Влияние локальной трехкомпонентной терапии на состояние местного иммунитета влагалища у пациенток с пролапсом гениталий

Иммунологические аспекты вагинальной микробиоты представляют особый интерес как для отечественных, так и для зарубежных исследователей [1—4]. Состояние воспаления слизистой оболочки влагалища, сопутствующая атрофия вагинального эпителия формируют неблагоприятный фон для хирургического лечения пациенток с пролапсом гениталий (ПГ) по двум причинам: во-первых, высока вероятность инфекционных осложнений, а во-вторых, существует возможность вялой регенеративной способности тканей, которая может повлиять на исходы оперативного лечения. Известно, что локальная иммунная система влагалища поддерживает определенный уровень про- и противовоспалительных цитокинов для контроля за микробиотой. Дисбиотические явления, в том числе у женщин в постменопаузе, страдающих ПГ тяжелой степени, вызывают выраженное изменение экспрессионного профиля широкого спектра генов иммунной системы, отражающее перестройку иммунной системы в ответ на микробную и травматическую стимуляцию. Кроме того, противоинфекционная резистентность влагалищного биотопа связана со степенью иммунной дисфункции, в основном определяемой факторами местного иммунитета [5, 6].

Пролапс гениталий сопровождается локальными воспалительными реакциями, обусловленными Т-лимфоцитами. Специфический Т-клеточный ответ зависит от характера продуцируемых Т-хелперами цитокинов (про- или противовоспалительные) и определяет развитие иммунных реакций по Th1- или Th2-пути [7, 8]. Интерлейкин-1 (IL-1) — иммунорегуляторный медиатор, выделяемый при воспалительных реакциях, тканевых поражениях и инфекциях (провоспалительный цитокин). В семействе IL-1 в настоящее время насчитывается более 10 гомологичных цитокинов, наиболее изученными из которых являются IL-1α, IL-1β и его естественный антагонист IL-1RA [9, 10]. Равновесие между экспрессией и ингибированием синтеза IL-1 определяет развитие, регуляцию и исход воспалительного процесса, что имеет особое значение у пациенток с ПГ, требующим дальнейшей хирургической коррекции. IL-1α главным образом является медиатором местных защитных реакций, в окружающую среду экспрессируется в незначительном количестве. IL-1α в отличие от IL-1β не секретируется клетками, а существует в мембраносвязанной форме на кератиноцидах и эндотелиоцитах.

Общепризнано, что ключевую роль в развитии и регуляции неспецифической защиты и специфического иммунного ответа играет IL-1β — многофункциональный цитокин с широким спектром действия, включающийся в ответную защитную реакцию организма при действии патогенных факторов. Биологические эффекты IL-1β реализуются после связывания со специфическим мембранным рецептором IL-1RI. IL-1β является преобладающей формой IL-1. Синтезируется и выделяется преимущественно макрофагальными клетками и моноцитами, в меньшей степени — лимфоцитами и фибробластами. Клетками-мишенями цитокина IL-1β служат иммунокомпетентные, эндотелиальные, эпителиальные клетки, фибробласты и др. IL-1 участвует в локально протекающем иммунном ответе, регулирует миграцию клеток из кровотока в очаг воспаления и процессы клеточной кооперации в местном воспалительном очаге. Стимулируя и регулируя воспалительные и иммунные процессы IL-1 активирует нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, стимулирует синтез белков острой фазы воспаления, повышает фагоцитоз, гемопоэз, проницаемость сосудистой стенки, цитотоксическую и бактерицидную активность, способствует высвобождению IL-2. Экспрессия интерлейкинов определяет цитокиновый профиль влагалища у женщин с ПГ на фоне атрофических изменений.

