | p=0,08 |
| Более 2КС (37,93±0,27) | p<0,0001* | p=0,08 | — |
Примечание. Здесь и в табл. 2 * — различия показателей достоверны.
Доносить беременность до наибольшего срока удалось женщинам с 1КС: он оказался статистически значимо выше, чем при 2КС (p=0,0002), и особенно при наличии более 2КС (p<0,0001). Женщин с 2КС и имевших более 2КС в анамнезе родоразрешали в сопоставимые сроки (38,43±1,02 и 37,93±0,27 нед; p=0,08), но наличие более 2КС исключало донашивание беременности до срока более 38 нед.
Зрелость шейки матки (ШМ) по шкале Бишопа — незыблемый маркер биологической готовности организма к родам — представлена в когорте диапазоном от 0 до 10 баллов. Отмечена отрицательная корреляция между зрелостью ШМ и числом КС в анамнезе (r= –0,42; p<0,001), которая скорее подтверждала повседневную практику намеренного родоразрешении женщин с более 2 КС в статистически значимо более ранние сроки беременности. Сравнение зрелости ШМ женщин с различным числом КС в анамнезе представлено в табл. 2.
Таблица 2. Оценка зрелости ШМ по шкале Бишопа (баллы) при различном числе КС в анамнезе
| Число КС в анамнезе | Зрелость ШМ по шкале Бишопа, баллы | p |
| Me [Q1; Q3] | ||
| 1КС | 7 [3; 7] | p1КС—2КС=0,07 p1КС—3КС=0,004* p1КС—4КС=0,003* p1КС—5КС=0,02* |
| 2КС | 4 [3; 7] | p2КС—3КС=0,03* p2КС—4КС=0,0003* p2КС—5КС=0,02* |
| Более 2КС | 2 [1; 2] | p1КС—более 2КС<0,001* p2КС—более 2КС<0,001* |
| 3КС | 2 [2; 4] | p3КС—4КС=0,13 p3КС—5КС=0,07 |
| 4КС | 2 [1; 2] | p4КС—5КС=0,24 |
| 5КС | 0,5 [0; 1] |
Как и предполагалось, наименьшая балльная оценка зрелости шейки матки по шкале Бишопа определялась у беременных с более 2КС в анамнезе, родоразрешенных элективно при незрелой ШМ. Однако установлен принципиально важный факт: зрелость ШМ у беременных с 2КС, хотя и уступала таковой у пациенток с 1КС, но оказалась статистически значимо сопоставимой (Me=4 [[3; 7] балла и Me=7 [3; 7] балла; p=0,07). Установленная сопоставимая готовность к родам при наличии одного или двух КС в анамнезе обосновывала приемлемость в мире вагинального родоразрешения женщин с более 1КС.
Толщина миометрия в нижнем сегменте матки (в области рубца) у обследованных пациенток с различным числом КС в анамнезе варьировала от 1,0 до 3,6 мм (рис. 2).
Рис. 2. Толщина миометрия в нижнем сегменте матки (в области рубца).
а — при одном, двух и более двух КС в анамнезе; б — при конкретизации числа КС в анамнезе.
Толщина рубца не была особым маркером более двух КС в анамнезе: была минимальной при 3КС (до 1,0 мм), но максимальной при 5КС (3,0 мм). Обратная корреляция между числом КС в анамнезе и толщиной рубца (минимальной (r= –0,02; p=0,76) и максимальной — (r= –0,01; p=0,88) оказалась несущественной и статистически незначимой. Не установлено статистически значимых различий по толщине рубца при разном числе КС в анамнезе (табл. 3).
Таблица 3. Сравнение значимости различий (p) УЗ-толщины рубца (минимальной и максимальной) при разном числе КС в анамнезе
| Уз-толщина рубца, мм | 1КС | 2КС | Более 2КС |
| Минимальная толщина рубца, p | |||
| 1КС — 2,04±0,54 | — | 0,97 | 0,09 |
| 2КС — 2,04±0,74 | 0,97 | — | 0,23 |
| Более 2КС — 1,77±0,7 | 0,09 | 0,23 | — |
| Максимальная толщина рубца, p | |||
| 1КС — 2,19±0,51 | — | 0,80 | 0,06 |
| 2КС — 2,22±0,83 | 0,80 | — | 0,19 |
| Более 2КС — 1,89±0,82 | 0,06 | 0,19 | — |
Установленная отрицательная корреляция средней силы между зрелостью ШМ и УЗ-толщиной рубца на матке как минимальной (r= –0,66; p=0,01), так и максимальной (r= –0,66; p=0,01) служит аргументом в пользу более раннего родоразрешения женщин, имеющих более двух КС (рис. 3).
