Введение

Микробиоценоз влагалища — уникальная сбалансированная динамическая микроэкосистема, особенности которой определяются не только вагинальной микрофлорой, но и анатомическим строением, гистологической структурой слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищного содержимого [1].

Нормальная микрофлора влагалища подразделяется на облигатную, факультативную и транзиторную. Облигатные микроорганизмы составляют основную бактериальную массу, препятствуют развитию попавших во влагалище патогенных микробов. Представители факультативных микроорганизмов (непатогенные и условно-патогенные) встречаются у здоровых женщин, однако их присутствие не является обязательным. Факультативные микроорганизмы, присутствующие в относительно небольшом количестве, не вызывают нарушение баланса микрофлоры, и, как следствие, инфекционно-воспалительные заболевания. Транзиторные микроорганизмы (непатогенные, условно-патогенные, патогенные) случайно заносятся в генитальный тракт из окружающей среды. В условиях нормального биотопа они пребывают во влагалище короткое время и быстро удаляются с током содержимого и за счет деятельности плоского многослойного эпителия слизистой оболочки.

При заболеваниях и состояниях, характеризующихся снижением защитных свойств полового тракта, патогенные или условно-патогенные микроорганизмы транзиторной или факультативной микрофлоры прикрепляются к клеткам влагалищного эпителия (адгезия) с последующим размножением и повреждением тканей [1—5].

Нарушение микрофлоры влагалища является причиной не только воспалительных заболеваний репродуктивной системы, но и осложнений беременности, в том числе невынашивания беременности [6].

Среди этиологических факторов невынашивания беременности большое значение имеет истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Истмико-цервикальная недостаточность характеризуется укорочением длины шейки матки (ШМ) менее 25 мм и/или дилатацией цервикального канала более 10 мм (на всем протяжении) ранее 37 недель беременности без клинической картины преждевременных родов (ПР) [7, 8].

ИЦН возникает из-за функционального или структурного дефекта шейки матки вследствие различных этиологических факторов.

Истинная ИЦН сопровождает 1% всех беременностей у женщин с повторяющимися поздними выкидышами — 20% [7].

Ключевой фактор формирования ИЦН — дефект синтеза коллагена, обеспечивающего до 85% массы ткани шейки матки. Исследования цервикального коллагена у небеременных с ранее выявленной ИЦН обнаружили сниженную концентрацию гидроксипролина в сравнении с таковой у женщин с нормальным строением ШМ. Причины возникновения указанного нарушения пока не установлены.

Не менее 80% наблюдений ИЦН ассоциированы с интраамниальной инфекцией, поскольку барьерная функция цервикальной слизи при расширении и укорочении шейки матки нарушается. Кроме того, инфекционно-воспалительный процесс в полости матки сам может выступать патогенетическим фактором ИЦН [9].

Следует оценивать факторы риска развития ИЦН, среди которых можно выделить аномалии развития половых органов, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, многоплодие, многоводие, соматические заболевания, такие как избыточная масса тела и ожирение, железодефицитная анемия, системные поражения соединительной ткани, гормональные нарушения. Особое место среди факторов риска занимают инфекционно-воспалительные заболевания и дисбиотические состояния влагалища: бактериальный вагиноз, вульвовагинит, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) [10].

Шейка матки во время беременности является уникальной структурой, одной из функций которой является удержание плода в полости матки до его полной зрелости. Эту функцию ШМ может выполнять только при полной состоятельности, которая обеспечивается нормальным клеточным строением, отсутствием активации микрофлоры влагалища и цервикального канала (ЦК), генетически детерминированной способностью соединительной ткани, адекватными обменными и пролиферативными процессами в организме во время беременности.

Шейка матки претерпевает значительные изменения на протяжении беременности. В многослойном плоском эпителии может появляться большое количество клеток на разных стадиях их деления с нарушением дифференцировки и гиперплазией. Слизистая оболочка ЦК гипертрофируется за счет увеличения в размерах цилиндрических клеток и усиления в них процессов выделения слизи. На отдельных участках ШМ имеет место метаплазия цилиндрического эпителия в многослойный плоский эпителий. За счет гиперплазии резервных субцилиндрических клеток образуются полипообразные выросты в ЦК. Строма шейки матки подвергается инфильтрации воспалительными клетками. Изменение гистологического строения и секреторной активности шейки матки делает микрофлору менее стабильной, что способствует активации инфекционных агентов половых путей [11].

Основными представителями облигатной микрофлоры влагалища женщин репродуктивного возраста являются лактобактерии (палочки Додерлейна). Они играют большую роль в поддержании нормального биоценоза влагалища за счет высокой конкуренции и антагонизма по отношению к большинству патогенных и условно-патогенных бактерий [2, 12—14].

Лактобактерии метаболизируют гликоген до глюкозы и в конечном счете до молочной кислоты, которая поддерживает кислую реакцию влагалищного содержимого (pH 3,8—4,4), необходимую для роста самих лактобактерий [15, 16].

Видовой состав лактобактерий у женщин различен. К видам молочно-кислых бактерий (Lactobacillus), полученных из вагинальных образцов здоровых женщин, относятся следующие: L. acidophilus, L. jensenii, L. casei, L. gasseri, L. crispatus, L. plantarum, L. fermentum, L. cellobiosus, L. brevis и L. salivarius [2].

Большое значение для поддержания нормального микробиоценоза влагалища имеют именно микроаэрофильные, продуцирующие перекись водорода, лактобактерии. Количество их во влагалище в норме составляет 10⁵—10⁹ КОЕ/мл. Именно перекись водорода, продуцируемая лактобактериями, совместно с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями подавляет размножение многих патогенных микроорганизмов [13].

В состав нормальной микрофлоры влагалища также могут входить стафилококки, микоплазмы, коринебактерии, стрептококки, пептострептококки, гарднереллы, бактероиды, энтерококки, энтеробактерии, вейлонеллы и бифидобактерии. Суммарный удельный вес этих микроорганизмов не должен превышать 5—8% [1].

Микрофлора влагалища существенно влияет на течение гестационного процесса. ИЦН у беременных этиопатогенетически связана с микробиоценозом влагалища, pH его содержимого. Во время беременности под влиянием гормонов желтого тела, а потом и плаценты, слизистая оболочка влагалища утолщается, эластичность клеток промежуточного слоя увеличивается, синтез гликогена в них происходит с максимальной интенсивностью. Одновременно может увеличиваться количество микроорганизмов, устойчивых в кислых средах, — генитальных микоплазм и дрожжевых грибков, что, в свою очередь, изменяет pH среды влагалища и ведет к местному нарушению иммунитета его слизистой оболочки и развитию дисбиоза.

У беременных в структуре генитальных инфекций преобладают нарушения микробиоценоза влагалища, частота которых во время беременности у женщин группы риска развития акушерской патологии составляет 40—65%. Более чем у половины женщин в течение беременности возникает хоть один эпизод генитальной инфекции. Одним из наиболее частых инфекционных заболеваний у беременных является бактериальный вагиноз: на его долю приходится от ¹/₃ до ¹/₂ всех вульвовагинальных инфекций. При бактериальном вагинозе высока вероятность невынашивания беременности, преждевременных родов, хориоамнионита, внутриутробного инфицирования плода, послеродовых гнойно-септических осложнений, а также синдрома потери плода [5, 16, 17].

Существует несколько методов коррекции ИЦН: медикаментозный (назначение гестагенов), использование акушерского пессария, хирургический метод. С 24 нед беременности при выявлении ИЦН показано введение акушерского пессария.

Введение акушерского разгружающего пессария является неинвазивной процедурой, не требует специальной подготовки и участия смежных специалистов (анестезиолога). Механизм действия акушерского пессария сводится к следующему: уменьшению нагрузки на несостоятельную шейку вследствие смещения давления плодного яйца; частичному перераспределению внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого расположения пессария; физиологической сакрализации шейки матки благодаря фиксации в смещенном кзади центральном отверстии акушерского пессария; замыканию шейки матки стенками центрального отверстия пессария; сохранению слизистой пробки [18].

При воспалительных заболеваниях влагалища, шейки матки, наружных половых органов необходима предварительная санация инфекции с последующим бактериологическим контролем. Также рациональной представляется санация на фоне введенного пессария, учитывая повышение риска развития дисбиотических процессов при применении данного метода коррекции ИЦН.

Беременность резко ограничивает число разрешенных к использованию препаратов. Поэтому возникает потребность в антимикробных препаратах, соответствующих следующим требованиям: безвредности во время беременности; бактерицидному воздействию на широкий спектр возбудителей, одновременно уменьшению числа лекарств, назначаемых беременной; минимальному всасыванию с поверхности влагалища, что снижает аллергизацию организма беременной и обеспечивает безопасность для плода; высокой эффективности; удобству применения; доступности для пользователей [19].

В связи с указанными выше ограничениями, широкой распространенностью дисбиотических процессов влагалища у беременных, в частности, бактериального вагиноза, особого внимания заслуживает препарат «Мульти-Гин АктиГель». Он способствует регенерации слизистых оболочек, укреплению коллагеновых волокон, нормализует клеточный метаболизм, что особенно ценно в случаях санации половых путей у беременных с ИЦН до введения акушерского пессария и после него. Препарат разрешен к применению во всех триместрах беременности и в период лактации.

Основным компонентом препарата «Мульти-Гин АктиГель» является 2QR-комплекс, который состоит из отрицательно заряженного высокомолекулярного полисахаридного комплекса, полученного из алоэ лекарственного. Данные полисахариды оказывают мощное антиадгезивное действие. Предотвращение адгезии G.vaginalis сможет предупредить возникновение инфекционного процесса и образование биопленки. Образование биопленки, которая была обнаружена при проведении микроскопии биоптатов влагалища женщин с БВ, является важным фактором вирулентности, поскольку ее наличие связано с повышенной устойчивостью к антибиотикам. 2QR-комплекс позволяет нейтрализовать вредные микробы путем физического воздействия. Он блокирует адгезины на клеточной поверхности патогенных микробов. 2QR-комплекс — это сетчатый полимер галактоарабинана и полиглюкуроновой кислоты. Вспомогательными компонентами являются глюкоза, галактоза, ксилоза и глюкуроновая кислота. Функция 2QR-комплекса заключается во взаимодействии полисахаридов и адгезинов в профилактике бактериальных инфекций. Заряженные 2QR-молекулы обладают высокой способностью связываться с патогенными компонентами — адгезинами — на поверхности клетки. Тем самым блокируется связывание микроорганизмов с клеточными рецепторами организма, которые обладают сильной антимикробной активностью, контролируют натуральную микрофлору и предотвращают бактериальные проблемы, т.е. развитие инфекции на ранней стадии [20].

В связи с вышесказанным, целью нашего наблюдательного исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения препарата «Мульти-Гин АктиГель» для нормализации микрофлоры у беременных с акушерским пессарием с целью коррекции ИЦН.

В поликлиническом отделении ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» под наблюдением находились 50 беременных после коррекции ИЦН акушерским пессарием в сроке гестации 27—33 нед с диагностированным клинически и подтвержденным лабораторным методом (исследование с помощью ПЦР мазка из влагалища в режиме реального времени) бактериальным вагинозом. Возраст пациенток колебался от 25 до 32 лет (средний возраст 27±1,2 года). У всех пациенток тяжелой экстрагенитальной патологии не выявлено. Для лечения всем беременным с бактериальным вагинозом (n=50) был назначен «Мульти-Гин АктиГель» на основе 2QR-комплекса. Препарат использовался интравагинально 2 раза в сутки через 12 ч в течение 10 дней.

