Введение
Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО), по сути, является лишь частью комплексной патологии — пролапса тазовых органов (в колопроктологической литературе — синдром опущения промежности, СОП). Клинические симптомы ОиВВПО могут быть как изолированными, так и маскировать функциональные нарушения органов малого таза, характерные для СОП. Именно этим определяется необходимость изучения проблем функциональных расстройств дефекации (ФРД) и анальной инконтиненции у пациенток с ОиВВПО.
Известно, что причиной запоров почти у половины пациентов является «обструкция на выходе» (outlet obstruction) или обструктивная дефекация (ОД) [1]. По определению D. Bartolo и A. Roe [2], ОД — широкое понятие, определяемое как затруднение эвакуации содержимого прямой кишки с субъективным ощущением анальной блокады при дефекации.
Синдром обструктивной дефекации (СОД) характеризуется спектром симптомов, таких как затруднение и необходимость чрезмерного натуживания при дефекации, ручное пособие при этом акте, ощущение неполного опорожнения, увеличение его длительности, боль и ректальные кровотечения [3—5]. Клиническая картина при СОД может быть крайне разнообразна. Кроме диспареунии, обусловливающей нарушение сексуальной функции [6], пациентки, например, только с изолированным ректоцеле могут отмечать ощущение давления на влагалище и наличие округлого образования в этой области, периодические боли в нижней половине живота и в пояснице, недержание мочи и газов при физической нагрузке, кашле или чихании [7, 8]. В то же время в литературе приведено большое количество работ, когда выявленное (по данным дефекографии) ректоцеле у пациенток было случайной находкой и не вызывало нарушения опорожнения кишечника [9—12]. Аналогичные ситуации описаны и у пациенток с внутренней ректальной инвагинацией [13—15].
По Римским критериям IV пересмотра [цит. по 16] изучение функциональных нарушений органов малого таза у пациенток с органической патологией в виде пролапса тазовых органов необходимо, так как анатомические нарушения, если даже на данной момент отсутствуют другие жалобы, являются далеко не единственным звеном, определяющим патогенез заболевания. Так, ФРД у первичных пациенток, обратившихся к колопроктологу по поводу нарушений дефекации, выявляются при наличии ректоцеле в 69,4% наблюдений, ректоцеле и внутренней ректальной инвагинации — в 60,3% [17]. В то же время у пациенток гинекологического профиля, имеющих клинические проявления пролапса в виде ректоцеле и/или цистоцеле без гинекологических операций в анамнезе, ФРД встречаются в 68,9%. У пациенток после гистерэктомии или надвлагалищной ампутации матки наличие ФРД зарегистрировано в 72,7% наблюдений [18]. Недостаточность анального сфинктера (НАС) у пациенток с пролапсом тазовых органов в колопроктологической практике встречается в 24,1%, у пациенток с ОиВВПО — в 65% [19]. Наиболее важным и интересным представляется определение снижения параметров, отвечающих за тонус и сократительную способность запирательного аппарата прямой кишки без клинических проявлений недержания при субклинической анальной инконтиненции. Субклиническая форма НАС выявляется в 35% наблюдений у пациенток с СОД, что представляется чрезвычайно важным для выбора тактики лечения и последующего клинического динамического наблюдения [20].
С учетом вышеизложенного закономерно возникает ряд вопросов: как наличие ФРД может отразиться на результатах оперативного вмешательства, проведенного с целью коррекции анатомических дефектов, обусловленных пролапсом тазовых органов? Влияет ли характер оперативного лечения на частоту ФРД в послеоперационном периоде?
Для определения типа ФРД «золотым» стандартом является аноректальная манометрия высокого разрешения (АМВР), позволяющая с помощью цветовой графики Клозе в 3D-формате оценивать распределение давления в анальном канале и в прямой кишке в покое и при различных функциональных пробах. В зависимости от характера выявляемых изменений при пробе с натуживанием выделяют четыре манометрических паттерна1 функциональных расстройств дефекации [16, 21]. Функциональное расстройство дефекации развивается при: (1) парадоксальном сокращении (I тип паттерна) или (2) недостаточном расслаблении мышц тазового дна (III тип паттерна), а также при недостаточном сокращении прямой кишки (создании пропульсивной волны) в сочетании с (3) сокращением (II тип паттерна) или (4) недостаточным расслаблением мышц тазового дна (IV тип паттерна) [16].
