Современная неблагоприятная демографическая ситуация и состояние репродуктивного здоровья населения Российской Федерации создают одну из наиболее приоритетных медико-социальных проблем, требующих пристального внимания на государственном уровне, а в условиях реформирования здравоохранения проблема становится стратегически важной. В сложившихся социально-экономических условиях наблюдается тенденция к «омоложению» контингента больных, росту числа острых гинекологических заболеваний, обусловливающих необходимость хирургического вмешательства и оказывающих в дальнейшем негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин [1]. Почти 26% от общего числа пациенток гинекологического стационара нуждаются в экстренной оперативной помощи.
Важным маркером демографической ситуации в стране и интегрирующим показателем репродуктивного здоровья является уровень материнской смертности. За последние 25 лет материнская смертность в мире снизилась на 44% [2]. В России материнская смертность в 2015 г. достигла исторического минимума — 10,7 на 100 000 живорожденных (т.е. почти приблизилась к европейскому показателю — 10,5 на 100 000 живорожденных) [3].
Частота женского бесплодия не имеет тенденции к стабилизации и снижению, а имеет неуклонный рост и, по данным ряда авторов [4, 5], достигает 25—30% в популяции. Согласно данным национального регистра вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в 2012 г., в России было проведено 438,7 цикла ВРТ в расчете на 1 млн взрослого населения. Для сравнения: ранее показатель был равен 241, т. е. потребность во вспомогательной репродукции возросла почти в 2 раза.
Исследования, проведенные еще в 2004 г., акцентировали внимание на постоянно возрастающей роли гинекологических заболеваний в нарушении репродуктивного здоровья женщин [6]. Объединенные в понятие «острые гинекологические заболевания», они, как правило, характеризуются наличием симптомокомплекса «острого живота» и требуют неотложного хирургического лечения [1, 7—9]. В связи с этим пациентки фертильного возраста с гинекологическими заболеваниями, особенно требующие экстренного хирургического лечения, нуждаются в специализированной реабилитационной терапии.
Условно выделяют три группы гинекологических заболеваний: связанные с внутрибрюшным кровотечением (прервавшаяся внематочная беременность, апоплексия яичника, перфорация матки, разрыв кисты яичника); связанные с нарушением кровоснабжения в органе и его некрозом (перекрут ножки кисты или опухоли яичника, перекрут придатков матки, перекрут и некроз миоматозного узла); воспалительные процессы во внутренних половых органах с вовлечением тазовой брюшины (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное воспалительное образование, первичный перитонит при гонорее, острое воспаление придатков матки) [10].
В структуре острых гинекологических заболеваний внематочная беременность составляет 42%, апоплексия яичника — 19%, перекрут придатков матки — 8%, острые воспалительные заболевания придатков матки — 25% [1, 7].
Самой распространенной причиной материнской заболеваемости и смертности в I триместре беременности является эктопическая беременность, частота которой в настоящее время составляет 1,2—1,4% от всех беременностей и 0,8—2,4% — от всех родов [11—13], по другим данным — от 7 до 20% [14]. Обращает внимание рост частоты внематочной беременности в структуре причин материнской смертности: с 2,1% в 2014 г. до 3,4% в 2015 г. [2].
Следует отметить высокую частоту таких неблагоприятных факторов риска развития внематочной беременности, как нарушения менструального цикла (46,9—67,4%), перенесенные ранее оперативные вмешательства в брюшной полости (32,7—47,6%), высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза (26,1—40%) практически у 50% госпитализированных по поводу трубной беременности пациенток [15]. Воспалительные заболевания органов малого таза составляют от 60 до 65% в структуре гинекологической заболеваемости пациенток с внематочной беременностью, при этом 20—30% пациенток нуждаются в стационарном лечении [16—19]. Наиболее часто клинико-анамнестическими факторами риска внематочной беременности следует считать расстройства менструации в анамнезе (68,8%), искусственный аборт в анамнезе (83,6%), отказ от контрацепции (34,6%), сочетание двух гинекологических заболеваний и более (41,7%), воспалительные заболевания органов малого таза (32,4%) [20].