Нарушение нормального функционирования различных звеньев иммунной системы играет значительную роль в развитии инфекционных и воспалительных процессов [11, 12]. В борьбе с инфекцией особое значение отводится факторам защиты местного иммунитета (цитокинам, лизоциму в кооперации с эпителиальными клетками, моноцитам, нейтрофилам, комплементу, иммуноглобулинам) [13—15]. Одним из иммуноглобулинов, играющих значимую роль в защите половых органов от инфекционных агентов, является секреторный иммуноглобулин А (sIgA), который за счет секреторного компонента в субэпителиальном слое приобретает форму димера, способного прикрепляться к эпителиоцитам влагалища и участвовать в защите нижнего отдела полового тракта. Секреторный иммуноглобулин А относится к маркерам местного, локального иммунитета. Связываясь с бактериями и вирусами, sIgA предотвращает их адгезию к поверхности слизистой оболочки и стимулирует фагоцитоз, обеспечивая тем самым местную резистентность к инфекции. Концентрация sIgA служит показателем физиологического состояния организма и определяет степень отклонения естественной резистентности организма от индивидуальной физиологической нормы.

В реконструктивно-пластической хирургии большое значение придается состоянию тканей в зоне предполагаемого хирургического вмешательства, именно поэтому предоперационная подготовка с использованием гормональной терапии в сочетании с лактобактериями позволяет по-новому взглянуть на возможности восстановления слизистой оболочки влагалища у женщин, которым предстоит хирургическая коррекция ПГ.

Цель исследования — оценка состояния местного иммунитета на фоне применения локальной трехкомпонентной терапии в стратегии предоперационной подготовки у женщин с ПГ III и IV стадии.

Сравнительное проспективное рандомизированное клиническое исследование проведено на базе гинекологического отделения ФГБУ НИИ охраны материнства и детства в 2018—2019 гг. В исследование были включены 60 пациенток в возрасте от 56 до 79 лет, имеющих ПГ III, IV стадии по международной классификации POP-Q. Пациентки методом конвертов были разделены на две группы. Основную (1-ю) группу составили 30 больных, получавших в предоперационном периоде трехкомпонентную терапию, включающую формы гормонов в сочетании с лактобактериями для местного применения (эстриол 0,2 мг, 2 мг прогестерона и Lactobacillus casei rhamnosis Doderleini) в течение 1 мес перед операцией по схеме: 2 нед по 2 капсулы 1 раз в день, затем 2 нед по 1 капсуле в день. Группу сравнения (2-ю) составили 30 человек без предоперационной терапии.

В качестве диагностического теста для изучения локального иммунитета влагалища проводили исследование вагинальных смывов методом твердофазного иммуноферментного анализа. Вагинальное содержимое забирали с верхнебокового свода влагалища в пробирку типа «эппендорф» с изотоническим раствором хлорида натрия (1 мл).

Уровень sIgA определяли с помощью тест-систем «ХЕМА», концентрацию IL-1α, IL-1β, IL-1RA — с использованием коммерческих наборов «Bender Medsystems», согласно инструкциям фирмы-производителя. Детекцию проводили на иммуноферментном анализаторе «Wallac 1420 (Victor2)».

Все данные подвергнуты общепринятой статистической обработке с использованием, стандартного пакета программ Microsoft Office 2010 (Microsoft Excel) и Statistica for Windows 6.0. Количественные показатели представлены в виде M±m, где M — среднее арифметическое, m — стандартная ошибка средней. Критерий t Стьюдента применяли для определения достоверности. Различия считали достоверными при p<0,05.

Средний возраст женщин, включенных в наше исследование, составил 64,47±6,13 года. Среднее число родов — 4,7±2,3, при этом средняя максимальная масса тела новорожденного — 3802±515,34 г. По степени опущения органов малого таза все обследованные распределились следующим образом: пациентки с III стадией ПГ — 58%, пациентки с IV стадией ПГ — 42%. Длительность существования ПГ в среднем составила 5,9±2,7 года.

Количественная оценка IL-1 позволила определить особенности секреции двух его полипептидов: IL-1α и IL-1β в обследуемых группах (см. таблицу). При анализе концентрации провоспалительных цитокинов в вагинальном содержимом пациенток 1-й (основной) группы отмечалось статистически значимое снижение уровня IL-1α и IL-1β по сравнению с таковым во 2-й группе: 3,08±1,08 и 8,03±1,08 нг/мл и 6,3±1,78 и 18,9±1,69 нг/мл соответственно (p<0,05). При этом концентрация IL-1RA в 1-й группе практически в 1,5 раза превышала аналогичный показатель пациенток 2-й группы, что свидетельствует об инактивации биологической активности IL-1β.

При исследовании sIgA в вагинальном содержимом регистрировалось его достоверное повышение у женщин с ПГ и проведенной предоперационной терапией, что указывало на менее выраженные нарушения гуморального иммунитета на локальном уровне: 0,91±0,18 нг/мл против 0,44±0,12 нг/мл (p<0,05; см. таблицу).

Таблица. Концентрация провоспалительных цитокинов и sIgA во влагалищном содержимом у пациенток с тяжелой степенью пролапса гениталий (M±m)

Примечание. p — уровень значимости различий.

Снижение концентрации sIgA в вагинальном содержимом у женщин с ПГ может свидетельствовать о нарушении у них локального иммунитета.

В проведенном нами исследовании продемонстрирован более низкий уровень IL-1α и IL-1β, сопряженный с повышенной концентрацией IL-1RA в основной группе пациенток, что можно объяснить нормализацией функции клеток моноцитарно-макрофагальной системы в результате предоперационной подготовки, которая помогает восстановить состояние гормонально-зависимых тканей урогенитальной системы, а в ее нижних отделах — стимулировать механизмы естественной биологической защиты.

Необходимо отметить, что у женщин без предоперационной подготовки слизистой оболочки влагалища с использованием форм гормонов в сочетании с лактобактериями для местного применения на фоне выраженной гипоэстрогении, приводящей к изменению микроциркуляции, биотопа влагалища, влагалищной атрофии, отмечается повышенная активация лимфоидно-макрофагальной местной иммунной системы, что проявляется в статистически значимом повышении концентраций провоспалительных цитокинов во влагалищном содержимом. К основным нарушениям гуморального звена местной защиты репродуктивной системы относят снижение уровня sIgA [16, 17]. Реагирование системы локального иммунитета на инфицирование организма патогенными возбудителями на вызываемые ими воспалительные реакции фиксировалось многими исследователями [18—21]. В проведенном нами исследовании был зафиксирован достоверно более высокий уровень sIgA в вагинальном содержимом у женщин, получивших трехкомпонентную терапию в качестве предоперационной подготовки.

Представленные в исследовании данные свидетельствуют о влиянии предоперационной подготовки в виде комбинированной гормональной терапии с лактобактериями на уровень sIgA и содержание IL-1α, IL-1β, IL-1RA во влагалищном содержимом. В свою очередь, снижение продукции sIgA, а также повышение продукции провоспалительных медиаторов активированными эпителиоцитами слизистой оболочки генитального тракта у женщин способствует привлечению нейтрофилов с нарушенными функциональными свойствами в ткани слизистой оболочки, что проявляется еще более выраженной супрессией местного иммунитета. Следовательно, все перечисленные изменения иммунной системы на локальном уровне будут негативно влиять на заживление и восстановление вагинального эпителия у женщин с хирургической коррекцией ПГ, без специальной предоперационной подготовки, приводя к удлинению периода заживления.

У женщин с тяжелой степенью ПГ, которым требуется хирургическое лечение, первостепенное внимание должно уделяться специализированной предоперационной подготовке с назначением препаратов, содержащих низкие дозы эстриола и прогестерона, в сочетании с лактобактериями. В постменопаузе, на фоне атрофических изменений в слизистой оболочке влагалища, при дисбиозах влагалищной микрофлоры очень важен баланс провоспалительных цитокинов, которые обеспечивают развитие и полноценное функционирование всех стадий иммунных реакций. Установленные более низкое содержание провоспалительных цитокинов — IL-1α и IL-1β, а также повышение уровней IL-1RA и sIgA у женщин, прошедших подготовку эпителия влагалища к оперативному лечению, свидетельствуют о повышении сопротивляемости эпителия к инфекционным и воспалительным процессам. Это доказывает востребованность предоперационной подготовки стенок влагалища с использованием эстроген- и прогестеронсодержащих препаратов в сочетании с Lactobacillus у пациенток с опущением и выпадением половых органов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Михельсон, М.В. Лазукина

Сбор и обработка материала — А.А. Михельсон, М.В. Лазукина

Статистическая обработка — М.В. Лазукина

Написание текста — А.А. Михельсон, М.В. Лазукина, И.И. Ремизова, К.Д. Лукьянова

Редактирование — Г.Н. Чистякова, О.А. Мелкозерова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.