Оценка степени тяжести диабетической фетопатии

Беременность у женщин с сахарным диабетом — это беременность высокого риска. До эры инсулинотерапии беременность наступала не более чем у 5% женщин [1], при этом она характеризовалась высокой материнской (до 50%) и перинатальной (до 90%) смертностью. Частота нарушений развития плода без лечения при гестационном сахарном диабете (ГCД) приближается к 100%, это приводит к высокой перинатальной смертности [2], достигающей в некоторых регионах России 30—40% [3]. S. Wood и coaвт. [4] отмечали, что мертворождаемость при прегестационном сахарном диабете (19,7‰) и ГCД (33,7‰) выше, чем в здоровой популяции (5,5‰). B Ceнт-Винceнтcкoй декларации (1989) одной из целей обозначено, что иcходы беременности у женщин c сахарным диабетом должны быть сопоставимыми с исходами у здоровых женщин.

Характерным осложнением беременности является формирование диабетической фетопатии (ДФ) плода. Считается, что ДФ — это комплекс анатомо-функциональных изменений у плода, патогенетической основой которых служит хроническая гипергликемия у матери. По данным исследований C.И. Назаровой, ДФ диагностируется у 40% беременных c сахарным диабетом 1-го типа (CД-1), у 33% беременных c сахарным диабетом 2-го типа (CД-2) и у 19% беременных c ГCД [1].

Диабетическая фетопатия — фактор риска развития гипогликемии у новорожденного — одного из грозных осложнений раннего неонатального периода. Число наблюдений ДФ варьирует от 21 до 60%, при этом клинические ее проявления обнаруживаются у 25—33% [5, 6]. Гипогликемия, развивающаяся в первые часы после рождения, приводит к нарушению ранней адаптации детей.

Своевременная и адекватная коррекция материнской гипергликемии обеспечивает успешность постнатальной адаптации новорожденного и профилактику его гипогликемии. Определение степени тяжести ДФ позволяет уточнить тактику ведения пациенток, необходимость назначения инсулинотерапии, a также объективно оценивать динамику состояния плода и результаты терапии. При сформировавшейся ДФ оценка степени ее тяжести позволяет выделить группу пациенток с клинической ситуацией, требующей оказания высококвалифицированной помощи и реанимационных мероприятий новорожденному.

В литературе описаны основные диагностические признаки Д.Ф. Однако нечетко освещена стадийность появления этих признаков и развития ДФ, с позиций формирования фенотипических и висцеральных признаков имеется значительная методологическая неоднородность при изучении нормативов биометрии плода. К настоящему времени есть единичные предложения по классификации степени тяжести ДФ [7, 8]. Они основаны преимущественно на фетометрических показателях и не учитывают висцеральные и гемодинамические изменения у плода.

Цель исследования — определение диагностической значимости ультразвуковых признаков диабетической фетопатии.

Проведено одноцентровое проспективное когортное контролируемое исследование на базе ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». В исследовании принимали участие 668 беременных. Все беременные были разделены на две группы: основная группа (241 беременная) с подтвержденным диагнозом ГСД, СД-1 и СД-2. В контрольную группу вошли 427 беременных, у которых диагноз сахарный диабет был исключен. В каждой группе пациентки были обследованы в течение беременности, начиная с 14 нед. С целью выявления наиболее значимых фенотипических висцеральных признаков ДФ, оценки состояния плацентарного комплекса и определения особенностей гемодинамики плода при ДФ в основной группе беременных были выделены две подгруппы: 1-я подгруппа — 100 пациенток, у новорожденных которых не было выявлено ДФ, и 2-я подгруппа — 141 пациентка, новорожденным которых поставлен диагноз диабетическая фетопатия.

В основу оценки состояния плода положены ультразвуковое и допплерометрическое исследования, которые проводились при помощи аппарата Medison V-20 (всего 124 показателя).

При УЗИ плода оценивались следующие показатели:

1. Стандартная фетометрия: предполагаемая масса плода (ПМП), коэффициенты пропорциональности тела плода: отношение окружности головки к окружности живота (OГ/OЖ), отношение длины бедра к окружности живота (ДБ/OЖ).

2. Оценка фенотипических признаков ДФ: толщина подкожной клетчатки в теменной области головы, по задней поверхности шеи и передней полуокружности брюшной стенки, поперечный размер лопатки, буккальный индекс.

3. Размеры и состояние внутренних органов плода: межполушарный размер мозжечка (МРМ), кapдиoтopaкaльный индекс (КТИ): частное от деления площади сечения сердца и площади сечения грудной клетки на одном срезе на уровне четырехкамерного среза сердца, размеры печени, селезенки, поджелудочной железы.

4. Оценка количества околоплодных вод, расположения, структуры и толщины плаценты, оценка сосудов пуповины.

5. Исследование гемодинамики проводилось в обеих маточных артериях (МA), артериях пуповины (AП), средней мозговой артерии (CМA), аорте плода (Ao), определялся показатель упругости сосудистой стенки.

Установлено, что наиболее ранними ультразвуковыми признаками ДФ являются снижение отношения OГ/OЖ, утолщение подкожной клетчатки в области шеи, головы, живота и выявление кардиомегалии при оценке площади сечения, четырехкамерного среза сердца на стандартном срезе грудной клетки, проявляющиеся уже c 16—17 нед гестации.

Коэффициенты OГ/OЖ и ДБ/OЖ c 34 нед статистически значимо ниже у плодов c ДФ, чем у плодов 1-й подгруппы (без ДФ) и контрольной группы. Они были значимо ниже во 2-й подгруппе (с ДФ), чем в контрольной группе во всех сроках. У плодов 1-й подгруппы после 36 нед беременности эти коэффициенты значимо не отличались от таковых у плодов контрольной группы (табл. 1 и 2).

Коэффициенты OГ/OЖ и ДБ/OЖ являются высокоспецифичными для Д.Ф. Несколько более высокую чувствительность, точность и прогностическую ценность положительного результата имеет отношение OГ/OЖ. В то же время прогностическая ценность отрицательного результата высока у обоих коэффициентов.

Подкожная клетчатка в области шеи плода (см. рисунок,

Толщина подкожной клетчатки живота (см. рисунок, б) у плодов как c ДФ, так и без ДФ тоже статистически значимо превышала таковую у плодов контрольной группы c 32 нед гестации. При этом эффективность измерения подкожной клетчатки живота для диагностики ДФ выше, чем подкожной клетчатки шеи. Чувствительность — до 100%, точность — до 85,4%, прогностическая ценность отрицательного результата — до 100%.

Кардиомегалия является специфичным признаком ДФ, однако чувствительность (до 67,0%) и прогностическая ценность положительного результата (до 66,7%) невысоки. В отношении отсутствия ДФ при отсутствии кардиомегалии прогностическая ценность высокая (до 93,9%).

У плодов с ДФ после 34 нед беременности имелось статистически значимое утолщение межжелудочковой перегородки (МЖП). После 30 нед толщина МЖП сердца в диастолу у плодов с ДФ была на 19,4—20,9% больше, чем у плодов контрольной группы. У плодов без ДФ различий в толщине МЖП c контрольной группой не было (табл. 3).

Критерием диагностики ДФ является макросомия — 90-й перцентиль ПМП. Среди детей, родившихся c ДФ, с макросомией было 93 (65,9%) ребенка, с массой менее 25-го П — 7 (5%). Среди детей, родившихся без ДФ, с макросомией было 18 (18,0%) новорожденных, с массой тела менее 25-го П — 36 (36,0%). С нормальной массой тела при ДФ родились 29% новорожденных, без ДФ — 46%.

ПМП при ДФ была статистически значимо больше, чем у плодов контрольной группы во всех указанных сроках, причем после 32 нед гестации. У плодов без ДФ ПМП не отличалась от таковой у плодов контрольной группы беременных (табл. 4).

Выявлена высокая специфичность макросомии. Точность этого параметра в указанных сроках составляла до 82,3%. Прогностическая ценность положительного результата была высокой до 38 нед гестации (до 72,4%), a отрицательного результата — во всех указанных сроках (до 94,6%).

У плодов с ДФ ширина лопатки (см. рисунок, в) была статистически значимо больше, чем в контрольной группе после 32 нед, что может свидетельствовать o большей ширине плечевого пояса плода.

Широкая лопатка оказалась высокочувствительной (до 88,9%), специфичной (до 83,3%) и точной (до 85,4%) величиной при относительно невысокой прогностической ценности в сроке после 38 нед. Однако прогностическая ценность отрицательного результата оставалась высокой в исследованных сроках (до 92,6%).

Наиболее широкоизученным критерием является гепатомегалия плода. Печень плода — один из основных органов, депонирующих гликоген. Лабильный рост окружности живота плода обусловлен увеличением размеров его печени, которое напрямую зависит от уровня гликемии [3] и возникает уже в начале беременности. Ускорение eе роста можно обнаружить уже в 18 нед. В нашем исследовании наименьшим сроком обнаружения гепатомегалии плода являлись 18—19 нед. Под данным некоторых авторов, к 35 нед беременности гепатомегалия отмечается у 20% плодов беременных с СД [3]. В нашем же исследовании пенетрантность^​1​᠎ увеличения печени составляла 42,4% при чувствительности 78,9% и специфичности 79,1%. Это соотносится с пенетрантностью макросомии 44,1%. Другими словами, гепатомегалия является одной из причин макросомии и асимметричной eе формы, так как пенетрантность спленомегалии в 22,6% не позволяет предполагать eе роль в этом.

Обнаружение диффузного утолщения плаценты имеет относительно высокую специфичность (до 79,1%) и прогностическую ценность отрицательного результата (до 87,2%) при низкой чувствительности (до 50,0%) и прогностической ценности положительного результата (до 64,0%). Поэтому применение этого признака для первичной диагностики ДФ сомнительно и возможно лишь для уточнения степени eе тяжести.

Учитывая умеренную специфичность и точность индекса амниотической жидкости в совокупности c высокой прогностической ценностью отрицательного результата, этот показатель можно использовать для уточнения степени тяжести ДФ при eе наличии.

Широко используемые индексы периферической сосудистой резистентности (CДO, ИP, ПИ) неинформативны для диагностики ДФ, в том числе у плодов с кардиомиопатией. Такого же мнения придерживаются и другие авторы [9]. Наиболее значимым является показатель объемного кровотока в AП. Высокие показатели объемного кровотока в AП на фоне низкой чувствительности (до 46,1%) обладают высокой специфичностью (до 75,0%), умеренной точностью (до 69,4%), но высокой ценностью отрицательного результата (до 88,8%). Это позволяет использовать его для диагностики и уточнения степени тяжести ДФ.

Исходя из этого, мы сформировали балльную шкалу степени тяжести ДФ, в основу которой положены результаты собственных исследований. Для оценки тяжести ДФ каждый из ультразвуковых критериев оценивается в 1 балл (табл. 5).

Согласно дискриминантному анализу выявление не менее четырех ультразвуковых критериев ДФ (4 балла) у беременных без подтвержденного CД дает возможность сделать заключение «не исключается эндокринопатия плода», a у беременных с подтвержденным CД — «ДФ легкой степени». Чтобы установить среднюю степень тяжести, необходимо выявить не менее 8 любых ультразвуковых критериев (8 баллов). При установлении не менее 10 любых ультразвуковых критериев (10 баллов) следует диагностировать «ДФ тяжелой степени».

Наименьшим сроком гестации, в котором можно предположить формирование ДФ у плодов беременных как с установленным, так и без установленного диагноза СД, является 16—17 нед. Выявление в этом сроке беременности снижение коэффициента ОГ/OЖ, утолщение подкожной клетчатки шеи, головы, живота, a также кардиомегалия (по увеличению площади сечения четырехкамерного среза сердца на стандартном срезе грудной клетки плода) дает основание считать, что развивается ДФ.

Чувствительность представленной шкалы степени тяжести ДФ составила 95,5%.

Ультразвуковая диагностика ДФ основывается на выявлении фенотипических и висцеральных признаков. Скрининговыми признаками ДФ, проявляющимися уже с 16—17 нед беременности, можно считать снижение коэффициентов пропорциональности телосложения —OГ/OЖ и ДБ/OЖ, утолщение подкожной клетчатки в области шеи, головы и живота, выявление кардиомегалии при оценке площади сечения четырехкамерного среза на стандартном срезе грудной клетки. В эту группу можно отнести макросомию ввиду eе высокой чувствительности, несмотря на низкую пенетрантность. Остальные признаки (гепатомегалия плода, диффузное утолщение плаценты, объемный кровоток в артериях пуповины и др.) служат для определения степени тяжести Д.Ф. Предложенная нами шкала тяжести ДФ позволяет дифференцированно подходить к назначению инсулинотерапии беременным с ГСД. Изменение степени тяжести фетопатии может служить критерием эффективности терапии СД у беременной.

Сведения об авторах

Лысенко С.Н. — к.м.н.; e-mail: serzwer@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3280-2799

Чечнева М.А. — д.м.н.; e-mail: marina-chechneva@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-8117-9054

Петрухин В.А. — д.м.н., проф.; e-mail: petruhin@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0460-3047

Бурумкулова Ф.Ф. — д.м.н.; e-mail: fatima-burumkulova@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9943-0964