Рис. 3. Корреляция между зрелостью ШМ и минимальной (а), максимальной (б) УЗ-толщиной рубца на матке.
Примечательно, что аналогичная корреляция оказалась незначимой для пациенток с 1КС (для минимальной толщины r= –0,20, p=0,10; для максимальной — r= –0,12, p=0,32) и 2КС (для минимальной толщины r= –0,09, p=0,57; для максимальной — r= –0,07, p=0,62).
Нами сопоставлены УЗ-данные состоятельности рубца с его интраоперационной визуализацией. При антенатальном КС несостоятельность рубца на матке как основное к нему показание подтверждено в 100% случаев. При интранатальном КС интраоперационная визуализация показала неполноценность рубца у большего, чем ожидалось, числа женщин (n=32): истонченность миометрия с визуализацией предлежащей части плода (n=16); истонченность миометрия на всем протяжении до 1 мм (n=12); неполный разрыв матки (n=4). Примечательно, что разрыв матки (неполный) свершился исключительно у женщин с 1КС и при УЗ-толщине рубца от 2,3 до 2,5 мм. Благодаря логистической регрессии получена информативная модель оценки вероятности бинарного исхода: полноценного рубца по имеющейся УЗ-толщине или визуализации истонченного до 1 мм рубца на всем протяжении (рис. 4, а).
Рис. 4. Модель логистической регрессии прогноза состоятельности рубца.
а — переменные отклика: 0 — полноценный рубец; предиктор — минимальная толщина рубца на матке по УЗИ, 1 — истончение рубца до 1 мм на всем протяжении; б — переменные отклика: 0 —полноценный рубец; 1 — неполноценный рубец; предиктор — срок беременности.
На рис. 4, а демонстрируется высокая вероятность интраоперационной визуализации полноценного миометрия при УЗ-толщине миометрия перед родоразрешением более 2,0 мм (χ2=9,308; p=0,002); истончение в родах рубца до 1 мм на всем протяжении — при толщине перед родоразрешением менее 2,0 мм. Толщина рубца оказалась оправданием родоразрешения женщин с 2КС в более ранние сроки беременности. Критический срок, сопряженный с выявлением неполноценного рубца на матке после КС, соответствовал более 39 нед (c2=4,86; p=0,02) (см. рис. 4, б).
Оценка тканевой полноценности миометрия в области визуализируемого или предполагаемого рубца (-ов) позволила разделить гистологические характеристики миометрия в области предполагаемого рубца после КС на три варианта, определяющих потенциальный риск разрыва матки: преобладание мышечной ткани (риск разрыва матки сомнительный), мышечной ткани с фокусами фиброза (риск разрыва не исключен), фиброзной ткани (риск весомый; рис. 5).
Рис. 5. Гистологическая картина миометрия в области предполагаемого рубца на матке после 1КС, 2КС и более 2КС в анамнезе.
Преобладание мышечной ткани в рубце явилось преимущественным свойством перенесенного 1КС. Мышечная ткань с фокусами фиброза служила приемлемой гистологической картиной для любого числа КС в анамнезе, но у женщин с более 2КС диагностирована у 100%, статистически значимо превышая частоту при 1КС (χ2=8,62; p=0,003) и 2КС (χ2=13,09; p=0,0003). Выявляемость мышечной ткани с фокусами фиброза особо не различалась у пациенток, перенесших 1КС и 2КС (χ2=2,36; p=0,13). Преобладание фиброзной ткани было более существенно ассоциировано с 2КС по сравнению с 1КС (χ2=14,80; p<0,001; ОШ 5,39; 95% ДИ 2,21—13,14), но при более 2КС отсутствовало.
Результаты гистологического исследования были сопоставимы с УЗ-оценкой толщины рубца на матке после КС (табл. 4).
Таблица 4. Сравнение значимости различий (p) УЗ-толщины рубца (минимальной и максимальной) при разной гистологической картине миометрия
| Преобладающая ткань | Мышечная | Мышечная с фокусами фиброза | Фиброзная |
| Минимальная толщина рубца, p: | |||
| мышечная (2,16±0,42 мм) | — | 0,93 | 0,0001 |
| мышечная с фокусами фиброза (2,17±0,63 мм) | 0,93 | — | <0,001 |
| фиброзная (1,68±0,43 мм) | 0,0001 | <0,001 | — |
| Максимальная толщина рубца, p: | |||
| мышечная (2,19±0,43 мм) | — | 0,33 | 0,0002 |
| мышечная с фокусами фиброза (2,37±0,66 мм) | 0,33 | — | <0,001 |
| фиброзная (1,8±0,35 мм) | 0,0002 | 0,001 | — |
Заслуживает внимания, что наибольшей УЗ-толщине миометрия (как минимальной, так и максимальной) соответствовало преобладание в рубце мышечной ткани. Появление фиброзного компонента в рубце было характерно для уменьшения толщины рубца. Однако при преобладании мышечной ткани с фокусами фиброза различие только с мышечной тканью оказалось несущественным (p=0,93 для минимальной толщины, p=0,33 — для максимальной). Преобладанию фиброзной ткани соответствовали наименьшие значения УЗ-толщины рубца, статистически значимо отличаясь, как от преобладания только мышечной ткани (для минимальной p=0,0001; для максимальной p=0,0002), так и мышечной ткани с фокусами фиброза (для минимальной p<0,001; для максимальной p<0,001).
