Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Манухин И.Б.

Москва

Крапошина Т.П.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия

Керимова С.П.

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Эндотоксинемия и антиэндотоксиновый иммунитет у пациенток с неразвивающейся беременностью в I триместре

Авторы:

Манухин И.Б., Крапошина Т.П., Керимова С.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(3): 17‑21

Просмотров: 402

Загрузок: 7

Как цитировать:

Манухин И.Б., Крапошина Т.П., Керимова С.П. Эндотоксинемия и антиэндотоксиновый иммунитет у пациенток с неразвивающейся беременностью в I триместре. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(3):17‑21.
Manukhin IB, Kraposhina TP, Kerimova SP. Endotoxemia and antiendotoxin immunity in patients with anembryonic pregnancies in the first trimester. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(3):17‑21. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20191903117

?>

Изучению неразвивающейся беременности в последнее время уделяется все больше внимания. Это обусловлено тем, что данная патология встречается все чаще и ведет к ранним репродуктивным потерям. Этиологические факторы и патофизиологические механизмы неразвивающейся беременности активно изучаются, но несмотря на это, частота ее остается высокой — от 45 до 88,6% среди самопроизвольных выкидышей в ранние сроки гестации [1—3]. Улучшению диагностики неразвивающейся беременности способствуют широкое применение ультразвукового исследования в ранние сроки, а также повышение качества медицинского оборудования, а еще в недалеком прошлом женщина поступала на стационарное лечение уже с клиническими симптомами прервавшейся беременности. Диагноз неразвивающейся беременности в Англии и США составляет 2,8 и 15% соответственно [4].

Результаты гистологического исследования при неразвивающейся беременности доказали наличие хронического эндометрита в 94% наблюдений. Хронический эндометрит — это клинико-морфологический синдром, при котором возникают вторичные морфофункциональные изменения эндометрия, приводящие к циклической трансформации рецептивности слизистой оболочки тела матки. Эти изменения препятствуют нормальной имплантации и плацентации, формируя патологический ответ на развитие беременности и обусловливают ранние репродуктивные потери [5—9].

В некоторых источниках литературы [10—12] имеются сведения об участии липополисахаридов (ЛПС), в частности кишечного происхождения, в механизмах формирования хронических воспалительных реакций. Необходимо помнить, что индуцировать как локальную (местный феномен Шварцмана), так и системную (генерализованный феномен Шварцмана) воспалительную реакцию может липополисахарид Escherichia coli, который по своей сути является потенциирующим фактором SIR-синдрома (Systemic Inflammatory Response Syndrome — синдром системного воспалительного ответа). «Эндотоксиновая теория» квалифицирует «эндотоксиновую агрессию» как предболезнь или универсальный фактор патогенеза заболеваний человека и животных [11—16].

В 1952 г. была расшифрована биохимическая формула эндотоксина, который в своем составе имеет полисахарид, ядро и липид A и между терминами эндотоксин и липополисахарид был поставлен знак равенства.

В 1993 г. был постулирован новый биологический феномен — «системная эндотоксинемия» как физиологическое явление, что означает не только понимание самого факта постоянного присутствия липополисахарида в общей гемоциркуляции у практически здоровых людей, но и его участия в физиологических процессах регуляции активности различных систем организма — иммунной, свертывающей, ЦНС, эндокринной и др. [12, 15, 17].

Термин «антиэндотоксиновый иммунитет» введен в научный обиход более 20 лет назад. Он характеризует очень важную составляющую часть иммунной системы. Для оценки состояния антиэндотоксинового иммунитета используется методологический подход, основанный на выявлении лишь тех антител, которые, с одной стороны, способны реагировать с антигенами липополисахаридов любого происхождения, с другой — взаимодействовать именно с той структурной компонентой эндотоксина, которая ответственна за общие биологические свойства липополисахарида, купируя или снижая их активность [10, 12].

Целью настоящего исследования явилось изучение состояния эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета у пациенток с неразвивающейся беременностью в сроке гестации до 12 нед.

Материал и методы

В исследовании участвовали 128 беременных, имевших срок беременности от 5 до 12 нед в возрасте 25,3± 3,1 года.

Проспективная часть исследования включала обследование 98 пациенток, поступивших в гинекологическое отделение стационара с диагнозом неразвивающаяся беременность в сроках гестации от 5 до 12 нед (основная группа). Контрольную группу составили 30 пациенток с физиологически протекающей беременностью в сроке гестации до 12 нед. При обследовании пациенток изучались анамнестические, лабораторные (клинические, биохимические, бактериоскопические) данные, а также проводились специальные исследования: бактериологическое и бактериоскопическое изучение содержимого влагалища, отделяемого из цервикального канала и полости матки, молекулярно-биологический анализ ДНК генитальных инфекций методом полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика), изучение эндотоксинемии и состояния антиэндотоксинового иммунитета методами микро-ЛАЛ-тест и СОИС-ИФА соответственно.

