Введение
Бактериальный вагиноз (БВ) — полимикробный невоспалительный синдром, возникающий в результате патологических изменений нормальной микробиоты влагалища: снижения количества Lactobacillus spp., уровней молочной кислоты и перекиси водорода и повышения генерации множественных видов строгих анаэробных микроорганизмов (Bacteroides, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., G. vaginalis, Leptotrics и др.), — ассоциированный с рядом заболеваний урогенитального тракта с неблагоприятным исходом беременности [1].
Число наблюдений БВ составляет 16—65% у небеременных женщин и 15—37% — у беременных. При патологических белях выявление БВ достигает 87%, при инфекциях, передаваемых половым путем, — до 40%. Отмечается сочетание БВ и кандидозного вагинита в 32,5%, сочетание БВ, кандидоза и папилломавирусных инфекций — в 31% [2]. За последнее десятилетие взгляды на этиопатогенез, диагностику и клинические проявления данной патологии претерпели значительные изменения. По материалам исследования «Молекулярный анализ разнообразия влагалищной микрофлоры, ассоциированной с бактериальным вагинозом» (2010) [3], развитие БВ сопряжено со значительным таксономическим богатством микрофлоры влагалища в сочетании с резким истощением пула лактобактерий. Необходимость постоянного совершенствования методов диагностики и лечения и неослабевающий научный интерес к изучению БВ продиктованы следующими факторами.
БВ повышает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза более чем в 2 раза [4]. Риск развития хламидийной и гонококковой инфекции при БВ возрастает в 1,7 раза [5]. БВ повышает восприимчивость к ВИЧ и ВПГ-2 [6, 7]. БВ ассоциирован с увеличением заболеваемости цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) в 1,5 раза. БВ может сочетаться с кандидозом, возбудителем которого является Candida spp. [8]. Изолированный БВ встречается в 1% случаев, при диагностике БВ высока вероятность его сочетания с анаэробным вагинитом.
При БВ бактерии образуют биопленки, погруженные во внеклеточное полимерное вещество и прикрепленные к стенкам влагалища. Основу биопленок составляют G. vaginalis (60—95% от массы биопленки), Atopobium vaginae (1—40%) и Lactobacillus spp. (0,01—5%). В небольшом количестве в составе биопленок присутствуют Bacteroides spp., Veillonella spp., Streptococcus spp., Ruminococcus spp., Clostridium spp., Coriobacterium spp. Биопленкообразование существенно снижает чувствительность к антибактериальной терапии. G. vaginalis в условиях влагалищного дисбиоза приобретает цитотоксические свойства, становится способной к адгезии к слизистой оболочке влагалища и инициирует образование биопленки. Доказано [9], что G. vaginalis и биопленки могут передаваться половым путем. Половой акт способствует переносу во влагалище бактерий перианальной области полового партнера и введению дополнительной бактериальной микрофлоры. Нетрадиционный секс (анальный), частая смена или наличие нескольких половых партнеров повышают риск возникновения БВ.
Беременность, протекающая на фоне БВ, имеет крайне неблагоприятный прогноз. Возрастает риск развития позднего выкидыша, преждевременных родов и реализации материнской инфекции, внутриутробного инфицирования плода [10—12]. Частота невынашивания беременности при БВ составляет 21%, из них на долю пациенток с привычным невынашиванием приходится 52,3% [13].
Таким образом, становится очевидным, что наряду с «классической» — невоспалительной формой БВ в сочетании с другими инфекциями может протекать с развитием воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища, развитием резистентности к стандартным схемам терапии и частым рецидивированием. Особенно актуальной проблема терапии при БВ становится в условиях прерывания беременности.
Цель настоящего исследования — выявить пути повышения эффективности лечения пациенток репродуктивного возраста с БВ при прерывании беременности по медицинским показаниям.
Материал и методы
Дизайн исследования. В исследовании участвовали 122 пациентки, госпитализированные в гинекологическое отделение ГУЗ «Клинический перинатальный центр Саратовской области» Саратова для прерывания беременности по медицинским показаниям в сроке 12—15 нед и для выполнения вакуум-экскохлеации плодного яйца по поводу неразвивающейся беременности до 12 нед. Критерием отбора для участия в исследовании послужило выявление у них БВ на основании 3 критериев Амселя и более (табл. 1) при вагинальном осмотре и микроскопии мазка, окрашенного по Граму.
Таблица 1. Отбор пациенток для участия в исследовании на основании клинико-лабораторных критериев Амселя
| Критерий | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | |
| 1. | При осмотре с помощью зеркал — гомогенные бело-серые выделения с неприятным запахом | 35 | 45 | 42 |
| 2. | Определение pH влагалища с помощью тест полоски в пределах 4,5—6,5 | 32 | 40 | 36 |
| 3. | Появление рыбного запаха при выполнении теста с 10% KOH | 34 | 45 | 41 |
| 4. | Обнаружение ключевых клеток при микроскопии мазка, окрашенного по Граму | 12 | 17 | 14 |
| 5. | Число пациенток с 3 положительными критериями Амселя и более | 35 | 45 | 42 |
В 1-ю группу были включены 35 женщин, поступивших с диагнозом неразвивающейся беременности до 12 нед для выполнения вакуум-экскохлеации плодного яйца. Во 2-ю (45 пациенток) и 3-ю (42 пациентки) группы вошли беременные, направленные для прерывания беременности по медицинским показаниям в сроках 12—15 нед. Следует подчеркнуть, что классический БВ выявлен в 45,7% наблюдений в 1-й группе, в 46,7% — во 2-й группе и в 47,6% — в 3-й группе. Сочетание БВ с кандидозом диагностировано у 34,3% пациенток 1-й группы, у 31,1% — 2-й и у 33,3% — 3-й группы, сочетание с неспецифическим вагинитом — у 20%, 22,2% и 19,1% соответственно (табл. 2).
Таблица 2. Распространенность ассоциированных с БВ вагинальных инфекций у обследованных беременных
| Группа | Классический БВ | БВ и кандидоз влагалища | БВ и неспецифический вагинит |
| 1-я, абс. (%) | 16 (45,7) | 12 (34,3) | 7 (20) |
| 2-я, абс. (%) | 21 (46,7) | 14 (31,1) | 10 (22,2) |
| 3-я, абс. (%) | 20 (47,6) | 14 (33,3) | 8 (19,1) |
Предоперационная санация родовых путей в 1-й группе проводилась в течение суток. При наличии кровянистых выделений (16 пациенток — 45,71%) плодное яйцо было удалено в экстренном порядке.
Всем пациенткам 2-й и 3-й групп проводилась механическая подготовка родовых путей к предстоящей операции путем введения палочек ламинарии в цервикальный канал. Необходимым условием выполнения данной манипуляции являлось отсутствие инфекции в цервикальном канале и влагалище. В целях санации родовых путей в 1-й и 2-й группах нами использовался комбинированный препарат «Эльжина», в состав которого входят орнидазол (500 мг), эконазола нитрат (100 мг), неомицин (65 000 ЕД), а также преднизолона натрия фосфат (3 мг), оказывающий противовоспалительный и противозудный эффекты.
В соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества дерматологов и косметологов по ведению больных с ИППП и урогенитальными инфекциями (2012) [14] орнидазол является препаратом первой линии терапии при БВ. Данный препарат эффективен и в отношении неспецифических вагинитов, вызванных грамположительной и грамотрицательной анаэробной микрофлорой, а также трихомониаза.
Российские клинические рекомендации «Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин» [15] относят эконазол к препаратам выбора при кандидозном вульвовагините. Препарат принадлежит к группе противогрибковых азолов.
Неомицин эффективен в отношении аэробной микрофлоры и включен в комбинированную схему лечения смешанных форм воспалительных заболеваний влагалища.
Преднизолон оказывает противовоспалительное, антигистаминное и антиэкссудативное действие. Благодаря низкой дозе не оказывает системного эффекта.
В 1-й группе санация родовых путей начиналась с момента поступления.
Во 2-й группе препарат назначался на 9 дней по следующей схеме: во влагалище на ночь за 3 дня до начала дилатации шейки матки палочками ламинарии, 2 дня — в течение подготовки к прерыванию беременности, 4 дня — после инвазивного вмешательства. В 3-й группе с целью санации родовых путей назначался «Гексикон», содержащий 0,16 мг хлоргексидина.
С целью восстановления лактомикрофлоры и ускорения процессов регенерации всем пациенткам, принявшим участие в исследовании, по завершении терапии был рекомендован гель «Гинокомфорт Чайное дерево восстанавливающий». Активные компоненты: масло чайного дерева, экстракт ромашки, молочная кислота, бисаболол и пантенол. Препарат поддерживает естественную кислотную среду (pH геля 4,2), способствует нормализации микрофлоры влагалища, препятствует повреждению слизистой оболочки и способствует ее регенерации, устраняет ощущение вагинального дискомфорта: зуд, жжение, раздражение слизистой оболочки, а также обладает выраженным антисептическим, противомикробным и противовоспалительным действием.
Важным показателем эффективности проводимой терапии является рецидивирование БВ. Пациенткам обеих групп выполнялось контрольное исследование мазка через 1 мес после завершения терапии в целях выявления рецидивов БВ.
Для оценки статистической достоверности полученных результатов рассчитывался критерий χ2 Пирсона, программное обеспечение — MS Office Excel 2016.
Результаты и обсуждение
Эффективность терапии оценивалась каждые 3 дня: через 3 дня от начала терапии, перед введением палочек ламинарии, на 5-й день лечения — перед выполнением вакуум-экскохлеации плодного яйца, затем через 4 дня перед выпиской (табл. 3).
Таблица 3. Динамическая оценка клинико-лабораторной эффективности терапии пациенток с БВ, ассоциированным с кандидозом и неспецифическим вагинитом, препаратом «Эльжина» при неразвивающейся беременности и перед прерыванием беременности по медицинским показаниям
| Критерий | 1-я группа (n=35), абс. (%) | 2-я группа (n=45), абс. (%) | 3-я группа (n=42), абс. (%) | ||||||
| 3-й день | 5-й день | 9-й день | 3-й день | 5-й день | 9-й день | 3-й день | 5-й день | 9-й день | |
| Патологические влагалищные выделения | 3 (8,6) | 1 (2,9) | — | 4 (8,9) | 1 (2,2) | — | 12 (28,6) χ2=8,231 p=0,017 | 9 (21,4) χ2=12,038 p=0,003 | 4 (9,5) χ2=7,877 p=0,02 |
| Гиперемия и отек вульвы и влагалища | 3 (8,6) | — | — | 3 (6,7) | — | — | 11 (26,2) χ2=8,082 p=0,018 | 6 (14,3) χ2=12,020 p=0,003 | — |
| Дискомфорт в области наружных половых органов и влагалища | 2 (5,7) | 1 (2,9) | — | 3 (6,7) | 1 (2,2) | — | 9 (21,4) χ2=6,264 p=0,044 | 8 (19,04) χ2=10,034 p=0,007 | 2 (4,8) χ2=3,872 p=0,145 |
| Лейкоцитоз в мазке | — | — | — | 1 (2,2) | — | — | 5 (9,5%) χ2=6,894 p=0,032 | 2 (4,8%) χ2=3,872 p=0,145 | — |
| Наличие ключевых клеток | 2 (5,7) | 1 (2,9) | — | 2 (4,4) | 1 (2,2) | — | 10 (23,8) χ2=9,623 p=0,009 | 8 (19,1) χ2=10,032 p=0,007 | 2 (4,8) χ2=3,872 p=0,145 |
| Наличие Candida spp. | 1 (2,9) | — | — | 1 (2,2) | — | — | 8 (19,1) χ2=10,032 p=0,007 | 6 (14,3) χ2=12,020 p=0,003 | 6 (14,3) χ2=12,020 p=0,003 |
| Наличие кокковой флоры | 1 (2,9) | — | — | 1 (2,2) | — | — | 6 (14,3) χ2=12,020 p=0,003 | 2 (4,8) χ2=3,873 p=0,145 | — |
Как следует из представленных в табл. 3 данных, значительное снижение выраженности клинических симптомов отмечалось к 3-му дню лечения: так, в 1-й группе клиническое улучшение отмечено у 91,4% пациенток, во 2-й группе — у 91,1%. К 5-м суткам терапии клинические проявления были единичными. По завершении курсовой дозы на 9-е сутки зафиксировано окончательное исчезновение симптомов воспаления. Положительная динамика лабораторных показателей на 3-и сутки терапии позволила провести механическую дилатацию шейки матки палочками ламинарии всем пациенткам 1-й и 