Плацентарная недостаточность (ПН) является актуальной и во многом нерешенной проблемой современного акушерства. Известно, что достаточный маточно-плацентарный кровоток определяет нормальный рост и развитие плода, а при неполной инвазии трофобласта возникают предпосылки к формированию ПН [1]. Многочисленные исследования по содержанию маркеров сосудисто-эндотелиальной дисфункции, воспалительного ответа, апоптоза, энергообмена в плаценте, ангиогенеза, децидуализации, иммунной реактивности организма показали схожие изменения как при развитии ПН, так и при преэклампсии (ПЭ), что позволяет предположить общность их патогенеза [2]. В 60% наблюдений ПН сопровождается задержкой роста плода (ЗРП) [3]. Риск антенатальной гибели при данной патологии максимален в конце III триместра — после 37 нед гестации [4]. К сожалению, нередки случаи не диагностированной при беременности ПН и ЗРП [5]. Кроме того, необходимо дифференцировать ЗРП с конституционально маловесным плодом (small for gestational age fetus) [6]. Традиционная фетометрия, проводимая в сроке 32 нед, зачастую неинформативна [7]. Исследования показали результативность проведения ультразвукового исследования в поздние сроки беременности, в частности в 36 нед, включающего фетометрию в сочетании с допплерометрической оценкой цереброплацентарного соотношения [8, 9]. Не менее актуален и поиск ранних предикторов ПН и ЗРП. Описанные в настоящее время маркеры можно разделить на биохимические [10, 11] и гемодинамические, которые представляют собой локальные тесты, связанные с оценкой маточного кровотока в I триместре беременности [12, 13].

Тема системных гемодинамических изменений в качестве факторов прогнозирования в акушерстве является малоизученной. В предшествующих публикациях нами был предложен потенциальный предиктор ПЭ — вариабельность артериального давления (ВАД) [14]. Выделяют два ее типа: краткосрочную и долгосрочную ВАД. Краткосрочная ВАД — это амплитуда колебаний артериального давления (АД) в течение нескольких часов или минут. Долгосрочная ВАД отражает изменчивость АД между визитами [15]. По результатам наших исследований, высокая долгосрочная ВАД в I и II триместрах предшествует развитию ПЭ у беременных группы риска [14]. Поскольку П.Н. и ПЭ имеют схожие патофизиологические механизмы развития [2], изучение вариабельности АД у беременных с ПН явилось актуальным.

Цель исследования — определить прогностическую ценность вариабельности АД и резистентности маточного кровотока при плацентарной недостаточности у беременных.

В исследование, проводившееся на базе женской консультации Медико-санитарной части ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», были включены 107 беременных с риском развития П.Э. Каждая из них имела более одного фактора риска развития ПЭ (в среднем 2,5 фактора) в соответствии с клиническими рекомендациями «Гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» от 12.05.16 [16].

Наблюдение за беременными осуществляли в соответствии с приказом Минздрава России от 01.11.12 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Дополнительно к стандартному порядку обследования всем женщинам начиная с 8-й недели гестации каждые 2 нед до завершения беременности проводилась оценка параметров АД с расчетом краткосрочной и долгосрочной ВАД. Краткосрочная вариабельность определялась при последовательном трехкратном измерении АД офисным тонометром с интервалом 1—2 мин. Она представляла собой стандартное отклонение от средней арифметической трех полученных величин АД, отдельно систолического (САД) и диастолического (ДАД). Долгосрочная ВАД оценивалась между визитами, интервал между которыми составлял 2 нед. Расчет производился отдельно для каждого триместра путем определения стандартного отклонения от средней арифметической величины АД.

Допплерография с определением индекса резистентности маточных артерий (ИРМА) в сроках 11—13 нед и 6 дней проведена 48 беременным с помощью аппарата ультразвуковой диагностики Philips HD 15 с использованием абдоминального датчика с частотой 2—5 МГц.

Диагностика плацентарной недостаточности проведена в соответствии с критериями, представленными в Национальном руководстве [17].

Исследование соответствовало стандартам Хельсинкской декларации. Получены информированное письменное согласие беременных на участие в исследовании и одобрение этического комитета Казанского государственного медицинского университета.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2013 и MedCalc v. 8.11. Обработка данных осуществлялась непараметрическими методами. Оценка центральных тенденций выполнялась с помощью показателя медианы (Me), а степень разброса с помощью значений 1-го и 3-го квартилей (Q₁, Q₃). Наличие связи между количественными показателями оценивалось путем вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был принят на уровне р<0,05.