Признаками нарушения эвакуаторной функции при дефекографии являются увеличение времени опорожнения (более 20 с) и остаточного объема прямой кишки (более 20%), а также дробный характер опорожнения [22].
Эвакуаторную пробу с выталкиванием баллона, наполненного 50 мл воды, проводят в положении пациентки сидя [23].
Для выявления анальной инконтиненции выполняют сфинктерометрию (аппарат WPM Solar, MMS, Голландия). Метод (патент РФ №2576445 от 05.02.16) позволяет оценивать суммарный тонус и сократительную активность анальных сфинктеров. При этом величина тонического напряжения в большей степени характеризует функциональное состояние внутреннего сфинктера, при волевом сокращении оценивают сократительную способность поперечнополосатых мышц наружного сфинктера и тазового дна [24].
Для выявления нарушений иннервации мышц тазового дна проводят стимуляционную электронейромиографию (ЭНМГ) с помощью электрода Св. Марка (интравагинально), при которой оценивают латентный период М-ответа наружного анального сфинктера при стимуляции полового нерва. Установленная латентность отражает скорость проведения возбуждения по дистальной части двигательных волокон n. pudendus и, соответственно, косвенно свидетельствует о наличии или отсутствии демиелинизации аксона нерва на дистальном участке [25—27].
В связи с вышеизложенным, целью нашего проспективного пилотного исследования являлись: оценка ФРД и анальной инконтиненции у пациенток с ОиВВПО в сочетании с обструктивной дефекацией и анализ влияния различных видов оперативных вмешательств на функциональные нарушения эвакуации и держания кишечного содержимого у этой категории пациенток.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни.
Материал и методы
На базе отделения оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» за период 2019—2021 гг. проведено обследование и оперативное лечение 26 пациенток с ОиВВПО II—III стадии по классификации POP-Q [12]. Все пациентки помимо пролапса тазовых органов имели нарушение опорожнения кишечника, которое выражалось в чрезмерном натуживании во время дефекации, ощущении неполного опорожнения прямой кишки, болью во время дефекации и возникновением ректальных кровотечений. Вместе с тем, среди них 24 (92,3%) пациентки жаловались на явления недержания газов и/или жидкого кишечного содержимого. Средний возраст пациенток составил 54,5±10,8 года. Все пациентки были разделены на две группы в зависимости от типа хирургического вмешательства. Методом выбора оперативного лечения для молодых сексуально-активных пациенток было проведение пластики задней стенки влагалища собственными тканями. Для женщин более старшего возраста и не живущих половой жизнью предпочтительнее было выполнение операции с применением синтетического протеза.
1-ю группу составили 14 (53,8%) пациенток, которым была проведена пластика ректовагинальной перегородки с применением синтетического протеза (Calistar P, InGynious DPS). Средний возраст пациенток 1-й группы составил 60,3±6,1 года.
Во 2-ю группу вошли 12 (46,2%) пациенток, прооперированных с применением собственных тканей. Средний возраст пациенток 2-й группы составил 47,8±11,4 года.
Помимо пластики ректовагинальной перегородки, 10 пациенткам 2-й группы при наличии показаний проводились симультанные (одновременно выполняемые) операции: пластика передней стенки влагалища собственными тканями; восстановление апикальной поддержки матки; уретропексия; ампутация шейки матки; сфинктеропластика; в 1-й группе лишь одной больной дополнительно была произведена уретропексия (табл. 1)2.