Результаты

У всех пациенток (n=50) диагноз БВ был подтвержден на основании клинической картины (патологические выделения из влагалища — у 98% больных, жжение и дискомфорт во влагалище — у 70%, неприятный запах из половых путей — у 76%; при осмотре гиперемия слизистой влагалища — у 58%) и низкой концентрации лактобактерий (менее 50%), а также повышенного содержания анаэробов (более 10⁴ КОЕ/мл). При оценке эффективности (клиническая картина, гинекологический осмотр, исследование ПЦР мазка из влагалища в режиме реального времени) через 10 дней применения Мульти-Гин АктиГеля выявлена высокая эффективность (94%) лечения (см. рисунок). У 3 (6%) пациенток из 50 беременных терапия не дала полного эффекта, сохранялись симптомы БВ.

Динамика симптомов на фоне терапии препаратом «Мульти-Гин АктиГель» (n=50).

При дообследовании выявлены кандидозный кольпит (Candida albicans 3,6×10⁴). В связи с чем проведен курс терапии препаратом «Мульти-Гин ФлораФем» интравагинально 2 раза в сутки через 12 ч в течение 5 дней и дополнительно использовались антимикотические средства. После проведенного курса лечения у данных пациенток (n=3) признаки БВ как клинические, так и лабораторные были купированы во всех наблюдениях.

При дальнейшем наблюдении все беременные были родоразрешены в 38—39 нед гестации. Среди них 49 пациенток (98%) — через естественные родовые пути, 1 (2%) — оперативным путем в связи со слабостью родовой деятельности. Все новорожденные родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов, без признаков внутриутробного инфицирования и в проведении этапного лечения не нуждались. У родильниц (n=50) послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений не отмечено.

Таким образом, в ходе проводимого лечения клинико-лабораторные данные свидетельствовали о высокой клинической эффективности, отсутствии побочных реакций, хорошей переносимости препарата «Мульти-Гин АктиГель» и высокой комплаентности пациенток.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности препарата «Мульти-Гин АктиГель» в терапии пациенток с БВ и профилактике акушерских осложнений. На фоне назначения препарата снижалась степень выраженности симптомов БВ у беременных уже после одного курса терапии. Все беременные с ИЦН и коррекцией акушерским пессарием и выявленным БВ, которым назначался препарат «Мульти-Гин АктиГель», были родоразрешены в доношенном сроке, и послеродовых осложнений не отмечено.

Заключение

Таким образом, действие препарата «Мульти-Гин АктиГель» заключается в блокировании адгезии патогенных бактерий, нормализации pH влагалища, оптимизации нормальной микрофлоры влагалища, а также в поддержании естественной системы восстановления тканей. С другими лекарственными средствами препарат не взаимодействует. При нанесении геля во влагалище он сразу создает оптимальный уровень pH.

Поскольку препарат «Мульти-Гин АктиГель» основан не на агрессивных химических или токсических веществах, не влияет на лактобактерии, не оказывает негативного влияния на клетки организма, не имеет побочных эффектов, безвреден и безопасен, он соответствует всем требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам, назначаемым беременным.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.В. Тихомирова, Е.В. Кручинина, В.Е. Балан, М.А. Чечнева

Сбор и обработка материала — А.В. Царькова, Е.А. Левкович, Ю.П. Титченко, В.В. Овчинникова, Е.С. Чикишева

Статистическая обработка данных — Е.А. Левкович, А.В. Царькова

Написание текста — Е.В. Тихомирова, Е.В. Кручинина, А.В. Царькова

Редактирование — В.Е. Балан, М.А. Чечнева, А.В. Царькова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.V. Tikhomirova, E.V. Kruchinina, V.E. Balan, M.A. Chechneva

Data collection and processing — A.V. Tsar’kova, E.A. Levkovich, Yu.P. Titchenko, V.V. Ovchinnikova, E.S. Chikisheva

Statistical processing of the data — E.A. Levkovich, A.V. Tsar’kova

Text writing — E.V. Tikhomirova, E.V. Kruchinina, A.V. Tsar’kova

Editing — V.E. Balan, M.A. Chechneva, A.V. Tsar’kova

Authors declare lack of the conflicts of interests.