При завершении беременности 23 пациентки, у которых развилась ПЭ, были исключены из исследования. Оставшиеся 84 пациентки по результатам наблюдения за течением беременности были распределены по группам. В 1-ю группу (n=54) включены пациентки с неосложненным течением беременности (контрольная группа). Во 2-ю группу (n=18) вошли беременные с ПН без ЗРП; 3-ю группу (n=12) составили пациентки, имевшие ПН с ЗРП I—II степени. Во всех наблюдениях имелась хроническая ПН: компенсированная либо субкомпенсированная ее форма. ЗРП была диагностирована на основании уменьшения длины и/или массы тела на уровне или ниже 10-го перцентиля в сочетании с названными признаками П.Н. Пациенткам 2-й и 3-й групп диагноз был поставлен в сроке 28—36 нед гестации. Все группы были сопоставимы по социально-биологическим характеристикам, числу беременностей и родов, а также по структуре и частоте гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Масса тела новорожденных в группах представлена в таблице.

Краткосрочная ВАД у женщин с неосложненным течением беременности (контрольная группа) была низкой, и ее медиана не превышала 4 мм рт.ст. У пациенток 2-й группы с ПН без ЗРП мы наблюдали достоверное повышение вариабельности САД: Me >4 мм рт. ст. — в сроках 8, 14, 30 и 38 нед (р<0,05), у беременных 3-й группы с ЗРП такое повышение отмечено в сроке 38 нед (р<0,05). Достоверных различий по вариабельности ВДАД между группами не было выявлено ни в одном сроке беременности (р>0,05). Корреляционный анализ не выявил связи между абсолютными значениями АД и его краткосрочной вариабельностью, коэффициент корреляции rs варьировал от –0,473 до 0,47 (р>0,05).

Долгосрочная ВАД у пациенток контрольной группы была низкой (<5 мм рт. ст.) и значимо не менялась на протяжении беременности (р>0,05) (рис. 1).

Беременные с ПН в I триместре также имели низкую долгосрочную ВАД независимо от наличия ЗРП (р>0,05). Однако со II триместра пациентки с ЗРП (3-я группа) продемонстрировали достоверный рост долгосрочной вариабельности САД (р<0,05). Во II триместре она составила: Me 5,92 (5,47; 8,1) мм рт.ст., в III — 8,43 (7,51; 39,74) мм рт.ст. Оба показателя достоверно превысили аналогичные значения в контрольной группе (р<0,05). У беременных 2-й группы высокая долгосрочная вариабельность САД зарегистрирована лишь в III триместре — 6,07 (4,62; 7,13; р<0,05). Корреляционный анализ не выявил связи показателей ВАД с возрастом пациенток, а также с числом их беременностей и родов.

Допплерография маточных артерий проводилась при прохождении первого ультразвукового скрининга в сроке 11—13 нед 6 дней. В 1-й группе она была выполнена 23 беременным, во 2-й — 15, в 3-й — 10. Индекс резистентности маточных артерий в контрольной группе составил 0,66 (0,62; 0,71). Во 2-й и 3-й группах он был значимо выше: 0,79 (0,7; 0,82) у беременных 2-й группы с ПН без ЗРП (р<0,05) и 0,79 (0,77; 0,82) у пациенток 3-й группы с ЗРП (р<0,05). Эти показатели были сопоставимы между собой (р>0,05). Таким образом, развитию ПН предшествовало повышение резистентности маточного кровотока в I триместре.

Проанализировав полученные данные, мы произвели оценку методов прогнозирования ЗРП на основании долгосрочной ВАД и показателей резистентности маточного кровотока. Прогноз ЗРП основывался на выявлении высокой долгосрочной вариабельности САД во II триместре (>5,5 мм рт. ст.) при низких ее значениях в I (<5 мм рт.ст.). При этом чувствительность метода составила 75%, специфичность — 100%. При использовании комбинации из двух маркеров — ВАД и ИРМА (≥0,75) чувствительность возросла до 90%, специфичность составила 100%. Относительный риск (ОР) развития ЗРП для данной комбинации маркеров был равен 24 (ОР 24; 95% доверительный интервал 3,5—163,5).

Нами была создана компьютерная программа ЭКАПП — электронная карта ведения беременности с определением риска развития ПЭ на основании ВАД и резистентности маточного кровотока (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2018660666). Она проводит автоматический подсчет долгосрочной ВАД по триместрам, а также производит графическое изображение динамики изменения АД (рис. 2).

Программа также имеет базу данных для фиксации ИРМА, в том числе при первом ультразвуковом скрининге. При выявлении указанных выше маркеров ЗРП она выдает предупреждение о риске развития соответствующей патологии. Все это позволяет в ходе работы с пациенткой осуществлять прогнозы развития ЗРП.

Диагностика ПН и ЗРП сопряжена с определенными трудностями. Во многом это связано с высокой долей субъективизма применяемых методов. В связи с этим любая «черта к портрету» пациентки с данной патологией может иметь определенную ценность. Общность патогенеза ПЭ и ЗРП, входящих в группу «больших акушерских синдромов» [1, 10], подтолкнула нас к изучению ВАД у беременных с ПН при риске развития ПЭ. У пациенток при неосложненном течении беременности краткосрочная ВАД находилась в пределах низких значений (≤4 мм рт.ст.) в течение всего срока гестации, что соответствует данным литературы [18]. Высокая краткосрочная вариабельность САД (>4 мм рт.ст.) была отмечена у беременных с ПН в сроках 8, 14, 30 и 38 нед.

Высокие показатели долгосрочной ВАД (>5,5 мм рт.ст.) были зарегистрированы у пациенток с ЗРП начиная со II триместра. В предыдущих исследованиях мы наблюдали схожие изменения у беременных с последующим развитием ПЭ [14]. Увеличение ВАД на фоне гипертензивных расстройств связывают с дисфункцией барорецепторов в результате патологических изменений в стенках сосудов [19]. При ЗРП дисфункция эндотелия, также выходящая за пределы маточно-плацентарного комплекса, вероятно, «включает» аналогичные механизмы дисрегуляции АД [20]. В итоге при обеих патологиях клинической манифестации предшествует увеличение долгосрочной ВАД, т. е. повышенная лабильность А.Д. Стабилизацию А.Д. с 20-й недели гестации у пациенток с ПН без ЗРП, вероятно, можно интерпретировать как включение компенсаторно-адаптационных резервов системы мать— плацента—плод и как относительно благоприятный фактор при прогнозировании исходов беременности для плода.

Высокая резистентность маточного кровотока в I триместре, по данным литературы [12], отражает неполноценность инвазии трофобласта в стенки спиральных артерий. В нашем исследовании она была зарегистрирована у женщин с ПН независимо от наличия ЗРП.

Таким образом, у беременных, имеющих факторы риска развития ПЭ, целесообразно оценивать долгосрочную вариабельность АД на протяжении беременности, а также резистентность маточного кровотока в конце I триместра. Беременные с высоким ИРМА и низкой ВАД в I триместре, согласно полученным результатам, входят в группу риска развития П.Н. Далее при наличии лабильного АД на протяжении II триместра можно предполагать развитие ЗРП. Метод прогнозирования данной патологии на основании ВАД и резистентности маточного кровотока продемонстрировал высокую чувствительность (90%) и специфичность (100%). Компьютерная программа ЭКАПП может быть рекомендована в качестве инструмента для автоматизированного расчета риска развития ЗРП, не связанного с ПЭ.

У беременных группы риска развития преэклампсии повышение долгосрочной вариабельности систолического артериального давления во II триместре (>5,5 мм рт.ст.) с 75% чувствительностью и 100% специфичностью позволяет прогнозировать задержку роста плода, не связанную с преэклампсией.

В комбинации с показателем резистентности маточного кровотока в сроке 11—13 нед 6 дней (ИРМА≥0,75) чувствительность метода увеличивается на 15% и составляет 90%, специфичность — 100%.

У женщин, имеющих факторы риска развития преэклампсии, с исходной нормотензией при сочетании указанных маркеров риск развития задержки роста плода возрастает в 24 раза.

Определение долгосрочной вариабельности артериального давления в сочетании с допплерографией маточных артерий показало высокую прогностическую ценность в отношении развития плацентарной недостаточности с задержкой роста плода и требует продолжения исследований в этой области.

Сведения об авторах

Габидуллина Р.И. — д.м.н.; e-mail: ru.gabidullina@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-7567-6043;

Ганеева А.В. — ассистент кафедры акушерства и гинекологии; e-mail: a.v.ganeeva@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-1971-9141;

Маянская С.Д. — д.м.н.; e-mail: smayanskaya@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6701-5395;

Ситарская М.В. — к.м.н.; e-mail: mz.rkb@tatar.ru; https://orcid.org/0000-0002-3797-2669;

Сирматова Л.И. — руководитель Центра эндохирургии в гинекологии; e-mail: gkb7@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-5562-5417

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Габидуллина Р.И., Ганеева А.В., Маянская С.Д., Ситарская М.В., Сирматова Л.И. Вариабельность артериального давления у беременных с плацентарной недостаточностью. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):-42. https://doi.org/10.17116/ rosakush201919061