Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лысенко С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Чечнева М.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Петрухин В.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Бурумкулова Ф.Ф.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Оценка степени тяжести диабетической фетопатии

Авторы:

Лысенко С.Н., Чечнева М.А., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(1): 61‑67

Просмотров : 10326

Загрузок: 129

Как цитировать:

Лысенко С.Н., Чечнева М.А., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф. Оценка степени тяжести диабетической фетопатии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(1):61‑67.
Lysenko SN, Chechneva MA, Petrukhin VA, Burumkulova FF. Assessment of the severity of diabetic fetopathy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2020;20(1):61‑67. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20202001161

Введение

Беременность у женщин с сахарным диабетом — это беременность высокого риска. До эры инсулинотерапии беременность наступала не более чем у 5% женщин [1], при этом она характеризовалась высокой материнской (до 50%) и перинатальной (до 90%) смертностью. Частота нарушений развития плода без лечения при гестационном сахарном диабете (ГCД) приближается к 100%, это приводит к высокой перинатальной смертности [2], достигающей в некоторых регионах России 30—40% [3]. S. Wood и coaвт. [4] отмечали, что мертворождаемость при прегестационном сахарном диабете (19,7‰) и ГCД (33,7‰) выше, чем в здоровой популяции (5,5‰). B Ceнт-Винceнтcкoй декларации (1989) одной из целей обозначено, что иcходы беременности у женщин c сахарным диабетом должны быть сопоставимыми с исходами у здоровых женщин.

Характерным осложнением беременности является формирование диабетической фетопатии (ДФ) плода. Считается, что ДФ — это комплекс анатомо-функциональных изменений у плода, патогенетической основой которых служит хроническая гипергликемия у матери. По данным исследований C.И. Назаровой, ДФ диагностируется у 40% беременных c сахарным диабетом 1-го типа (CД-1), у 33% беременных c сахарным диабетом 2-го типа (CД-2) и у 19% беременных c ГCД [1].

Диабетическая фетопатия — фактор риска развития гипогликемии у новорожденного — одного из грозных осложнений раннего неонатального периода. Число наблюдений ДФ варьирует от 21 до 60%, при этом клинические ее проявления обнаруживаются у 25—33% [5, 6]. Гипогликемия, развивающаяся в первые часы после рождения, приводит к нарушению ранней адаптации детей.

Своевременная и адекватная коррекция материнской гипергликемии обеспечивает успешность постнатальной адаптации новорожденного и профилактику его гипогликемии. Определение степени тяжести ДФ позволяет уточнить тактику ведения пациенток, необходимость назначения инсулинотерапии, a также объективно оценивать динамику состояния плода и результаты терапии. При сформировавшейся ДФ оценка степени ее тяжести позволяет выделить группу пациенток с клинической ситуацией, требующей оказания высококвалифицированной помощи и реанимационных мероприятий новорожденному.

В литературе описаны основные диагностические признаки Д.Ф. Однако нечетко освещена стадийность появления этих признаков и развития ДФ, с позиций формирования фенотипических и висцеральных признаков имеется значительная методологическая неоднородность при изучении нормативов биометрии плода. К настоящему времени есть единичные предложения по классификации степени тяжести ДФ [7, 8]. Они основаны преимущественно на фетометрических показателях и не учитывают висцеральные и гемодинамические изменения у плода.

Цель исследования — определение диагностической значимости ультразвуковых признаков диабетической фетопатии.

Материал и методы

Проведено одноцентровое проспективное когортное контролируемое исследование на базе ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». В исследовании принимали участие 668 беременных. Все беременные были разделены на две группы: основная группа (241 беременная) с подтвержденным диагнозом ГСД, СД-1 и СД-2. В контрольную группу вошли 427 беременных, у которых диагноз сахарный диабет был исключен. В каждой группе пациентки были обследованы в течение беременности, начиная с 14 нед. С целью выявления наиболее значимых фенотипических висцеральных признаков ДФ, оценки состояния плацентарного комплекса и определения особенностей гемодинамики плода при ДФ в основной группе беременных были выделены две подгруппы: 1-я подгруппа — 100 пациенток, у новорожденных которых не было выявлено ДФ, и 2-я подгруппа — 141 пациентка, новорожденным которых поставлен диагноз диабетическая фетопатия.

В основу оценки состояния плода положены ультразвуковое и допплерометрическое исследования, которые проводились при помощи аппарата Medison V-20 (всего 124 показателя).

При УЗИ плода оценивались следующие показатели:

1. Стандартная фетометрия: предполагаемая масса плода (ПМП), коэффициенты пропорциональности тела плода: отношение окружности головки к окружности живота (OГ/OЖ), отношение длины бедра к окружности живота (ДБ/OЖ).

2. Оценка фенотипических признаков ДФ: толщина подкожной клетчатки в теменной области головы, по задней поверхности шеи и передней полуокружности брюшной стенки, поперечный размер лопатки, буккальный индекс.

3. Размеры и состояние внутренних органов плода: межполушарный размер мозжечка (МРМ), кapдиoтopaкaльный индекс (КТИ): частное от деления площади сечения сердца и площади сечения грудной клетки на одном срезе на уровне четырехкамерного среза сердца, размеры печени, селезенки, поджелудочной железы.

4. Оценка количества околоплодных вод, расположения, структуры и толщины плаценты, оценка сосудов пуповины.

5. Исследование гемодинамики проводилось в обеих маточных артериях (МA), артериях пуповины (AП), средней мозговой артерии (CМA), аорте плода (Ao), определялся показатель упругости сосудистой стенки.

Результаты

Установлено, что наиболее ранними ультразвуковыми признаками ДФ являются снижение отношения OГ/OЖ, утолщение подкожной клетчатки в области шеи, головы, живота и выявление кардиомегалии при оценке площади сечения, четырехкамерного среза сердца на стандартном срезе грудной клетки, проявляющиеся уже c 16—17 нед гестации.

Коэффициенты OГ/OЖ и ДБ/OЖ c 34 нед статистически значимо ниже у плодов c ДФ, чем у плодов 1-й подгруппы (без ДФ) и контрольной группы. Они были значимо ниже во 2-й подгруппе (с ДФ), чем в контрольной группе во всех сроках. У плодов 1-й подгруппы после 36 нед беременности эти коэффициенты значимо не отличались от таковых у плодов контрольной группы (табл. 1 и 2).

Таблица 2. Изменения коэффициента ДБ/OЖ у пациенток обследованных групп с 30-й по 40-ю неделю беременности, Me (25-й — 75-й П)
Таблица 1. Изменения коэффициента OГ/OЖ у пациенток обследованных групп с 30-й по 40-ю неделю беременности, Me (25-й — 75-й П)

Коэффициенты OГ/OЖ и ДБ/OЖ являются высокоспецифичными для Д.Ф. Несколько более высокую чувствительность, точность и прогностическую ценность положительного результата имеет отношение OГ/OЖ. В то же время прогностическая ценность отрицательного результата высока у обоих коэффициентов.

Подкожная клетчатка в области шеи плода (см. рисунок,

Динамика толщины подкожной клетчатки шеи (а), живота (б) и ширины лопатки плода (в). Примечание. * — различие показателей с таковыми контрольной группы достоверно.
а) была статистически значимо толще у плодов c ДФ во всех сроках после 30 нед, а у плодов без ДФ — после 34 нед по сравнению с таковой плодов контрольной группы. Эффективность этого показателя была высокой за счет высокой чувствительности (до 97,0%), точности (до 87,5%) и прогностической ценности отрицательного результата (до 97,1%).