Для определения концентрации эндотоксина в крови использовался микро-ЛАЛ-тест (Limulus Amebocyte Lysate-тест) — метод, основанный на способности гемолимфы рачка Limulus polyphemus коагулироваться при контакте с ЛПС любого происхождения [12, 15]. Единицей измерения является EU/ml, что соответствует 0,2 нг стандарта EC-2/мл.

Для оценки состояния антиэндотоксинового иммунитета использовался метод СОИС-ИФА (скрининг-оценка иммунного статуса человека с помощью иммуноферментного анализа). Скрининговая диагностическая технология основана на определении антиэндотоксиновых антител к наиболее общим антигенным детерминантам ЛПС, а именно: к Re-гликолипиду, содержащему в своей структуре липид-А и три молекулы кетодезоксиоктаната, входящему в состав ЛПС всех грамотрицательных бактерий, и ЛПС E. coli 014, который содержит антиген Кузина (общий антиген энтеробактерий). Результат измеряется в условных единицах оптической плотности [17].

При неразвивающейся беременности все специальные исследования проводились до проведения медикаментозного аборта и опорожнения содержимого полости матки.

Результаты и обсуждение

Проведенный нами анализ показателей гинекологического стационара ГКБ № 68 им. В.П. Демихова Москвы свидетельствует об увеличении числа пациенток с неразвивающейся беременностью в сравнении с общим числом гинекологических больных. На 2014—2018 гг. их число возросло с 4,2 до 4,7%.

При изучении менструального цикла у женщин основной и контрольной групп аномалий не выявлено.

Среди гинекологических заболеваний было выявлено преобладание у пациенток основной группы эндометриоза, полипов слизистой оболочки цервикального канала, полипов эндометрия, составивших соответственно 30,6, 23,5 и 21,4%, что выше по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (23,3, 3,3 и 0,0% соответственно).

По результатам морфологического исследования в группе пациенток с неразвивающейся беременностью выявлено, что у 88,8% наблюдаемых отмечались гистологические признаки, характерные для длительно текущего хронического эндометрита в стадии обострения: очаговый фиброз стромы и склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, лейкоцитарная инфильтрация. У 11,2% пациенток выявлены признаки острого эндометрита: очаговые скопления лимфоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов, очаговый лимфоцитоз вокруг децидуальных клеток с такими признаками дистрофических изменений, как пикноз, лизис, ацидофилия, диффузная или перинуклеарная вакуолизация цитоплазмы.

Состояние микробиоценоза влагалища в зависимости от характера воспаления в полости матки как у больных с неразвивающейся беременностью с гистологическими признаками хронического эндометрита, так и у пациенток с признаками острого эндометрита показало преобладание неспецифического вагинита, составившего 67,8 и 45,5% соответственно. Неспецифический вульвовагинит у беременных контрольной группы составил 6,7%. Бактериальный вагиноз у пациенток с признаками хронического эндометрита в стадии обострения составил 5,7%, у больных с признаками острого эндометрита выявлен у 27,3%, у беременных контрольной группы наблюдался в 3,3% случаях. Вульвовагинальный кандидоз составил 21,8 и 9,1% в группе у пациенток с неразвивающейся беременностью с признаками хронического эндометрита в стадии обострения и у больных с признаками острого эндометрита соответственно. В группе женщин с нормально протекающей беременностью вульвовагинальный кандидоз не диагностирован. Нормобиоценоз наблюдался у 90% женщин с нормально протекающей беременностью. В группе больных с неразвивающейся беременностью с гистологическими признаками хронического эндометрита в стадии обострения и острого эндометрита нормобиоценоз был выявлен в 4,6 и 18,1% наблюдений соответственно.

При исследовании видового состава микроорганизмов в полости матки установлено, что у пациенток с неразвивающейся беременностью на фоне хронического эндометрита в стадии обострения преобладал рост патогенной микрофлоры в виде облигатных анаэробов (Prevotella melaninogenoca — 34,8%), в отличие от пациенток с неразвивающейся беременностью на фоне острого эндометрита, у которых в большинстве наблюдений по результатам культурального исследования доминировали ассоциации условно-патогенной микрофлоры (Streptococcus gr.B + Enterococcus faecalis 25%).

У 1,1% больных с неразвивающейся беременностью на фоне хронического эндометрита в стадии обострения выявлен рост N. gonorrhoeae, чего не отмечалось ни у одной из пациенток с острым эндометритом.

Анализ видового состава возбудителей при помощи ПЦР-диагностики показал, что у пациенток с гистологическими признаками острого эндометрита в полости матки обнаружена персистирующая вирусная инфекция, что качественно отличается от видового состава возбудителей в полости матки у больных с хроническим эндометритом.

В результате комплексного микробиологического исследования выявлено, что у пациенток с гистологическими признаками хронического эндометрита в стадии обострения, т. е. у 88,8% пациенток основной группы, в полости матки обнаружена персистирующая урогенитальная инфекция, которая представлена смешанной бактериальной флорой (Chlamydia trachomatis — у 43,7% пациенток, Ureaplasma urealyticum — у 26,4%, Mycoplasma genitalium — у 21,8%, N. gonorrhoeae — у 1,1%, вирус простого герпеса — у 3,4%, вирус папиломы человека — у 3,4%).

У больных основной группы с гистологическими признаками острого эндометрита, т. е. в 11 (11,2%) наблюдениях, в полости матки определена вирусно-бактериальная инфекция с превалированием вируса простого герпеса (36,4%) над цитомегаловирусом (18,2%), аденовирусом (9,1%) и вирусом Эпштейна—Барр (9,1%).

Одним из основных механизмов в развитии хронических воспалительных заболеваний гениталий является эндогенная интоксикация, обусловленная эндо- и экзотоксинами патогенных микроорганизмов. Активация механизмов, способствующих персистенции микроорганизмов, связана с различными нарушениями в иммунной системе. При выраженной иммунодепрессии возможно развитие воспалительной реакции и в результате — активация эндогенной условно-патогенной микрофлоры.

Определение уровня эндотоксина в сыворотке крови показало, что уровень эндотоксина у беременных контрольной группы, значение которого составило 0,665±0,1 EU/ml, не превышает верхнюю границу физиологической нормы (до 1,0 EU/ ml) [18].

У больных с неразвивающейся беременностью при исследовании эндотоксиновой составляющей выявлено, что у 57,1% пациенток концентрация липополисахарида в крови больше 1 Eu/ml — 1,3875±0,08 EU/ml значительно повышено по сравнению с таковым в контрольной группе (p<0,02).

По результатам оценки состояния гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета выявлено, что у 62,5% больных наблюдались незначительная активация иммунной системы, адекватный иммунный ответ, что свидетельствует о высокой вероятности наличия скрытопротекающих заболеваний бактериальной природы, острых или обострения хронических заболеваний органов малого таза. У 37,5% больных выявлены начальные признаки снижения иммунного ответа, что свидетельствует о высокой вероятности наличия хронических вирусных заболеваний, о воспалительных заболеваниях бактериальной природы. Средний уровень Анти-Г-ЛПС составил 166,1 ед. опт. пл. (в контрольной группе — 180—220 ед. опт. пл.), Анти-О-ЛПС — 435 ед. опт. пл. (в контрольной группе — 380—420 ед. опт. пл.). Из анализа полученных результатов следует сделать вывод, что в среднем у пациенток основной группы имеется высокая вероятность наличия острых или обострения хронических заболеваний, что подтверждено микробиологическими исследованиями и ПЦР-тестом.

Таким образом, у всех пациенток имелся высокий процент воспалительного процесса, что диктует необходимость соответствующего этиотропного лечения эндотоксинемии и коррекции антиэндотоксинового иммунитета.

Таким образом, установлено, что основную роль в патогенезе неразвивающейся беременности играет хронический воспалительный процесс в эндометрии, что подтверждается увеличением содержания эндотоксина в крови и активацией механизма врожденного иммунитета у пациенток с данным заболеванием.

Выводы

1. Результаты проведенного исследования указывают на достоверное отличие показателей эндотоксина и уровня антиэндотоксинового иммунитета у пациенток с нормальным течением беременности и у больных с неразвивающейся беременностью ранних сроков гестации.

2. О высокой значимости хронических воспалительных заболеваний эндометрия в патогенезе неразвивающейся беременности свидетельствуют патоморфологические исследования.

3. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения этиотропного лечения больных с неразвивающейся беременностью на фоне хронического эндометрита после опорожнения полости матки, включающего антибактериальную терапию и коррекцию антиэндотоксинового иммунитета, что снизит риск подобных осложнений при последующих беременностях.

Сведения об авторах

Манухин И.Б. — д.м.н., проф.; е-mail: katemanu2008@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9333-8024

Крапошина Т.П. — к.м.н.; е-mail: martinas2008@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8839-1138

Керимова С.П. — е-mail: ksp-91@list.ru; https://orcid.org/0000-0003-3546-6866

*e-mail: ksp-91@list.ru; https://orcid.org/0000-0003-3546-6866

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail