Пролапс гениталий (периферическое смещение матки и/или стенок влагалища в результате растяжения фасциальных структур малого таза) остается одним из самых распространенных и проблемных заболеваний в гинекологии. В большинстве случаев пролапс гениталий является сочетанным, т. е. вместе с половыми органами в пролапс вовлекаются смежные органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, петли кишечника) [1—3].

Частота данной патологии из года в год остается высокой. По данным разных авторов [4—6], частота пролапса гениталий варьирует от 28 до 56,3%. Данное заболевание нередко встречается в молодом возрасте, имеет тенденцию к прогрессированию.

Причины развития пролапса многочисленны, среди них необходимо выделить дисплазию соединительной ткани, родовой травматизм, тяжелый физический труд, эстрогендефицитные состояния и некоторые хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления [2, 7].

Тяжелые формы пролапса гениталий создают большую проблему гинекологам не только из-за широкой распространенности, но и ввиду частых рецидивов, требующих повторных, иногда неоднократных, оперативных вмешательств. Если при лечении больных с тяжелыми формами пролапса гениталий в пожилом и старческом возрасте перед врачами стоит в основном проблема устранения симптомов заболевания [4, 8], то у пациенток молодого возраста добавляется условие сохранения и улучшения репродуктивной и сексуальной функций [9, 10].

Появления тяжелых форм пролапса гениталий в молодом возрасте указывает на то, что ведущим патогенетическим фактором является дисплазия соединительной ткани. В связи с этим в большинстве случаев во время хирургического лечения возникает необходимость замены существующих несостоятельных соединительнотканных структур более прочным синтетическим материалом, т. е. применение аллопласта.

Среди многочисленных форм пролапса гениталий у молодых женщин наиболее проблематичным является выпадение матки, т. е. тяжелая форма апикального пролапса. Если у пациенток в пожилом и старческом возрасте для лечения данной нозологической формы проводится влагалищная гистерэктомия или срединная кольпорафия, то у пациенток молодого возраста для достижения максимального эффекта без значительного укорочения влагалищной трубки и применения влагалищных синтетических протезов (что нежелательно у молодых пациенток) в арсенале гинекологов имеется небольшое количество операций, среди которых следует отметить сакроспинальную фиксацию и трансабдоминальное экстраперитонеальное укрепление апикальной части влагалищной трубки апоневротическими лоскутами. Исключением является неполное выпадение матки за счет элонгации шейки матки (для лечения данной формы пролапса методом выбора является манчестерская операция) [5]. Сакроспинальная фиксация характеризуется достаточно высокой эффективностью [10, 11—13], хорошо переносится, привлекательна с точки зрения финансовых затрат, однако практически неэффективна для устранения цистоцеле, в то время как данная форма осложненного пролапса встречается у большого числа пациенток (в 3—4 раза чаще, чем ректоцеле) [14].

Существенным недостатком трансабдоминального экстраперитонеального укрепления апикальной части влагалищной трубки апоневротическими лоскутами является применение для фиксации матки или купола влагалища исходно несостоятельных тканевых структур, так как в основе пролапса гениталий лежит дисплазия соединительной ткани [1, 15]. В связи с появлением современных прочных гипоаллергенных сетчатых материалов появилась возможность доработать и несколько видоизменить эту операцию, в свое время хорошо себя зарекомендовавшую [16].

Для обеспечения хорошего доступа к апикальной части влагалищной трубки при абдоминальной операции требуется проведение гистерэктомии, однако в молодом возрасте это не всегда целесообразно [17—19]. Критериев, определяющих показания к удалению матки, несколько. Среди них одним из основных является отношение пациентки к гистерэктомии. Возраст в этом вопросе, безусловно, играет большую роль, но не решающую. Среди наших пациенток были женщины от 30 до 35 лет, у которых в анамнезе было 2 родов и более, пациентки не планировали беременность и к гистерэктомии относились с пониманием, однако были пациентки в возрасте 40—45 лет, нерожавшие или с одним ребенком, либо с повторными браками, для которых удаление матки было категорически неприемлемым. Наличие сопутствующей патологии тела и шейки матки также играет важную роль в определении объема операции при выпадении матки.

Цель исследования — улучшить эффективность лечения пациенток с выпадением матки в молодом возрасте.

Задачи исследования:

— разработать медицинскую технологию — трансабдоминальное экстраперитонеальное укрепление купола влагалища или матки синтетическими лоскутами;

— определить показания к трансабдоминальному экстраперитонеальному укреплению купола влагалища или матки синтетическими лоскутами;

—оценить эффективность данной операции у молодых пациенток с выпадением матки;

— исследовать переносимость пациентками синтетического материала (полипропилен) после вагино- или утеропексии абдоминальным доступом.

Для решения поставленных задач нами была обследована и прооперирована 51 пациентка с выпадением матки — IV стадия пролапса по POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) — в возрасте от 25 до 44 лет. В зависимости от характера сопутствующей патологии матки и отношения пациенток к гистерэктомии больные были разделены на две группы: 1-я группа — 8 пациенток, перенесших органосберегающую операцию, — трансабдоминальное экстраперитонеальное укрепление матки синтетическими лоскутами (базовая операция, первый этап); 2-я группа — 43 пациентки, перенесшие абдоминальную гистерэктомию с укреплением купола влагалища синтетическими лоскутами (базовая операция, первый этап).

В связи с появлением в современной хирургической практике гипоаллергенных, прочных проленовых протезов для устранения пролапса гениталий у молодых пациенток нами была модифицирована операция «укрепление купола влагалища или матки апоневротическим лоскутом лапаротомным доступом» [20]. Замена апоневротического лоскута синтетическим материалом представляется целесообразной ввиду того, что ведущую роль в патогенезе пролапса гениталий играет дисплазия соединительной ткани.

Техника операции трансабдоминального экстраперитонеального укрепления купола влагалища или матки синтетическими лоскутами. После экстирпации матки и обшивания купола влагалища крестцово-маточные связки и передняя стенка влагалища ближе к пучкам маточных сосудов прошиваются нерассасывающимися гипоаллергенными нитями (этибонд 0), без прокалывания слизистой оболочки влагалища. Выкраиваются 2 лоскута из пролена длиной до 12 см, шириной до 1,5 см, проксимальные концы прошиваются вышеописанными лигатурами, дистальные концы проводятся на переднюю брюшную стенку экстраперитонеально через параметрий и наружный край наружных косых мышц и фиксируются к апоневрозу аналогичными нерассасывающимися лигатурами. После фиксации лоскутов купол влагалища суживается отдельными викриловыми швами. При укреплении матки техника операции аналогичная, отличается только фиксацией проксимальных концов проленовых лоскутов — они фиксируются только к крестцово-маточной связке соответствующей стороны.

У пациенток обеих групп, помимо выпадения матки, отмечалось опущение стенок влагалища разной степени. При этом в 1-й группе в 3 наблюдениях превалировало опущение задней стенки влагалища, в 5 — передней. Во 2-й группе у 26 (60,5%) пациенток наблюдалось опущение стенок влагалища с преобладанием опущения передней стенки, у 17 (39,5%) больных — задней. В связи с этим у большинства пациенток после проведения базовой операции (фиксация апикальной части влагалищной трубки) понадобилось проведение второго этапа операции влагалищным доступом.

Вторым этапом операции, проводившимся через 4—6 мес после базовой операции, являлась пластика стенок влагалища и промежности. За период между операциями оценивался эффект первого этапа, индивидуально для каждой пациентки определялся объем влагалищного вмешательства, в том числе необходимость применения слинговой технологии для лечения мочевой инконтиненции. Стрессовое недержание мочи до оперативного лечения имелось у 7 (13,7%) пациенток. Надо отметить, что после базовой операции выявлено уменьшение числа пациенток с жалобами на недержание мочи при напряжении до 3 (5,9%). Это можно объяснить улучшением трофики и иннервации мочевого пузыря и сфинктера уретры в результате восстановления нормального анатомического взаимоотношения органов малого таза. Таким образом, пациентки в обследуемых группах отличались только объемом базовой операции.

У всех пациенток через 2 мес после базовой операции оценивалось качество фиксации шейки матки (в 1-й группе) или купола влагалища (во 2-й группе). Во всех случаях у пациенток обеих групп стояние апикальной части влагалищной трубки полностью соответствовало физиологическим нормам.

Через 4—6 мес после проведения первого этапа операции оценивали степень пролапса по системе POP-Q. Пролапс разной степени выраженности диагностирован у всех пациенток 1-й и 2-й групп, при этом ведущими точками пролапса являлись передняя и/или задняя стенки влагалища на фоне хорошей фиксации апикальной части.

В 1-й группе у 3 пациенток зафиксировано опущение задней стенки влагалища, у 5 — сочетание опущения передней и задней стенок влагалища. В связи с этим у 3 проведена только кольпоперинеолеваторопластика. У остальных пациенток 1-й группы кольпоперинеолеваторопластика дополнялась передней кольпорафией. Все операции второго этапа были выполнены без применения синтетического материала.

Во 2-й группе практически во всех случаях удалось ликвидировать или уменьшить степень выраженности опущения передней стенки влагалища до субклинических форм и в 37 (86%) случаях была диагностирована II стадия пролапса за счет опущения задней стенки влагалища (на фоне выраженного диастаза между мышцами, поднимающими задний проход). Из вышеперечисленных 36 пациенток на втором этапе был выполнен объем операции кольпоперинеолеваторопластики. Одна пациентка из 2-й группы с пролапсом гениталий II стадии отказалась от второго этапа оперативного вмешательства по семейным обстоятельствам, игнорировала рекомендуемый охранительный режим, и через 8 мес после базовой операции у нее было зафиксировано полное выпадение купола влагалища с отрывом синтетических лоскутов (данной пациентке выполнена лапароскопическая сакровагинопексия).

Все пациентки 1-й и 2-й групп были осмотрены через 2 мес после выполнения всего комплекса хирургического вмешательства. Пролапс гениталий I степени выявлен только у 4 пациенток 2-й группы за счет опущения верхней трети задней стенки влагалища (потенциальные кандидаты на проведение в дальнейшем экстраперитонеальной кольпопексии с применением проленового протеза).

За все время наблюдения ни у одной пациентки в обеих группах не было зафиксировано осложнений, связанных с применением аллопласта (аллергические реакции, эрозия купола влагалища или отторжение синтетического материала).

1. При анализе полученных результатов можно отметить, что фиксация апикальной части влагалищной трубки при помощи проленовых лоскутов является высокоэффективной, однако после гистерэктомии практически во всех случаях удается устранить цистоцеле, чего нельзя сказать об операции, проводившейся с сохранением матки. Однако данный недостаток операции легко устраняется при проведении влагалищного этапа.

2. Двухэтапный подход в хирургическом лечении молодых женщин, страдающих одним из вариантов тяжелых форм пролапса гениталий, является высокоэффективным и может использоваться как метод выбора при выпадении матки у молодых пациенток.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.