2-й групп. Только у одной беременной 2-й группы сохранялись умеренные (лейкоциты 30—40 в поле зрения) воспалительные изменения в мазке, которые купировались к 5-м суткам. Маркеры БВ в мазке на микрофлору на 3-и сутки выявлены у 5,7% и 4,4% пациенток 1-й и 2-й групп соответственно, к 5-м суткам терапии ключевые клетки находили у 2,9% пациенток 1-й группы и 2,2% — 2-й. Кокковая флора и Candida spp. обнаруживались в единичных случаях на 3-и сутки терапии в обеих группах. К 5-м суткам в 100% достигнута элиминация возбудителя. Ни у одной пациентки 1-й и 2-й групп не наблюдалось послеоперационных осложнений инфекционно-воспалительного характера. Аллергические реакции при применении комбинированного препарата «Эльжина» не зафиксированы ни у одной из пациенток. В 3-й группе, участницы которой получали препарат, содержащий 0,16 мг хлоргексидина, получены следующие результаты: к 3-м суткам у 28,6% женщин сохранялись патологические выделения из половых путей, у 26,2% — гиперемия и отек вульвы и влагалища и у 21,4% — дискомфорт в области наружных половых органов и влагалища. У 5 (9,5%) женщин сохранялся лейкоцитоз, кокковая флора обнаружена у 6 (14,3%) женщин, в 8 (19,1%) наблюдениях в мазке обнаружены Candida spp. В 23,8% в мазке повторно определялись ключевые клетки. В динамике на 5-й день лечения клинические проявления в виде гиперемии и отека вульвы и влагалища сохранялись у 14,3% пациенток 3-й группы, в 21,4% сохранялись патологические бели и в 19,04% — дискомфортные ощущения в области наружных половых органов. Лейкоцитоз и наличие кокковой флоры обнаружены у 2 пациенток. Кандидоз диагностирован в 14,3% наблюдений, ключевые клетки сохранялись у 19,1% женщин. По завершении лечения 2 пациентки предъявляли жалобы на бели и дискомфорт в области вульвы. В 2 наблюдениях в мазке присутствовали ключевые клетки, у 6 (14,3%) пациенток в мазке сохранялись грибы Candida spp.
Рецидивирование БВ по результатам микроскопии контрольного мазка на микрофлору, выполненного через 30 дней после завершения терапии, обнаружено в 1 (2,9%) наблюдении во 2-й группе. В 3-й группе у 5 (11,9%) пациенток диагностирован рецидив БВ.
Заключение
Применение препарата «Эльжина» при БВ у женщин с неразвивающейся беременностью и необходимостью ее прерывания по медицинским показаниям способствует нормализации микробиоты влагалища.
Периоперационное назначение препарата «Эльжина» при выполнении вакуум-экскохлеации плодного яйца по медицинским показаниям улучшает течение послеоперационного периода.
Использование препарата «Эльжина» у пациенток с БВ при неразвивающейся беременности и при прерывании беременности по медицинским показаниям можно считать этапом прегравидарной подготовки к последующей беременности.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.Е. Рогожина, Е.В. Проданова, О.В. Яковлева
Сбор и обработка материала — О.Н. Сергеева, Е.В. Проданова, Н.А. Пехтерева
Статистическая обработка данных — Е.В. Проданова
Написание текста — И.Е. Рогожина, Е.В. Проданова
Редактирование — И.Е. Рогожина, О.В. Яковлева
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — I.E. Rogozhina, E.V. Prodanova, O.V. Yakovleva
Data collection and processing — O.N. Sergeeva, E.V. Prodanova, N.A. Pekhtereva
Statistical processing of the data — E.V. Prodanova
Text writing — I.E. Rogozhina, E.V. Prodanova
Editing — I.E. Rogozhina, O.V. Yakovleva
Authors declare lack of the conflicts of interests.