Введение
Миома матки — самая распространенная доброкачественная опухолью женских половых органов, которая встречается почти у 35% женщин репродуктивного возраста, у 84% пациенток диагностируется множественная миома матки [1, 2]. Средний возраст выявления миомы матки составляет 32—34 года [3]. Исследования, проведенные в последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» миомы матки в условиях переноса планирования беременности на более поздний репродуктивный период. По данным Н.А. Щукиной и соавт. [4], за период 2008—2015 гг. доля пациенток молодого (до 30 лет) возраста среди 3783 оперированных больных с миомой матки в среднем составила 6% с тенденцией к двукратному увеличению с 4,1% в 2009 г. до 8,4% в 2015 г.
Основные жалобы у пациенток с миомой матки — боль и кровотечение, наиболее часто эти симптомы встречаются при наличии подслизистой миомы [5, 6], которая выявляется у каждой десятой пациентки с миомой матки, является неблагоприятной локализацией и практически всегда требует хирургического лечения, так как сопровождается профузными кровотечениями, анемией, невынашиванием беременности [7, 8]. Миома матки негативно влияет на фертильность. По данным зарубежных авторов [9, 10], у пациенток с бесплодием миому матки выявляют в 23—24% наблюдений. Опухоль может препятствовать наступлению беременности, дальнейшему развитию плода, повышать частоту развития осложнений беременности и родов [11]. В таком случае миомэктомия на этапе прегравидарной подготовки является правильным решением для женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию и минимизировать осложнения во время беременности.
В настоящее время миомэктомия — едва ли не самая распространенная операция в гинекологической практике [12]. При удалении подслизистых узлов на различном протяжении происходит повреждение базального слоя эндометрия, что служит основным патогенетическим механизмом формирования внутриматочных синехий (ВМС) [13], которые могут приводить к частичной или полной облитерации полости матки и/или цервикального канала [14], а также служить одной из основных причин бесплодия, чаще вторичного [15].
Ввиду увеличения числа пациенток после миомэктомии лапаротомным, лапароскопическим или вагинальным доступами, выполненными со вскрытием полости матки, заметно повысился научный интерес к проблеме внутриматочных синехий, поскольку данная группа пациенток наиболее предрасположена к их формированию. В литературе имеются немногочисленные сведения по поводу частоты ВМС после миомэктомии, где данные колеблются от 5,8 до 50%. Так, по данным A. Conforti и соавт. [16], ВМС после лапаротомной миомэктомии выявлены у 50% пациенток, а по данным P. Campas и соавт. [17] — у 25,51%. Аналогичные данные (20,5%) приводят L. Sebbag и соавт. [18], при этом ВМС после миомэктомии со вскрытием полости матки встречались в 2,5 раза чаще, чем без вскрытия.
«Золотым стандартом» диагностики ВМС является офисная гистероскопия. Метод позволяет произвести визуализацию полости матки с использованием панорамной и контактной методик, с высокой степенью точности изучить состояние эндометрия, устьев маточных труб, выявить в полости матки патологические образования. Офисная гистероскопия является высокоэффективным методом диагностики, лечения и контроля в послеоперационном периоде не только в стационарных, но, что особенно важно, амбулаторных условиях, позволяя не только диагностировать, но и провести лечение внутриматочной патологии (see-and-treat) [19].
Цель исследования — оценка частоты формирования и характера внутриматочных синехий после миомэктомии субмукозных узлов (0—2-го типа).
Материал и методы
Проведено ретроспективное обследование 80 пациенток репродуктивного возраста, которым было выполнено оперативное лечение по поводу миомы матки в гинекологическом отделении ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» за период с 2014 по 2019 г. Пациентки были разделены на две группы: в 1-й группе (40 женщин) выполнено удаление миоматозных узлов со вскрытием полости матки; во 2-й группе сравнения (40 женщин) — миомэктомия без вскрытия полости матки.
Всем пациенткам проведено стандартное клинико-лабораторное обследование. При изучении историй болезни особое внимание было уделено следующим данным: числу беременностей, характеру предыдущих операций на матке, характеру вскрытия полости матки во время миомэктомии (локализация, протяженность), количеству удаленных узлов, их размерам и локализации, наличию репродуктивных проблем до миомэктомии и после нее. Пациенткам обеих групп, не реализовавшим репродуктивную функцию после оперативного лечения, проведено дополнительное обследование — экспертное УЗИ органов малого таза на аппарате HS70A-RUS и офисная гистероскопия с помощью гистероскопа 2,0 мм (Karl Storz, Германия) с терапевтическим чехлом, оснащенным рабочим каналом. Оценка состояния полости матки (наличие ВМС) во время гистероскопии выполнена с использованием классификации ВМС Американского общества фертильности (1988); результаты представлены в табл. 1.
Таблица 1. Классификация внутриматочных синехий Американского общества фертильности (AFS), 1988
| Показатель | Оценка, баллы | ||
| Степень вовлечения полости матки | <1/3 — 1 балл | >1/3 — 2 балла | >2/3 — 4 балла |
| Тип синехий | Нежные — 1 балл | Нежные и плотные — 2 балла | Плотные — 4 балла |
| Нарушение менструальной функции | Не нарушена — 0 баллов | Гипоменорея — 2 балла | Аменорея — 4 балла |
Примечание. Тяжесть (стадия) ВМС: стадия I — 1—4 балла; стадия II — 5—8 баллов; стадия III — 9—12 баллов.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациенток обеих групп был сопоставим и составил 33±1,3 года в 1-й группе и 35±1,1 года во 2-й группе. У пациенток 1-й группы (миомэктомия со вскрытием полости матки) меноррагия наблюдалась в 31 (77,5%) наблюдении, альгоменорея — в 11 (27,5%), полименорея — в 4 (10%). Роды в анамнезе имели только 14 (35%) пациенток, среди них 5 — путем кесарева сечения. Бесплодие наблюдалось у 18 (45%) женщин, среди них первичное — у 8, вторичное — у 10. Ранее миомэктомия была выполнена 3 пациенткам. Внутриматочные вмешательства в анамнезе имели 14 (35%) пациенток. При выполнении миомэктомии один миоматозный узел удален у 19 (47,5%) пациенток, 2 и более миоматозных узла — у 21 (52,5%). Средний размер узла составил 7 см, максимальный — 20 см. Всем пациенткам данной группы при удалении миоматозных узлов 0—2-го типа проведено вскрытие полости матки на протяжении 2—3 см.
Среди пациенток 2-й группы (миомэктомия без вскрытия полости матки) меноррагия наблюдалась в 24 (60%) наблюдениях, альгоменорея — в 22(55%), полименорея — в 1 (2,5%). Роды в анамнезе имели 16 (40%) пациенток, из них 6 — путем кесарева сечения. Диагноз бесплодия до оперативного лечения был установлен у 16 (40%) женщин: первичное бесплодие — у 11, вторичное бесплодие — у 5. Миомэктомия в анамнезе была у 1 (2,5%) пациентки, различные внутриматочные вмешательства — у 17 (42,5%); у 1 пациентки — дважды. При миомэктомии удаление одного миоматозного узла проведено у 17 (42,5%) пациенток, 2 и более миоматозных узлов — у 23 (57,5%). Средний размер узла составил 7 см, максимальный — 18 см. Репродуктивные исходы после миомэктомии у пациенток обеих групп представлены в табл. 2.
Таблица 2. Репродуктивные исходы после миомэктомии
| Репродуктивный исход | 1-я группа — миомэктомия со вскрытием полости матки, n=40 абс. (%) | 2-я группа — миомэктомия без вскрытия полости матки, n=40 абс. (%) |
| Наступление беременности | 24 (60) (3 с помощью ЭКО) | 30 (75) (4 с помощью ЭКО) |
| Самопроизвольный выкидыш | 1 (2,5) | 0 |
| Самопроизвольные роды | 7 (17,5) | 14 (35) |
| Кесарево сечение | 16 (40) | 16 (40) |
| Отсутствие беременности | 16 (40) | 10 (25) |
Пациенткам обеих групп (n=26), не реализовавшим репродуктивную функцию после оперативного лечения, было выполнено комплексное обследование и лечение (УЗИ экспертного класса и офисная гистероскопия с устранением внутриматочных синехий).