Разительного гистологического контраста рубцовой ткани после 1КС, 2КС или более 2КС в анамнезе не установлено (рис. 6 на цв. вклейке).
Рис. 6. Структурные изменения миометрия в рубце после кесарева сечения (КС).
а — после 1КС в анамнезе; б — после 2КС в анамнезе; в — более 2КС в анамнезе. 1 — умеренное разрастание фиброзной ткани между мышечными волокнами (окраска гематоксилином и эозином); 2 — фиброзная ткань между мышечными волокнами окрасилась в синий цвет (окраска по Массону). Ув. 10×0,25.
К нашему удивлению, ожидаемый максимальный риск разрыва при преобладании фиброзной ткани не оправдался. Разрыв матки произошел исключительно при преобладании в рубце мышечной ткани с фокусами фиброза.
Обсуждение
Современные женщины осведомлены о своих правах и, как показало настоящее исследование, категорически настаивают на предоставлении попытки вагинальных родов даже при более 2КС. Настоящие отечественные клинические рекомендации не без основания ограничивают предпринятие данной попытки. Мировой опыт естественного родоразрешения после 2КС и более имеет многолетнюю историю, отражен в клинических руководствах Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии [7], Австралийского Союза (Австралии и Новой Зеландии [9]; отдельно — Квинсленда [11]), США [8], Канады [10]. Возможность вагинального родоразрешения после КС расширяет горизонты безопасного материнства [1, 20], обеспечивает глобальную стратегию искоренения необоснованного повторного КС. Настоящее исследование подтверждает это. Из полученных данных следует, что женщинам (15,38%), настаивающим на вагинальных родах, было отказано в них только по причине перенесенных более 2КС в анамнезе. Общепринятое родоразрешение в минимально доношенном сроке беременности, к сожалению, лишает женщин с более 2КС возможности достичь биологической готовности организма к родам. Срок беременности при родоразрешении женщин с 2КС и более 2КС в анамнезе оказался статистически значимо сопоставимым (p=0,08). Однако повседневная тактика преднамеренного родоразрешения женщин с более 2КС задолго до биологической готовности к родам (до 38 нед) настоящим исследованием подкреплена. В качестве аргумента представлена статистически значимая отрицательная корреляция средней силы между балльной оценкой зрелости ШМ по шкале Бишопа и УЗ-толщиной рубца на матке (минимальной — r= –0,66, p=0,01; максимальной — r= –0,66, p=0,01). Корреляция между сроком беременности и УЗ-толщиной рубца на матке оказалась слабой и статистически незначимой (с минимальной — r= –0,41, p=0,15; с максимальной — r= –0,39, p=0,17). Следовательно, истончение нижнего сегмента матки сопряжено не со сроком беременности, а с реальной биологической готовностью организма к родам, в частности, — с созреванием ШМ. При наличии рубцовой ткани подобное истончение чревато риском расползания или разрыва матки, особенно оперируемой неоднократно. Сами по себе зрелость ШМ по шкале Бишопа и толщина миометрия в области рубца на матке оказались ненадежными критериями стратификации риска у женщин с различным числом КС в анамнезе. Судить об особенностях биологической готовности к родам женщин с более 2КС в анамнезе не представляется возможным в связи с общепринятым родоразрешением не позднее 38 нед.
Толщина рубца, по данным УЗИ, оказалась сопоставимой при 1КС, 2КС и более 2КС. Вероятность истончения в родах рубца до 1 мм на всем протяжении оказалась сопряженной с толщиной миометрия в области рубца менее 2,0 мм. Но разрыву матки предшествовал «толстый» миометрий в области рубца (от 2,5 до 2,7 мм), намного превышавший таковой при более 2КС (от 1,77±0,72 до 1,89±0,82 мм). Данный результат не нов, известен [1]. Решающим аргументом при оценке потенциала предоставления попытки вагинальных родов после более 2КС рассматривалось гистологическое исследование миометрия в области рубца на матке. Установлено, что нарастание фиброзного компонента в оперированном миометрии сопряжено с уменьшением УЗ-толщины миометрия. Наибольший контраст установлен для мышечной и фиброзной тканей (для минимальной толщины 2,16±0,42 и 1,68±0,43 мм соответственно; p=0,0001; для максимальной — 2,19±0,43 и 1,8±0,35 мм соответственно; p=0,0002). Отмечено, что для преобладания мышечной ткани с фокусами фиброза в сравнении только с мышечной характерна бóльшая толщина, но, к сожалению, статистически значимого различия между УЗ-толщиной рубца не выявлено (для минимальной толщины 2,16±0,42 и 2,17±0,63 мм соответственно; p=0,93; для максимальной — 2,19±0,43 и 2,37±0,66 мм соответственно; p=0,33).
Известные данные о возможной полной реституции миометрия подтвердились в настоящем исследовании, но только для 22,22% пациенток с 1КС. Конечно, мы предполагали, что неоднократное иссечение миометрия в нижнем сегменте матки оставляет более существенный след. Однако наши ожидания оправдались частично. Преобладание мышечной ткани с фокусами фиброза в оперированном миометрии возможно после любого числа КС, у женщин с более 2КС — в абсолютном числе. Особого интереса заслуживает сопряженность преобладания в рубце фиброзной ткани у пациенток с 2КС по сравнению с 1КС (ОШ 5,39; 95% ДИ 2,21—13,14), но не у пациенток, перенесших более 2КС.
Отсутствие контраста между результатами гистологического исследования оперированного миометрия после 1КС, 2КС или более 2КС в анамнезе демонстрирует равные перспективы для предоставления попытки вагинальных родов после КС. Гистологическое исследование оперированного миометрия отражает индивидуальные возможности его репарации, но также и число КС в анамнезе. Из установленных факторов, тесно ассоциированных с разрывом матки (рис. 7), к женщинам с более 2КС относится только преобладание мышечной ткани с фокусами фиброза.
Рис. 7. Факторы, сопряженные с разрывом матки после КС.
Однако именно этот вариант результата гистологического исследования оперированного миометрия оказался универсальным для любого числа КС в анамнезе. Следовательно, предоставление попытки вагинальных родов женщинам после более 2КС не безосновательно. Полученные данные не умаляют чрезмерной настороженности при вагинальном родоразрешении женщин, перенесших более 2КС, регламентированном зарубежными протоколами [7, 9, 11]. Подтверждено, что предоставление попытки вагинальных родов после более 2КС в анамнезе возможно исключительно в перинатальных центрах самого высокого уровня, обеспечивающих профилактику и предотвращение высоко вероятных угрожающих жизни состояний для матери (разрыва матки, акушерского кровотечения и пр.) и плода (дистресс).
Заключение
Доля женщин с более 2КС в анамнезе, категорически настаивающих на проведении родов через естественные родовые пути, составляет 10,29%. Глобальное внедрение вагинального родоразрешения после более 2КС в анамнезе не безосновательно. Гипотетический потенциал вагинального родоразрешения после более 2КС в анамнезе повышает множество факторов. Аргументом в пользу предоставления попытки вагинальных родов после более 2КС служат сопоставимость толщины оперированного миометрия в сравнении с таковым после 1КС и 2КС; отсутствие разительного контраста между результатами его гистологического исследования, особенно в сравнении с 2КС. Ожидаемый максимальный риск разрыва при преобладании фиброзной ткани гипертрофирован: по нашим данным, разрыв матки произошел исключительно при преобладании в рубце мышечной ткани с фокусами фиброза. Не умаляются известные риски разрыва матки. Ожидание начала регулярной родовой деятельности после более 2КС ограничено уменьшением УЗ-толщины оперированного миометрия при созревании ШМ, вплоть до критического истончения при родоразрешении в сроке беременности более 39 нед. Отказ от предоставления попытки вагинальных родов 36,26% беременных по «рубцовым» показаниям оставляет сомнения в нереализованных возможностях, не исключает необоснованность повторного КС.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.Е. Радзинский, Ю.Д. Вученович, В.А. Новикова
Сбор и обработка материала — Ю.Д. Вученович, В.А. Новикова, Н.В. Трыкина
Статистическая обработка — Ю.Д. Вученович
Написание текста — Ю.Д. Вученович, В.А. Новикова
Редактирование — В.Е. Радзинский, В.А. Новикова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study — V.E. Radzinskii, Yu.D. Vuchenovich, V.A. Novikova
Collection and processing of the material — Yu.D. Vuchenovich, V.A. Novikova, N.V. Trykina
Statistical processing of the data — Yu.D. Vuchenovich
Text writing — Yu.D. Vuchenovich, V.A. Novikova
Editing — V.E. Radzinskii, V.A. Novikova
Authors declare lack of the conflicts of interests.