Многочисленные клинические исследования свидетельствуют о негативном влиянии внематочной беременности на репродуктивное здоровье и реализацию репродуктивной функции. После перенесенной тубэктомии ановуляторные циклы наблюдаются у 67% больных, и только через год после оперативного лечения у 94% обследованных больных восстанавливается нормальный двухфазный менструальный цикл [21].
Более чем у 50% женщин после эктопической беременности констатируют развитие эндокринных нарушений, у 58—80% наблюдаются спаечный процесс в малом тазу и бесплодие, маточная беременность после перенесенной внематочной беременности наступает лишь у 41,7% женщин [9, 22, 23]. Это подтверждается исследованиями М.Ю. Готт [20], согласно результатам которых частота восстановления фертильности после оперативного лечения не превысила 39,6%, по мнению М.И. Мазитовой, Н.А. Кабардиной [15], она составляет 48,6—60%. Бесплодие может быть диагностировано у 55% пациенток [21].
Второе место после внематочной беременности в качестве этиологического фактора внутрибрюшных кровотечений занимает апоплексия яичника, частота которой составляет 0,3—3% среди ургентных гинекологических пациенток и 17—19% в структуре острых гинекологических заболеваний [1, 24, 25].
Апоплексия яичника в 40% наблюдений обусловливает необходимость незамедлительного оперативного лечения, приводящего к резекции части органа, что в дальнейшем инициирует усугубление нарушенного репродуктивного здоровья со снижением овариального резерва и возникновением спаечного процесса в органах малого таза [6, 26, 27].
Наиболее часто факторами риска апоплексии яичника являются ретенционные образования яичников, раннее менархе (71,4%), перенесенные ранее оперативные вмешательства в брюшной полости (28,42—36%), нарушения менструального цикла (36%), высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза (36—74,7%) [15, 28, 29]. Травма яичника ведет к развитию глубоких расстройств иннервации и кровоснабжения органа, гибель части генеративных элементов. В послеоперационном периоде у этих пациенток достоверно часто наблюдается ановуляторный менструальный цикл (41—50%), мультифолликулярный тип яичников (56%), несоответствие структуры эндометрия периовуляторному периоду (43,3—46,3%), нарушения центральной нейровегетативной регуляции (93,8%), снижение кровотока в яичниковой артерии, что служит причиной нарушения не только менструальной (46,3%), но и репродуктивной (31,4%) функций [14, 26]. Характерным для большинства оперированных по поводу апоплексии яичников пациенток является возникновение дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и вегетативной нервных систем, у 52,4—60% пациенток по типу нормогонадотропной нормопролактинемической гипофункции яичников [28—30].
В отсутствие реабилитационных мероприятий у 41,9—60% пациенток в дальнейшем отмечается бесплодие, обусловленное не только травмой яичника, но и возникновением спаечного процесса в органах малого таза (99,8%), у 16,7% из них отмечается рецидив апоплексии [28, 31]. Наступление маточной беременности после оперативного лечения по поводу апоплексии яичников отмечается только у 48,1—50% пациенток [15]. Но даже в этом случае у пациенток имеется высокий риск развития гестационных осложнений в ранние и поздние сроки беременности, таких как угроза самопроизвольного аборта, неразвивающаяся беременность, преэклампсия [29].
Перекрут придатков матки в структуре ургентных гинекологических состояний составляет от 2,7 до 8% [1, 32]. Однако риск возникновения ишемии и некроза придатков матки существенно (до 11%) повышается у беременных [33]. Высок также риск рецидива перекрута придатков матки: при беременности он составляет 19,5—37,5%, а среди фертильных пациенток — 28,6% [34].
Восстановление нормального менструального цикла и репродуктивной функции является важным фактором послеоперационной реабилитации пациенток с перекрутом ножки опухоли или опухолевидного образования яичника. Однако восстановление двухфазного менструального цикла наблюдается только у 58,3% пациенток, восстановление фертильности — у 20—50% оперированных женщин [35, 36].