У 9 из 16 пациенток 1-й группы — более чем у 50% пациенток этой группы при офисной гистероскопии выявлены ВМС: I стадии — у 7 со средней оценкой 2 балла (единичные нежные синехии, с вовлечением менее ⅓ полости матки), II стадии — у 2 со средней оценкой 4 балла (преимущественно плотные синехии, с вовлечением более ⅓ полости матки). При этом у 3 пациенток из 9, кроме миомэктомии со вскрытием полости матки в анамнезе имели выскабливание стенок полости матки. Всем пациенткам проведен адгезиолизис, более рыхлые спайки разделены гистероскопом под визуальным контролем, при наличии более плотных сращений проводили механическое разделение ВМС гистероскопическими инструментами (ножницами, конхотомом) размером 5 Шр.
При УЗИ органов малого таза рецидив миомы матки отмечен в 4 наблюдениях, все узлы имели размеры не более 4 см и не требовали хирургического лечения. Помимо этого у 3 пациенток были обнаружены полипы эндометрия (у 2) или цервикального канала (у 1), полипэктомия также проведена во время офисной гистероскопии с использованием гистероскопических ножниц или щипцов.
При офисной гистероскопии 10 пациенткам 2-й группы, не реализовавшим репродуктивную функцию, ВМС были обнаружены менее чем в ⅓ наблюдений, среди них все ВМС были I стадии со средней оценкой 2 балла (единичные нежные синехии, с вовлечением менее 1/3 полости матки). Одной пациентке с ВМС в данной группе ранее было выполнено выскабливание стенок полости матки в анамнезе. Всем трем пациенткам произведен адгезиолизис, рыхлые спайки разделены гистероскопом под визуальным контролем.
При УЗИ органов малого таза рецидив миомы матки отмечен в 1 наблюдении, а у 2 пациенток обнаружены полипы эндометрия, при офисной гистероскопии проведена полипэктомия с использованием гистероскопических щипцов.
Заключение
Бесплодие — частый «спутник» миомы матки, особенно при подслизистой локализации узлов. Частота его развития у женщин с субмукозной миомой составила 45% (первичное бесплодие — 20%, вторичное — 25%). Миомэктомия при наличии соответствующих показаний — необходимый этап прегравидарной подготовки, играющий в том числе существенную роль в преодолении комплексной проблемы бесплодия. По нашим данным, после миомэктомии интерстициальных узлов (3—5-го типа) беременность наступила в 75% наблюдений, после миомэктомии субмукозных узлов (0—2-го типа) — в 60%.
Внутриматочные синехии часто являются недооцененным фактором бесплодия и могут препятствовать наступлению беременности. Так, в обеих группах, сопоставимых по критериям, внутриматочные синехии почти в 2 раза чаще (более, чем у 1/2 пациенток 1-й группы и менее, чем у 1/3 пациенток 2-й группы) выявлены у пациенток после миомэктомии со вскрытием полости матки, кроме этого выявлены другие заболевания эндометрия и цервикального канала. Учитывая высокую частоту формирования внутриматочных синехий, в программу реабилитации пациенток после миомэктомии субмукозных узлов (особенно с нерешенными репродуктивными проблемами) целесообразно включать проведение офисной диагностической и лечебной гистероскопии, а лечение дополнять комплексом противоспаечных мероприятий.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.А. Щукина, С.Н. Буянова
Сбор и обработка материала — М.Г. Щербатых, Е.Л. Бабунашвили, А.Г. Беспалова, Н.Ю. Земскова
Статистическая обработка — М.Г. Щербатых, Е.Л. Бабунашвили
Написание текста — М.Г. Щербатых, Н.А. Щукина
Редактирование — С.Н. Буянова, А.А. Попов, А.А. Федоров
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — N.A. Shchukina, S.N. Buyanova
Data collection and processing — M.G. Shcherbatykh, E.L. Babunashvili, A.G. Bespalova, N.Yu. Zemskova
Statistical processing of the data — M.G. Shcherbatykh, E.L. Babunashvili
Text writing — M.G. Shcherbatykh, N.A. Shchukina
Editing — S.N. Buyanova, A.A. Popov, A.A. Fedorov
Authors declare lack of the conflicts of interests.