Таблица 1. Симультанные операции у пациенток обследованных групп
| Объем операции | Группа, абс. (%) | ||
| 1-я группа, n=14 | 2-я группа, n=12 | Всего | |
| Пластика передней стенки влагалища с применением синтетического протеза | 0 | 1 (8,3) | 1 (3,8) |
| Передняя кольпорафия | 0 | 1 (8,3) | 1 (3,8) |
| Сфинктеропластика | 0 | 3 (25) | 3 (11,5) |
| Ампутация шейки матки | 0 | 1 (8,3) | 1 (3,8) |
| Сакроспинальная фиксация | 0 | 3 (25) | 3 (11,5) |
| Уретропексия | 1 (7,1%) | 1 (8,3) | 2 (7,7) |
Большинство пациенток (71,4%) из 1-й группы и более половины (58,3%) из 2-й группы отмечали необходимость применения ручного пособия при дефекации. Ощущение инородного тела в области промежности беспокоило 28,6 и 33,3% пациенток соответственно 1-й и 2-й групп. Диспареунию и невозможность полового акта, связанных с пролапсом гениталий, отмечали 30,8% пациенток, живущих половой жизнью: 21,4% 1-й группы и 41,7% 2-й (табл. 2).
Таблица 2. Основные жалобы у пациенток 1-й и 2-й групп
| Группа | Ручное пособие при опорожнении, абс. (%) | Чувство инородного тела во влагалище, абс. (%) | Нарушение мочеиспускания, абс. (%) | Диспареуния, абс. (%) |
| 1-я, n=14 | 10 (71,4) | 4 (28,6) | 9 (64,3) | 3 (21,4) |
| 2-я, n=12 | 7 (58,3) | 4 (33,3) | 9 (75) | 5 (41,7) |
Анальная инконтиненция (жалобы на недержание газов и/или жидкого кала) наблюдалась у пациенток 1-й и 2-й групп в 85,7 и 100% соответственно и преобладала у женщин с длительными, травматичными родами (разрывы промежности), а также родами крупным плодом в анамнезе. Также жалобы на нарушение мочеиспускания предъявляли 64,3 и 75% больных 1-й и 2-й групп соответственно.
Длительность анамнеза ОиВПО у 10 пациенток (38,5%) обеих групп не превышала 5 лет. Важно отметить, что у большинства пациенток 2-й группы основной причиной обращения за медицинской помощью было появление выраженных нарушений мочеиспускания и дефекации, негативно влияющих на образ их жизни, а также возникновение сексуальной дисфункции.
У пациенток 1-й группы число родов составляло 2,1±0,6, у женщин 2-й группы — 2,2±0,8. Большинство пациенток обследованных групп имели в анамнезе гистерэктомию — 15 (57,7%) и отягощенный акушерский анамнез: разрывы промежности во время родов — 13 (50%), проведение эпизиотомии — 8 (30,8%), наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора — 2 (7,7%), что в очередной раз подтверждает основную роль травматизации промежности во время родов в патогенезе генитального пролапса (табл. 3).
Таблица 3. Акушерский и гинекологический анамнез у пациенток обследованных групп
| Показатель | 1-я группа, n=14 | 2-я группа, n=12 | Всего |
| Число родов, M±m | 2,1±0,6 | 2,2±0,8 | 2,1±0,7 |
| Гистерэктомия, абс. (%) | 11 (78,6) | 4 (33,3) | 15 (57,7) |
| Разрывы промежности, абс. (%) | 8 (57,1) | 5 (41,7) | 13 (50) |
| Эпизиотомия, абс. (%) | 2 (14,3) | 6 (60) | 8 (30,8) |
| Наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, абс. (%) | 0 | 2(16,7) | 2 (7,7) |
| Затяжные роды, абс. (%) | 1 (7,1) | 0 | 1(3,8) |
Все пациентки были комплексно обследованы. Помимо гинекологического осмотра и заполнения анкет в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России им проводился комплекс функциональных методов исследования: аноректальная манометрия высокого разрешения, дефекография (оценка функциональных показателей опорожнения), эвакуаторная проба, комплексная сфинктерометрия, исследование проводимости по половому нерву. При этом для диагностики ФРД, согласно Римским критериям IV, при наличии функционального запора и/или синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запора было необходимо наличие по крайней мере двух диагностических критериев: манометрического паттерна и признаков нарушения эвакуации по данным дефекографии или теста с выталкиванием баллона [16, 28, 29].
Для оценки субъективных жалоб и соотнесения их с результатами функциональных исследований все пациентки заполняли вопросники системы балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки [30] и шкалы оценки недержания по Wexner [6, 31].