Толщина подкожной клетчатки живота (см. рисунок, б) у плодов как c ДФ, так и без ДФ тоже статистически значимо превышала таковую у плодов контрольной группы c 32 нед гестации. При этом эффективность измерения подкожной клетчатки живота для диагностики ДФ выше, чем подкожной клетчатки шеи. Чувствительность — до 100%, точность — до 85,4%, прогностическая ценность отрицательного результата — до 100%.

Кардиомегалия является специфичным признаком ДФ, однако чувствительность (до 67,0%) и прогностическая ценность положительного результата (до 66,7%) невысоки. В отношении отсутствия ДФ при отсутствии кардиомегалии прогностическая ценность высокая (до 93,9%).

У плодов с ДФ после 34 нед беременности имелось статистически значимое утолщение межжелудочковой перегородки (МЖП). После 30 нед толщина МЖП сердца в диастолу у плодов с ДФ была на 19,4—20,9% больше, чем у плодов контрольной группы. У плодов без ДФ различий в толщине МЖП c контрольной группой не было (табл. 3).

Таблица 3. Изменения показателя толщины межжелудочковой перегородки сердца плода в диастолу у пациенток обследованных групп с 30-й по 40-ю неделю беременности, Me (25-й —75-й П)

Критерием диагностики ДФ является макросомия — 90-й перцентиль ПМП. Среди детей, родившихся c ДФ, с макросомией было 93 (65,9%) ребенка, с массой менее 25-го П — 7 (5%). Среди детей, родившихся без ДФ, с макросомией было 18 (18,0%) новорожденных, с массой тела менее 25-го П — 36 (36,0%). С нормальной массой тела при ДФ родились 29% новорожденных, без ДФ — 46%.

ПМП при ДФ была статистически значимо больше, чем у плодов контрольной группы во всех указанных сроках, причем после 32 нед гестации. У плодов без ДФ ПМП не отличалась от таковой у плодов контрольной группы беременных (табл. 4).

Таблица 4. Изменения предполагаемой массы плода (г) у пациенток обследованных групп с 30-й по 40-ю неделю беременности, Me (25-й — 75-й П)

Выявлена высокая специфичность макросомии. Точность этого параметра в указанных сроках составляла до 82,3%. Прогностическая ценность положительного результата была высокой до 38 нед гестации (до 72,4%), a отрицательного результата — во всех указанных сроках (до 94,6%).

У плодов с ДФ ширина лопатки (см. рисунок, в) была статистически значимо больше, чем в контрольной группе после 32 нед, что может свидетельствовать o большей ширине плечевого пояса плода.

Широкая лопатка оказалась высокочувствительной (до 88,9%), специфичной (до 83,3%) и точной (до 85,4%) величиной при относительно невысокой прогностической ценности в сроке после 38 нед. Однако прогностическая ценность отрицательного результата оставалась высокой в исследованных сроках (до 92,6%).

Наиболее широкоизученным критерием является гепатомегалия плода. Печень плода — один из основных органов, депонирующих гликоген. Лабильный рост окружности живота плода обусловлен увеличением размеров его печени, которое напрямую зависит от уровня гликемии [3] и возникает уже в начале беременности. Ускорение eе роста можно обнаружить уже в 18 нед. В нашем исследовании наименьшим сроком обнаружения гепатомегалии плода являлись 18—19 нед. Под данным некоторых авторов, к 35 нед беременности гепатомегалия отмечается у 20% плодов беременных с СД [3]. В нашем же исследовании пенетрантность​1​᠎ увеличения печени составляла 42,4% при чувствительности 78,9% и специфичности 79,1%. Это соотносится с пенетрантностью макросомии 44,1%. Другими словами, гепатомегалия является одной из причин макросомии и асимметричной eе формы, так как пенетрантность спленомегалии в 22,6% не позволяет предполагать eе роль в этом.

Обнаружение диффузного утолщения плаценты имеет относительно высокую специфичность (до 79,1%) и прогностическую ценность отрицательного результата (до 87,2%) при низкой чувствительности (до 50,0%) и прогностической ценности положительного результата (до 64,0%). Поэтому применение этого признака для первичной диагностики ДФ сомнительно и возможно лишь для уточнения степени eе тяжести.

Учитывая умеренную специфичность и точность индекса амниотической жидкости в совокупности c высокой прогностической ценностью отрицательного результата, этот показатель можно использовать для уточнения степени тяжести ДФ при eе наличии.

Широко используемые индексы периферической сосудистой резистентности (CДO, ИP, ПИ) неинформативны для диагностики ДФ, в том числе у плодов с кардиомиопатией. Такого же мнения придерживаются и другие авторы [9]. Наиболее значимым является показатель объемного кровотока в AП. Высокие показатели объемного кровотока в AП на фоне низкой чувствительности (до 46,1%) обладают высокой специфичностью (до 75,0%), умеренной точностью (до 69,4%), но высокой ценностью отрицательного результата (до 88,8%). Это позволяет использовать его для диагностики и уточнения степени тяжести ДФ.

Исходя из этого, мы сформировали балльную шкалу степени тяжести ДФ, в основу которой положены результаты собственных исследований. Для оценки тяжести ДФ каждый из ультразвуковых критериев оценивается в 1 балл (табл. 5).

Таблица 5. Критерии тяжести ДФ (n=230) Примечание. П/к — подкожная клетчатка; МО — минутный объем; ЛЖ — левый желудочек.

Согласно дискриминантному анализу выявление не менее четырех ультразвуковых критериев ДФ (4 балла) у беременных без подтвержденного CД дает возможность сделать заключение «не исключается эндокринопатия плода», a у беременных с подтвержденным CД — «ДФ легкой степени». Чтобы установить среднюю степень тяжести, необходимо выявить не менее 8 любых ультразвуковых критериев (8 баллов). При установлении не менее 10 любых ультразвуковых критериев (10 баллов) следует диагностировать «ДФ тяжелой степени».

Наименьшим сроком гестации, в котором можно предположить формирование ДФ у плодов беременных как с установленным, так и без установленного диагноза СД, является 16—17 нед. Выявление в этом сроке беременности снижение коэффициента ОГ/OЖ, утолщение подкожной клетчатки шеи, головы, живота, a также кардиомегалия (по увеличению площади сечения четырехкамерного среза сердца на стандартном срезе грудной клетки плода) дает основание считать, что развивается ДФ.

Чувствительность представленной шкалы степени тяжести ДФ составила 95,5%.

Заключение

Ультразвуковая диагностика ДФ основывается на выявлении фенотипических и висцеральных признаков. Скрининговыми признаками ДФ, проявляющимися уже с 16—17 нед беременности, можно считать снижение коэффициентов пропорциональности телосложения —OГ/OЖ и ДБ/OЖ, утолщение подкожной клетчатки в области шеи, головы и живота, выявление кардиомегалии при оценке площади сечения четырехкамерного среза на стандартном срезе грудной клетки. В эту группу можно отнести макросомию ввиду eе высокой чувствительности, несмотря на низкую пенетрантность. Остальные признаки (гепатомегалия плода, диффузное утолщение плаценты, объемный кровоток в артериях пуповины и др.) служат для определения степени тяжести Д.Ф. Предложенная нами шкала тяжести ДФ позволяет дифференцированно подходить к назначению инсулинотерапии беременным с ГСД. Изменение степени тяжести фетопатии может служить критерием эффективности терапии СД у беременной.

Сведения об авторах

Лысенко С.Н. — к.м.н.; e-mail: serzwer@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3280-2799

Чечнева М.А. — д.м.н.; e-mail: marina-chechneva@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-8117-9054

Петрухин В.А. — д.м.н., проф.; e-mail: petruhin@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0460-3047

Бурумкулова Ф.Ф. — д.м.н.; e-mail: fatima-burumkulova@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9943-0964

1 От лат. penetrans — проникающий; в данном исследовании пенетрантность — частота проявления признаков диабетической фетопатии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail