Основными факторами риска развития дисфункции мышц тазового дна являются беременность, роды через естественные родовые пути, родовой травматизм, системная дисплазия соединительной ткани [1—4]. Прогрессированию способствуют метаболические нарушения в тканях тазового дна вследствие соматической патологии. Число случаев заболевания у женщин репродуктивного возраста колеблется от 26 до 63,1% [5]. В настоящее время предложено большое число клинических и инструментальных методов оценки состояния тазового дна. В современной клинической практике особенную актуальность приобретает неинвазивная диагностика состояния микроциркуляторного русла. Трудности изучения микроциркуляции связаны с малыми размерами микрососудов и сильной разветвленностью внутриорганных сосудистых сетей. Одной из методик является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) [6—10]. ЛДФ успешно применяют в оценке состояния микроциркуляции у больных в эндокринологии, онкологии, урологии, офтальмологии, гастроэнтерологии, дерматологии, стоматологии, педиатрии, акушерстве и гинекологии, а также у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем [11—24].

Цель исследования — оценка состояния микроциркуляторного русла тазового дна у женщин репродуктивного возраста с использованием методики лазерной допплеровской флоуметрии.

1. Оценить нормальные показатели кровотока передней и задней стенок влагалища у женщин репродуктивного возраста, не имевших беременностей в анамнезе.

2. Оценить показатели кровотока тазового дна у женщин после вагинальных родов, планового кесарева сечения.

Критерии включения в исследование — репродуктивный возраст, 1—2-я степень чистоты влагалища.

Критерии исключения — кесарево сечение, проведенное по экстренным показаниям; 3—4-я степень чистоты влагалища; инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза; маркеры дисплазии соединительной ткани — положительный тест «большого пальца», положительный тест «запястья», наличие гипермобильности суставов как признака синдрома дисплазии соединительной ткани. Все женщины дали письменное информированное согласие на добровольное участие в исследовании.

Пациентки были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 33 женщины после самопроизвольных вагинальных родов, средний возраст пациенток составил 28±5,39 года, масса плода при рождении составила 3150±432,88 г; 1-я группа разделена на две подгруппы: пациентки с эпизиотомией в родах (всего 18) и без нее (всего 15). Во 2-ю группу вошла 31 женщина, родоразрешенная путем кесарева сечения, средний возраст пациенток составил 29±4,49 года, масса плода при рождении составила 3550±324,39 г. В 3-ю группу вошли 32 условно здоровые женщины, не имевшие беременностей в анамнезе (контрольная группа). Средний возраст пациенток составил 28±4,43 года.

Измерения проводились через 6 мес после родов на фоне лактационной аменореи. У пациенток 3-й группы измерения проводились в лютеиновую фазу цикла. ЛДФ выполняли однократно в течение 30 с с 2 точек передней и задней стенок влагалища. Всем женщинам были проведены осмотр на гинекологическом кресле, а также взятие гинекологических мазков для исследования микрофлоры. При внешнем осмотре оценивались маркеры дисплазии соединительной ткани — тест «большого пальца», тест «запястья», выявлялось наличие/отсутствие гипермобильности суставов как критерия исключения.

Для оценки состояния микроциркуляторного русла использовался лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-01. Метод основывается на определении объема перфузии крови в передней и задней стенках влагалища в течение 30 с путем измерения допплеровского сдвига частот, возникающего при зондировании ткани лазерным лучом, с последующей регистрацией излучения, отраженного от компонентов ткани. Получаемый сигнал характеризует кровоток в объеме ткани до 1,5 мм³. Регистрацию данных выполняли с помощью зонда с двух точек: 1-я точка расположена посередине условной линии, соединяющей наружное отверстие уретры и цервикальный канал, 2-я точка расположена посередине условной линии, соединяющей анальное отверстие и цервикальный канал. Фиксация зонда осуществлялась с помощью лабораторного штатива Бунзена. Полученные параметры обрабатывали с использованием программного обеспечения LAKK2_20, при этом оценивались следующие показатели:

М — среднее арифметическое значение объема перфузии крови, измеряемое в перфузионных единицах. Изменение М (увеличение или уменьшение) характеризует соответственно повышение или снижение перфузии. Параметр измеряется в перфузионных единицах (пф.ед.);

σ — среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения М. Характеризует временну´ю изменчивость перфузии, отражая изменчивость кровотока во всех частотных диапазонах. Параметр измеряется в перфузионных единицах (пф.ед.);

Kv — коэффициент вариации, представляющий собой соотношение между величиной перфузии ткани и ее изменчивостью. Кv=σ/М·100%. Чем выше показатель Кv, тем выше вазомоторная активность микрососудов [8, 10].

Всего проведено 172 исследования лазерной допплеровской флоуметрии.

Статистическую обработку полученных данных проводили в операционной среде Windows 7 с использованием статистических программ Statistica 6.0 и IBM SPSS Statistics 20. Для описания числовых значений выборочных данных при нормальном распределении использовали выборочное среднее и выборочное стандартное отклонение. Характер распределения количественных значений в группах рассчитывали с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Для показателей с нормальным распределением использовались методы параметрической статистики (средняя арифметическая и ее стандартная ошибка — критерий Стьюдента, коэффициент линейной корелляции Пирсона). Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычислялась медиана. Достоверность различий количественных показателей оценивалась по критерию Манна—Уитни, а относительных показателей — по χ²-критерию Пирсона.

Результаты ЛДФ у пациенток после вагинальных родов и кесарева сечения представлены в таблице.

В подгруппе пациенток после вагинальных родов с эпизиотомией (всего 18) рассчитаны следующие показатели: М передней стенки (Мпст) — 12,55±0,5 пф.ед., М задней стенки (Мзст) — 13,15±0,62 пф. ед, среднеквадратическое отклонение σ передней стенки (σпст) — 1,63±0,23 пф.ед. среднеквадратическое отклонение σ задней стенки (σзст) — 1,7±0,3 пф.ед., коэффициент вариации Kv передней стенки (Kvпст) — 12,66±1,9%, Kv задней стенки (Kvзст) — 13,14±2,45%.

В подгруппе пациенток после вагинальных родов без эпизиотомии (всего 15) рассчитаны следующие показатели: М передней стенки (Мпст) — 13,8±1,01 пф.ед., М задней стенки (Мзст) — 14,5±1,22 пф.ед., среднеквадратическое отклонение σ передней стенки (σпст) — 1,92±0,23 пф.ед., среднеквадратическое отклонение σ задней стенки (σзст) — 2,21±0,18 пф.ед., коэффициент вариации Kv передней стенки (Kvпст) — 13,81±1,34%, Kv задней стенки (Kvзст) — 14,3±1,24%.

В подгруппе женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения, рассчитаны следующие показатели: М передней стенки (Мпст) — 16,9±0,62 пф.ед., М задней стенки (Мзст) — 17,8±0,5 пф.ед., среднеквадратическое отклонение σ передней стенки (σпст) — 2,43±0,27 пф.ед., среднеквадратическое отклонение σ задней стенки (σзст) — 2,67±0,16 пф.ед., коэффициент вариации Kv передней стенки (Kvпст) — 14,32±1,8%, Kv задней стенки (Kvзст) — 15,36±0,77%.

Так как в литературе отсутствуют данные о нормальных показателях ЛДФ со стенок влагалища у женщин репродуктивного возраста, средние показатели ЛДФ в 3-й группе мы приняли за условную норму. Рассчитаны следующие показатели: М передней стенки (Мпст) — 19,5±0,57 пф.ед., М задней стенки (Мзст) — 20,5±1,11 пф.ед., среднеквадратическое отклонение σ передней стенки (σпст) — 3,22±0,32 пф.ед., среднеквадратическое отклонение σ задней стенки (σзст) — 3,84±0,32 пф.ед., коэффициент вариации Kv передней стенки (Kvпст) — 16,56±1,73%, Kv задней стенки (Kvзст) — 18,01±1,66%.

Все три группы были сопоставимы между собой по возрасту пациенток. 1-я и 2-я группы сопоставимы между собой по массе тела плода при рождении.

Показатели ЛДФ задней стенки влагалища во всех группах имели тенденцию к увеличению по сравнению с таковыми передней стенки.

В группе женщин после родов через естественные родовые пути показатель ЛДФ был достоверно ниже, чем в 3-й (контрольной) группе. В подгруппе женщин с проведенной эпизиотомией показатели имели тенденцию к снижению по сравнению с таковыми в подгруппе без эпизиотомии, что позволяет предполагать тенденцию к снижению показателей микроциркуляции у данной группы женщин в связи с травмой промежности в родах.

В группе женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения (2-я группа), также выявлено достоверное снижение кровотока по сравнению с показателями контрольной группы, однако эти показатели были несколько выше, чем значения ЛДФ у женщин после самопроизвольных родов. Очевидно, что во 2-й группе имеют значение иные механизмы нарушения микроциркуляции, не связанные с процессом родов. По мнению авторов, это может быть связано с травматизацией сосудов во время оперативного вмешательства, и, как следствие, с ишемией мышечных, фасциальных и нервных структур малого таза.

1. Метод лазерной допплеровской флоуметрии является неинвазивным, его можно использовать для диагностики нарушений микроциркуляции тазового дна.

2. У женщин после самопроизвольных вагинальных родов и кесарева сечения зарегистрировано значимое снижение кровотока, по данным ЛДФ, по сравнению с показателями контрольной группы, что обусловливает необходимость проведения более детального мониторинга этих групп пациенток, а также использования программ послеродовой реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kosya1987@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-3341-8051