Подготовка кишечника к проведению функциональных исследований в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России как до, так и после операции проводилась с помощью препарата Энема Клин, что позволило не использовать дополнительные очистительные клизмы. Выбор препарата обеспечил хорошую переносимость пациентками и высокое качество исследований за счет полноценной подготовки дистальных отделов толстой кишки.
Результаты
У пациенток 1-й группы до операции при анкетировании по системе балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки средний балл был 8,1±4,9. По данным аноректальной манометрии высокого разрешения манометрические признаки функциональных расстройств дефекации при натуживании были выявлены у 9 (64,3%) из 14, отсутствовали у пяти из 14 (35,7%) пациенток. При этом, согласно полученным цифрам давления в покое и при натуживании, манометрические паттерны распределились следующим образом: I тип был у четырех, II тип — у одной, IV — у четырех пациенток (табл. 4).
Таблица 4. Манометрические паттерны ФРД при натуживании у пациенток 1-й группы, n=14, до хирургического лечения
| Манометрические паттерны ФРД | Число пациенток абс. (%) | СД АКп, мм рт.ст. | ОД АКн, мм рт.ст. | ПР, % |
| I тип | 4 (28,6) | 60,5±17,8 | 84,0±17,0 | –44,5±32,3 |
| II тип | 1 (7,1) | 69 | 75 | –8 |
| III тип | — | — | — | — |
| IV тип | 4 (28,6) | 49,3±20,3 | 37,5±21,2 | 14,0±0,8 |
| Отсутствие признаков ФРД | 5 (35,7) | 48,4±13,3 | 25,2±11,4 | 48,4±13,5 |
Примечание. СД АКп — среднее давление в анальном канале в покое; ОД АКн — остаточное давление в анальном канале при натуживании; ПР — процент релаксации.
Таким образом, в равной мере преобладали преимущественно I и IV типы манометрических паттернов. Согласно Римским критериям IV, ФРД подтверждены у всех пациенток со следующими показателями аноректальной манометрии: данными отрицательной эвакуаторной пробы у 6, данными дефекографии — у 3.
По данным шкалы оценки недержания по Wexner, у пациенток 1-й группы с жалобами на недержание газов и/или жидкого кала было 6,1±3,6 балла (у 12 из 14 — 85,7% пациенток). По данным сфинктерометрии показатели в среднем по группе составили: среднее давление в анальном канале при волевом сокращении СД АКв — 39,7±5,2 мм рт.ст. и максимальное давление в анальном канале при волевом сокращении МД АКв — 102,6±26,0 мм рт.ст.; при этом у двух пациенток показатели тонуса и сократительной способности были в норме, в то время как у остальных 12 (85,7%) показатели давления как в покое, так и при волевом сокращении в среднем были снижены до 37,8±1,7 и 98,1±14,6 мм рт.ст. соответственно. Крайне интересным и важным представляется тот факт, что давление в покое оказалось сниженным у двух пациенток без жалоб, но было в норме у двух женщин, предъявляющих жалобы на нарушение держания кишечного содержимого.
При стимуляционной ЭНМГ латентный период проведения возбуждения по двигательным волокнам n.pudendus у всех пациенток 1-й группы с ФРД (9/9 — 100%) был увеличен хотя бы с одной стороны (у 2 справа, у 2 слева, у 5 — с двух сторон) (табл. 5) и составил в среднем 2,7±0,2 мс справа и 2,7±0,3 мс слева. У пациенток без ФРД латентный период М-ответа при проведении возбуждения по двигательным волокнам полового нерва был увеличен у 4/5 (у одной — справа, у 3 — с двух сторон) — до 2,7±0,1 мс справа и 3,2±1,4 мс слева. У одной пациентки без ФРД выявлены нормальные показатели латентности — 2,0 и 2,0 мс соответственно, что сочеталось с нормальными показателями сфинктерометрии.
Таблица 5. Изменение проводимости по n. pudendus у пациенток 1-й группы, n=14, до операции
| Проводимость по n. pudendus | Среди пациенток с ФРД (n и показатели латентности) | Среди пациенток без ФРД (n и показатели латентности) |
| Увеличена хотя бы с одной из сторон | 9 2,7±0,2 мс / 2,7±0,3 мс | 4 2,7±0,1 мс/3,2±1,4 мс |
| Не изменена | 0 | 1 2,0 мс/2,0 мс |
Полученные данные свидетельствовали о наличии ФРД в 64,3% наблюдений и наличии анальной инконтиненции, обусловленной как органическими, так и функциональными причинами (нарушение проводимости по нерву) в 92,9% (у 13 из 14 пациенток).
Среди женщин 2-й группы до операции при анкетировании по системе балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки средний балл составил 5,5±2,5. При АМВР манометрические признаки функциональных расстройств дефекации при натуживании выявлены у 9 из 12 (75,0%) пациенток: манометрический паттерн I типа у двух, II типа — у трех, III типа — у одной, IV — у трех (функциональный механизм нарушений подтвержден данными отрицательной эвакуаторной пробы у 4, признаками нарушения опорожнения при дефекографии — у 4; у одной пациентки манометрический паттерн III типа не подтвержден ни одним из двух дополнительных исследований в соответствии с Римскими критериями IV, однако ее ложноположительную эвакуаторную пробу мы связываем с наличием НАС (II степени — 29 и 57 мм рт.ст. при сфинктерометрии, шкала Wexner — 10 баллов)) (табл. 6).
Таблица 6. Манометрические паттерны ФРД при натуживании у пациенток 2-й группы, n=12, до хирургического лечения
| Манометрические паттерны ФРД | Число пациенток, абс. (%) | СД АКп, мм рт.ст. | ОД АКн, мм рт.ст. | ПР, % |
| I тип | 2 (16,7) | 54; 42 | 68;61 | –24;-46 |
| II тип | 3 (25,0) | 55,0±11,5 | 77,7±20,8 | –41,0±20,0 |
| III тип | 1 (8,3) | 68 | 60 | 12 |
| IV тип | 3 (25,0) | 56,3±28,0 | 52,7±26,3 | 6,0±6,2 |
| Отсутствие признаков ФРД | 3 (25,0) | 59,3±13,0 | 38,0±1,0 | 34,3±14,5 |
Таким образом, у пациенток 2-й группы исходно частота ФРД была выше, чем в 1-й группе — 75% и несколько преобладали нарушения, связанные с неадекватной пропульсией — суммарно II и IV типы манометрических паттернов (66,7%).
Жалобы на недержание газов и/или жидкого кала исходно до операции предъявляли все 12 пациенток 2-й группы — 7,5±4,7 балла. По данным сфинктерометрии показатели СД АКв и МД АКв составили 37,2±7,7 и 105,3±34,6 мм рт.ст., при этом сниженное давление как в покое, так и при волевом сокращении зарегистрировано, в среднем, на уровне 34,9±5,4 и 103,4±37,9 мм рт.ст. у 10 (83,3%) из 12 пациенток соответственно.
При стимуляционной ЭНМГ латентный период М-ответа при проведении возбуждения по двигательным волокнам n.pudendus у всех пациенток с ФРД (9/9 — 100%) был увеличен хотя бы с одной из сторон (у 4 — справа, у 5 — с двух сторон) (табл. 7) в среднем до 3,0±0,3 мс справа и до 2,6±0,7 мс слева; без ФРД — увеличен у 2 из 3 (у 2 — с двух сторон): до 6,0 и 4,0 мс справа и до 2,7 и 3,5 мс слева. У одной пациентки без ФРД выявлены нормальные показатели латентности — 2,2 и 2,2 мс (однако ее показатели сфинктерометрии все же оказались сниженными).
Таблица 7. Изменение проводимости по n.pudendus у пациенток 2-й группы, n=12, до операции
| Проводимость по n.pudendus | Среди пациенток с ФРД (n и показатели латентности) | Среди пациенток без ФРД (n и показатели латентности) |
| Увеличена хотя бы с одной из сторон | 9 3,0±0,3 мс/2,6±0,7 мс | 2 6,0; 4,0 мс/2,7; 3,5 мс |
| Не изменена | 0 | 1 2,2 мс/2,2 мс |
Таким образом, во 2-й группе наличие ФРД было выявлено в 75% наблюдений; анальная инконтиненция, обусловленная как органическими, так и функциональными причинами (нарушение проводимости по нерву) зарегистрирована в 75%.
Через 6 мес после проведенного хирургического лечения у пациенток 1-й группы при анкетировании по системе балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки отмечалось уменьшение среднего балла до 6,1±4,2.
При контрольной АМВР после операции манометрические признаки функциональных расстройств дефекации при натуживании зарегистрированы у 7 из 14 (наличие ФРД регистрировалось у 50,0% пациенток против исходных 64,3%). При этом манометрический паттерн I типа был выявлен у двух больных, II типа — у одной, III типа — у трех, IV — в одном наблюдении (табл. 8).
Таблица 8. Манометрические паттерны ФРД при натуживании у пациенток 1-й группы, n=14, после хирургического лечения
| Манометрические паттерны ФРД | Число пациенток абс. (%) | СД АКп, мм рт.ст. | ОД АКн, мм рт.ст. | ПР, % |
| I тип | 2 (14,3) | 63;83 | 77;91 | –23; –10 |
| II тип | 1 (7,1) | 65 | 68 | –5 |
| III тип | 3 (21,5) | 61,0±21,4 | 55,0±23,4 | 8,0±6,2 |
| IV тип | 1 (7,1) | 65 | 64 | 1 |
| Отсутствие признаков ФРД | 7 (50) | 60,1±20,9 | 36,6±19,7 | 40,9±18,2 |
После оперативного лечения полная нормализация натуживания (исчезновение ФРД) отмечена у 5(35,7%) пациенток с исходными нарушениями (у двух пациенток с исходным I типом, у трех — с исходным IV типом (не только % релаксации, но и пропульсия стали адекватными). У трех пациенток без исходных нарушений после операции возникло ФРД (манометрические паттерны I, III и IV типов), а у двух пациенток сохранилось исходное ФРД (I и II тип паттерна). У двух (14,3%) пациенток отмечено улучшение — переход I и IV типов в III (в случае с IV расценивалось как улучшение, так как пропульсия стала адекватной).
При анкетировании по шкале Wexner после операции средний балл уменьшился до 4,3±3,0; при сфинктерометрии СДАКп в среднем по группе составило 39,6±6,1 мм рт.ст., МД АКв 101,4±19,7 мм рт.ст. (сниженные показатели были в пределах 38,0±4,8 мм рт.ст., МД АКв — 96,3±15,3 мм рт.ст.). При этом у трех из 14 пациенток показатели давления в покое (СДАКп) нормализовались, у одной — снизились относительно физиологических норм (появились манометрические признаки НАС).
При стимуляционной ЭНМГ у всех пациенток 1-й группы после операции отмечалось нарушение проводимости по n.pudendus хотя бы с одной из сторон (у 3 — справа, у 4 слева, у 7 — с двух сторон).
При анкетировании пациенток 2-й группы после операции средний балл по системе балльной оценки составил 4,3±3,7. При контрольной АМВР манометрические признаки функциональных расстройств дефекации при натуживании зарегистрированы лишь у четырех из 12 (ФРД — 33,3% против исходных 75%) пациенток — манометрический паттерн I типа у двух, IV — у двух пациенток (табл. 9).
Таблица 9. Манометрические паттерны ФРД при натуживании у пациенток 2-й группы, n=12, после хирургического лечения
| Манометрические паттерны ФРД | Число пациенток, абс. (%) | СД АКп, мм рт.ст. | ОД АКн, мм рт.ст. | ПР, % |
| I тип | 2 (16,7) | 92; 40 | 96; 51 | –4; –23 |
| II тип | — | — | — | — |
| III тип | — | — | — | — |
| IV тип | 2 (16,7) | 52; 65 | 49; 50 | 5; 13 |
| Отсутствие признаков ФРД | 8 (66,6) | 52,0±12,5 | 35,6±10,0 | 31,0±15,0 |
При этом как нежелательные явления мы расценили три наблюдения (25,0%): появление I типа паттерна при натуживании у одной пациентки, не имевшей исходных изменений; сохранение спазма пуборектальной петли у одной (однако у нее появилась адекватная пропульсия — II тип перешел в I тип); сохранение IV типа неизменным еще у одной больной.