Гнойные формы воспалительных заболеваний женских половых органов, по данным многих авторов, диагностируются с частотой от 4,5 до 10%, часто служат причиной органоуносящих операций у женщин репродуктивного возраста [37, 38]. Важным фактором для определения тактики лечения является полиэтиологичность заболевания. У 54,5—95% пациенток высеваются преимущественно полимикробные ассоциации, в которых доминирующая роль (73,3%) принадлежит условно-патогенным микроорганизмам (кишечная палочка, эпидермальный стафилококк, энтерококк) и анаэробам-бактероидам [39, 40—43].
В последние годы во всем мире отмечается более активная тактика ведения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза, причем активизация заключается не в расширении объема оперативного вмешательства, а в более широком применении современных органосохраняющих хирургических методик и современного оборудования. Несмотря на это, восстановление двухфазного менструального цикла в послеоперационном периоде отмечается только у 36,4% пациенток, а частота реализации репродуктивной функции остается низкой (18,2—20%), у 13% пациенток развивается трубная беременность, а около 20% пациенток вынуждены обращаться к применению вспомогательных репродуктивных технологий [35, 44]. Причем даже при наличии неосложненной формы острых воспалительных заболеваний придатков матки беременность после хирургического лечения наступает только у 17—51,4% пациенток [41].
Кроме того, у этих пациенток достоверно чаще гестационый период осложняется угрозой прерывания беременности, самопроизвольными абортами, аномалиями родовой деятельности, преждевременными родами, аномалиями прикрепления плаценты, гипотонией матки, плацентарной недостаточностью, синдромом задержки роста плода, акушерскими кровотечениями и послеродовым эндометритом [45].
Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, вопрос применения эффективных реабилитационных мероприятий у женщин, перенесших экстренно оперативные вмешательства по поводу острых гинекологических заболеваний, остается открытым.
В связи с актуальностью проблемы вокруг различных методик и схем ведения пациенток после оперативных вмешательств развернулись масштабные обсуждения. Объектами дискуссии являются не только объем и продолжительность медикаментозной терапии, но и целесообразность гормонального лечения для реализации репродуктивной функции после операции. Наличие международных клинических протоколов и рекомендаций снимает остроту противоречий, однако все чаще текущие схемы лечения сдают свои позиции под напором характерной для наших дней антибиотикорезистентности бактерий. Перечисленное еще раз подтверждает необходимость углубленного анализа особенностей оказания медицинской помощи пациенткам с острыми гинекологическими заболеваниями на современном этапе.
Концептуальные подходы к оценке репродуктивного здоровья были отражены в монографии В.Е. Радзинского, А.О. Духина [6], однако предложенная ранее «модель» послеоперационной реабилитации пациенток нуждается в усовершенствовании с учетом развития и внедрения современных технологий, и новых подходов (fast track surgery, one day surgery) к ведению больных. Необходимо также учитывать наличие общих патогенетических детерминант нарушения репродуктивного здоровья, так как в основе неудач при восстановлении репродуктивной функции лежат как общие закономерности, так и специфические для каждого заболевания.
Соблюдение этапности маршрутизации пациенток, необходимость совершенствования системы оказания ургентной гинекологической помощи с целью улучшения исходов лечения, минимизации сроков пребывания в стационаре и риска развития осложнений, обеспечения эффективной реабилитации и восстановления фертильности пациенток являются одной из важнейших задач оказания современной гинекологической помощи. Проведение мониторинга и научного анализа медико-социальной структуры женщин, поступающих в гинекологический стационар, позволит выявить факторы риска нарушений репродуктивного здоровья и определить тактику повышения репродуктивного потенциала пациенток с острыми гинекологическими заболеваниями.
Учитывая все перечисленное, следует отметить, что только грамотно выполненная реабилитация женщины после оперативного лечения будет способствовать восстановлению репродуктивного здоровья, так как «репродуктивное завтра» — это не просто слова, а цель ежедневного, кропотливого и высокопрофессионального труда [2].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.