У одной пациентки (8,3%) отмечено улучшение за счет появления, хотя и недостаточной, но все же релаксации анального сфинктера при натуживании с переходом II в IV тип паттерна.
Полная нормализация натуживания выявлена у 6(50%) пациенток с исходными нарушениями (в том числе пропульсия стала адекватной у троих: у одной с исходным II типом и у двух — с исходным IV типом).
При анкетировании по шкале Wexner после операции средний балл уменьшился до 5,1±4,8; при сфинктерометрии СДАКп в среднем по группе составило 42,5±7,8, МД АКв — 114,9±33,0 мм рт.ст. (среди пациенток со сниженными показателями СД АКп 38,1±1,9 мм рт.ст., МДАКв — 103,6±30,6 мм рт.ст.). При этом у двух из 12 пациенток показатели давления в покое (СДАКп) нормализовались; ни у одной НАС не появилась de novo (табл. 10).
Таблица 10. Сводная таблица функциональных результатов хирургического лечения, n=26
| Параметр | До лечения | После лечения | ||
| 1-я группа | 2-я группа | 1-я группа | 2-я группа | |
| Шкала Wexner (%) | 6,1±3,6 балла — 12 (85,7) 0 баллов — 2 (14,3) | 7,5±4,7 балла — 12 (100) | 4,3±3,0 балла | 5,1±4,8 балла |
| Система балльной оценки | 8,1±4,9 балла | 5,5±2,5 балла | 6,1±4,2 балла | 4,3±3,7 балла |
| Наличие ФРД (%) | I тип 4 (28,6) II тип 1 (7,1) III тип — IV тип 4 (28,6) Отсутствие ФРД 5 (35,7) | I тип 2 (16,7) II тип 3 (25,0) III тип 1 (8,3) IV тип 3 (25,0) Отсутствие ФРД 3 (25,0) | I тип 2 (14,3) II тип 1 (7,1) III тип 3 (21,5) IV тип 1 (7,1) Отсутствие ФРД 7 (50) | I тип 2 (16,7) II тип — 0 III тип — 0 IV тип 2 (16,7) Отсутствие ФРД 8 (66,6) |
| Показатели сфинктерометрии | СД АКв — 39,7±5,2 мм рт.ст. МД АКв — 102,6±26,0 мм рт.ст. | СД АКв — 37,2±7,7 мм рт.ст. МД АКв — 105,3±34,6 мм рт.ст. | СДАКп — 39,6±6,1 мм рт.ст. МД АКв —101,4±19,7 мм рт.ст. | СДАКп —42,5±7,8 мм рт.ст. МД АКв — 114,9±33,0 мм рт.ст. |
| Латентность М-ответа n.pudendus (%) | Увеличена — 13 (92,9) норма — 1 (7,1) | Увеличена — 12 (100) | Увеличена — 14 (100) | Увеличена — 12 (100) |
При стимуляционной ЭНМГ после операции нормальные показатели латентности с обеих сторон не выявлены ни у одной пациентки (латентность увеличена у 2 пациенток справа, у 1 — слева, у 9 — с обеих сторон).
Таким образом, после операции жалобы на недержание газов и/или жидкого кала, которые предъявляли пациентки по данным шкалы Wexner, составили 4,3±3,0 балла в 1-й группе, 5,1±4,8 балла во 2-й группе. При этом, по данным сфинктерометрии, показатели давления как в покое, так и при волевом сокращении практически не изменились у больных 1-й группы, и нормализовались (42,5±7,8 и 114,9±33,0 мм рт.ст.) у пациенток 2-й группы (см. табл. 10).
Анализируя результаты сфинктерометрии, следует отметить, что недостаточность анального сфинктера до операции была выявлена у 12 (85,7%) пациенток 1-й группы и 10 (83,3%) 2-й; после операции — у 10 (71,4%) и 8 (66,7%) соответственно. При этом de novo НАС появилась у одной пациентки из 1-й группы (сфинктеропластика не проводилась).
Также стоит отметить, что после операции у всех пациенток обеих групп отмечалось нарушение проводимости по n.pudendus хотя бы с одной стороны в 100%.
Для определения статистической значимости различий между изучаемыми группами пациенток до операции и после нее в первую очередь были рассмотрены изменения в показателях АМВР — СД АКп и ОД АКн для пациенток обеих групп: выявлены статистически значимые различия (в обоих случаях p<0,001) между показателями до и после операции. В то же время при оценке процента расслабления при натуживании до операции и после нее мы не увидели статистически значимых различий (p=0,079) в целом без разделения на группы так же, как и в показателях по шкале Wexner (p=0,116).
Если рассмотреть процент релаксации при натуживании отдельно для групп, то получается, что для 1-й группы изменения незначимы (p=0,566), для 2-й группы значимы (p=0,04), что отражает достоверно возникшее улучшение после операции и соотносится с более хорошими результатами во 2-й группе.
Манометрической разницы в состоянии запирательного аппарата прямой кишки по данным сфинктерометрии (СД АКп и МД АКв) до и после операции в 1-й группе не было — p=0,87.
Во 2-й группе только среди пациенток с исходно сниженными показателями СД АКп после операции возрастало с 38,5±6,5 мм рт.ст. до 40,96±6,94 (изменения не значимы, p=0,2), МД АКв — с 103,8±29,7 до 107,6±27,0 (изменения также не значимые, p=0,469). Однако проведенные во 2-й группе симультанные операции, включавшие в том числе сфинктеропластику в 25% (3 пациентки), дали достоверное улучшение показателей тонуса (СД АКп 42,5±7,8 против исходных 37,2±7,7 мм рт.ст., p=0,012) и сократительной способности анального сфинктера (МД АКв 114,9±33,0 против 105,3±34,6 мм рт.ст., p=0,027) в среднем по группе.
Заключение
Несмотря на снижение частоты ФРД, в среднем в 1-й и 2-й группах до 50 и 33,3% (на 14,3 и 41,7%) соответственно в нашем исследовании были пациентки, у которых ФРД возникли de novo — у трех (21,4%) в 1-й группе и у одной (8,3%) во 2-й группе. На данном этапе наше исследование лишний раз показало, что имеется как органический, так и функциональный генез нарушения опорожнения кишечника. При этом вероятность доминирования органических нарушений гораздо выше, что оправдывает проведение пластических операций по поводу заднего пролапса. Однако сбрасывать со счетов функциональную природу изменений тоже нельзя, так как это может проявиться как сохранением жалоб на нарушения опорожнения, так и появлением этих проблем de novo. Именно поэтому пациенток с диагностированными ФРД и недостаточностью анального сфинктера в послеоперационном периоде следует маршрутизировать для дальнейшего консервативного лечения при наличии жалоб на нарушения опорожнения и/или держания кишечного содержимого.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — О.Ю. Фоменко, А.А. Попов
Сбор и обработка материала — О.Ю. Фоменко, С.В. Белоусова, А.А. Федоров, Е.С. Ефремова, М.А. Некрасов, А.С. Лукьянов, И.И. Дадашев
Статистическая обработка данных — В.А. Козлов
Написание текста — О.Ю. Фоменко
Редактирование — А.А. Мудров, В.Н. Кашников, Л.С. Логутова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study — O.Yu. Fomenko, A.A. Popov
Data collection and processing — O.Yu. Fomenko, S.V. Belousova, A.A. Fedorov, E.S. Efremova, M.A. Nekrasov, A.S. Lukyanov, I.I. Dadashev
Statistical processing of the data — V.A. Kozlov
Text writing — O.Yu. Fomenko
Editing — A.A. Mudrov, V.N. Kashnikov, L.S. Logutova
Authors declare lack of the conflicts of interests.
1Англ. pattern — образец; форма, модель.
2В данном исследовании для количественного сравнения групп в связи с малой численностью выборок наблюдений проценты вычислены условно.